42.4. Беременность и хронический дуоденит

Хронический дуоденит — хроническое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся структурной перестройкой железистого аппарата, развитием метаплазии и атрофии.

КОД ПО МКБ-10

K29.8 Дуоденит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В популяции при эндоскопическом обследовании дуоденит выявляют у 19,4% взрослого населения, а по отношению ко всем желудочно­кишечным заболеваниям он составляет до 30%. Женщины болеют в 3 раза реже мужчин.

ПРОФИЛАКТИКА

Рациональное регулярное питание, борьба с алкоголизмом, своевременное лечение других заболеваний, на фоне которых возникает вторичный дуоденит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают дуодениты острые и хронические, распространённые и ограниченные (главным образом луковицей двенадцатиперстной кишки — бульбит).

Дуоденит хронический бывает:

· поверхностным;

· атрофическим;

· интерстициальным;

· гиперпластическим или эрозивно­язвенным.

ЭТИОЛОГИЯ

Нерегулярное питание с частым употреблением острой, раздражающей, слишком горячей пищи, алкоголизм. Вторичный хронический дуоденит отмечают при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом панкреатите, лямблиозе, пищевой аллергии, уремии.

Причины дуоденита:

· неправильное питание (пристрастие к острой, горячей и грубой пище, избыточное употребление алкоголя, нерегулярное питание, еда всухомятку);

· стрессы;

· бактерия Helicobacter рylori;

· длительный приём лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, некоторые антибиотики);

· курение;

· кишечные инфекции;

· хронические инфекции в полости рта и глотке (кариес, воспаление миндалин);

· заболевания жёлчного пузыря, печени, поджелудочной железы.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенетическую основу хронического дуоденита составляет воспаление, сопровождающееся структурной перестройкой железистого аппарата с развитием атрофических изменений.

Помимо непосредственного воздействия раздражающего агента на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, в патогенезе хронического дуоденита имеет значение протеолитическое действие на неё активного желудочного сока (при трофических нарушениях, дискинезиях).

Среди больных с диспепсическим синдромом хронический дуоденит с морфологическим подтверждением диагноза обнаруживают у 17–25% обследуемых, причём чаще у людей в возрасте до 40 лет.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При неосложнённом течении хронического дуоденита состояние беременных значительно не нарушается и заболевание не оказывает заметного влияния на течение беременности и её исход.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерна боль в эпигастральной области (постоянная, тупого характера или язвенноподобная), ощущение полноты или распирания в верхних отделах живота после еды, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Больные отмечают голодные и ночные боли (приём пищи уменьшает их). Кроме того, беременные в период обострения заболевания жалуются на отрыжку воздухом, изжогу. Для хронического дуоденита характерна цикличность обострения (весна–осень).

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Чаще обострение хронического дуоденита отмечают в I триместре беременности или за 4–5 нед до родов. У женщин, страдающих хроническим дуоденитом, может развиваться ранний токсикоз беременных.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Диагноз основывается на данных анамнеза и характерной болезненности в пилородуоденальной зоне.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При пальпации живота определяется некоторое напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области и умеренная локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная диагностика включает:

· клинический анализ крови;

· общий анализ мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита — эндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отёчная; на участках выраженного отёка определяют резкую гиперемию в виде отдельных пятен. Участки пятнистой гиперемии немного выступают над остальной отёчной слизистой оболочкой. При выраженном дуодените слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки диффузно-отёчная, участков пятнистой гиперемии больше; нередко они сливаются в поля до 2 см в диаметре.

На участках пятнистой гиперемии видны мелкоточечные геморрагии. Слизистая оболочка легкоранима, в просвете кишки обнаруживают прозрачную светло-жёлтую опалесцирующую жидкость, много слизи. При резко выраженном дуодените эндоскопическая картина ещё более яркая, отмечают феномен «манной крупы».

УЗИ показывает локальную болезненность под датчиком при давлении в области луковицы двенадцатиперстной кишки и в антральной области, что позволяет дифференцировать боли, обусловленные дуоденитом, с таковыми при холецистите, желчнокаменной болезни.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 10 недель. Хронический поверхностный дуоденит. Ранний токсикоз беременных.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Добиться ремиссии заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При обострении заболевания показан полупостельный или палатный режим, диета № 1–1б по Певзнеру, дробное питание (3–6 раз в день), употребление минеральных вод («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического дуоденита должно быть комплексным, дифференцированным и строго индивидуальным и основываться на следующих принципах: медикаментозную терапию проводят только во время обострения заболевания, при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, применения диеты, «пищевых» антацидов.

Применяются невсасывающиеся антациды. При подборе беременной конкретного средства следует исключить антациды с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкалоза и задержки жидкости не только у матери, но и у плода), и отдать предпочтение средствам с высокой нейтрализующей способностью, хорошо сбалансированным составом закрепляющих и послабляющих веществ. К таким препаратам относится маалокс — назначают по 1 порошку через 1–2 часа после еды 3–5 раз в день. Кроме того, можно использовать альмагель, фосфалюгель, коалин, алюминия гидроокись.

Применяются обволакивающие и вяжущие препараты (лучше растительного происхождения – отвар из цветков ромашки, травы зверобоя, тысячелистника). Фитотерапия включает растения с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, укроп), антиспастическими (календула, зверобой, ромашка), антиаллергическими (солодка), слабительными (ревень, крушина, жостер).

В качестве антисекреторных средств могут применяться некоторые неселективные М-холинолитики. Атропин угнетает секреторную функцию желудка, снижает тонус гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, но способствует раскрытию шейки матки и преждевременному выкидышу в первом триместре беременности, вызывает тахикардию у плода. Поэтому предпочтительнее использовать платифиллин или метацин, обладающий более мягким действием, а кроме того – расслабляющим влиянием на мышцу матки, что позволяет применять его у женщин с угрожающим выкидышем.

При вторичных дуоденитах необходимо лечение основного заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременным необходимо соблюдать режим питания, диету и проводить своевременное лечение обострений заболевания. При появлении рвоты у беременных лечение дуоденита следует сочетать с лечением раннего токсикоза.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

Лечение беременных с лёгкой формой рвоты можно проводить амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжёлой степени лечение осуществляют в стационаре.

Больные хроническим дуоденитом должны находиться под диспансерным наблюдением, им показано плановое противорецидивное лечение.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Лечение в родах и послеродовом периоде проводится по акушерским показаниям.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализацию осуществляют при обострении данного заболевания и по акушерским показаниям.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Для контроля над лечением чаще всего проводят повторную эзофагогастродуоденоскопию. Необходимо достигнуть ремиссии заболевания.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

В качестве профилактики, показано санаторно­курортное лечение хронического дуоденита вне обострения болезни.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. — М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. — 41–61 с.

Руководство по амбулаторно­поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. — М.:Гэотар-Медиа, 2007. — 1056 с.

Шехтман М.М., Коротько Г.Ф., Бурков С.Г. Физиология и патология органов пищеварения у беременных. — Ташкент: Медицина, 1989.

Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада–Х, 2005. — 817 с.

Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Краткое практическое руководство.— М.: МЕДпресс­информ, 2002.

Smout A.J., Akkermans L.M. Normal and Disterbed Motility of the Gastrointestinal Tract // Wrighton Biomedical Publishing LTD. – Petersfield, 1999. – P. 31–33.

Карпов О.М., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. — СПб.: БХВ–Санкт-Петербург, 1998.

Кирющенков А.П., Тараховский М.А. Влияние лекарственных средств на плод. — М.: Медицина, 1990.

Клиническая фармакология / Под. ред. Х.П. Кьюмерле, К.М. Брендел. — М.: Медицина, 1987. — Т. 2.

Lacroix I., Damase-Michel С., Lapeyre–Mestre М.J.L. Montastruc prescription of drugs during pregnancy in France // Lancet. – 2000. — N 356 (18). — P. 1735–1736.

Гастроэнтерология: Справочник / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. — М.: Русский врач, 1998. —96 с.

Fisher R.S., Parkman H.P. Management of nonulcer dyspepsia // N. Engl. J. Med. – 1998. — N 339 (19). — P. 1376–1381.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition. — The McGraw–Hill Companies, Inc.,1998.

Textbook for therapeutics: drug and disease managment / editors: Eric T. Herfindal, Dick R. Gourley. 6 th ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

Talley N.J. Dyspepsia and functional dyspepsia // Motility. – 1992. — N 20. — P. 4–8.

Debinski H.S., Kamm M.A. New treatments for neuromuscular disorders of the gastrointestinal tract // Gastrointestinal J. Club. – 1994. — N 2. — P. 2–11.