Билет № 17

1. Клиническая анатомия и физиология слухового анализатора. Характеристика звукового поля по громкости и частоте. Адаптация, утомление слуха, ототопика.

С анатомической точки зрения слуховую систему можно разделить на наружное, среднее и внутреннее ухо, слуховой нерв и центральные слуховые пути.

С точки зрения серии процессов в конечном итоге приводящих к восприятию звука слуховую систему удобно разделить на 1. звукопроводящую ( кондуктивную), к которой относятся все структуры участвующие в проведении звука до сенсорных клеток . В наружном слуховом проходе и среднем ухе происходит проведение по воздушным средам. Во внутреннем ухе происходит проведение по жидким средам улитки. 2. звуковоспринимающую ( нейросенсорную), которая начинается от сенсорных клеток внутреннего уха и заканчивается в слуховой зоне коры головного мозга.

Гро́мкость зву́ка — субъективное восприятие силы звука (абсолютная величина слухового ощущения). Громкость главным образом зависит от звукового давления, амплитуды и частоты звуковых колебаний. Человек способен слышать звук в диапазоне частот от 16 Гц до 18 кГц. Уровень громкости звука — относительная величина. Она выражается в фонах и численно равна уровню звукового давления (в децибелах — дБ), создаваемого синусоидальным тоном частотой 1 кГц такой же громкости, как и измеряемый звук (равногромким данному звуку).

Адаптации слуха - его приспособление к восприятию звуков различной силы. Утомление слуха -реакция на более или менее длительное раздражение интенсивным звуком или шумом. Выражается в повышении слуховых порогов, т. е. временном понижении слуха. Ототопика- способность определять по слуху местонахождение источника звука; то же, что Бинауральный эффект. . Ототопика возможна лишь при наличии двух слышащих ушей, и. при бинауральном слухе. Способность локализовать направление, откуда идет звук, обеспечивается следующими условиями. Во-первых, имеет значение разница в силе, с которой звук воспринимается тем и другим ухом. Ухо, которое находится ближе к источнику звука, воспринимает его более громким, второе же ухо находится при этом в звуковой тени. Для локализации низких звуков главную роль играет временной фактор — различие времени поступления звука к одному и другому уху. Максимальная разница наблюдается при нахождении источника звука сбоку, на линии оси, соединяющей оба уха. Человек способен различать минимальный промежуток времени, равный 0,063 мс. Расстояние между ушами в среднем равняется 21 см. Способность определять направление звука пропадает, если длина волны меньше удвоенного этого расстояния.

2. Носовое кровотечение. Этиология, патогенез, клиническое и лабораторное обследование больного, диагноз. Методы остановки носового кровотечения, общее лечение.

Кровотечение (epistaxis) — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. В зависимости от причин, выделяют кровотечение травматические (в основном местного характера) и симптоматическиев 85% случаев (как общего, так и местного характера).

Травматические кровотечения возникают после различных травм, хирургических вмешательств М.б. легкими, вызывающей однократное небольшое кровотечение, и значительными, сопровождающейся повреждением решетчатого лабиринта, угрожающими жизни многократное носовое кровотечение. Кровотечения могут возникнуть при удалении пальцем корок из перед-ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлистая сосудистая сеть (киссельбахово место).

Симптоматическое кровотечение при: -сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, атеросклероз); - заболеваний почек (нефросклероз, почечная гипертония); -болезней системы крови и изменений сосудистой стенки (гемофилия, болезнь Ослера-Рандю, геморрагическая тромбостения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия); - заболеваний органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемацитобластоз и др.); - других факторов: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные – возникающие вместо менструаций, конкометирующие - сопровождающие менструацию и др.

Клиника: алая не пенящаяся кровь из носа, или стекание алой крови по задней стенке глотки. У некоторых отмечаются продромальные явления: головная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу.

Незначительное кровотечение, при котором кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течении короткого времени.

Умеренное кровотечение - от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого. Изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

Тяжелое кровотечение - объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 литра и более. Резко нарушается гемодинамика – падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.

Клиническими ориентирами определения реакции организма на потерю крови являются жалобы, характер кожных покровов, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели анализов крови. Массивная кровопотеря приводит к смерти.

Лечение: тактика врача зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности и успешности проводимых мероприятий, направлена на: 1) остановку уже имеющегося кровотечения 2) предупреждение рецидивов.

При незначительных кровотечениях: введение в нос ваты на 15 минут, смоченной перекисью водорода, больного сажают без запрокидывания головы, пальцем придавливают крыло носа, кладут лед.

При повторных кровотечениях из перед. отд.: инфильтрация кровоточащего участка 1% р-ром новокаина, прижигание 40-50% нитратом серебра (ляпис) или трехуксусной кислотой.

При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова места – применяют отслойку слизистой – делают два надреза поднадхрящнично.

При умеренных выраженных кровотечениях проводят переднюю тампонаду обычно по Микуличу(варианты по Воячеку, Лихачеву) марлевой турундой (1,5х70см) пропитанной левомиколем (или другой индифферентной мазью). Оставляют на 2-3 дня, вытаскивают обработав перекисью. В случаях рецидива – держат неделю. Возможен вариант с тампонами из пальца латексной перчатки, набитой поролоном. + кафедральный тампон-гребешок.

При неэффективности – задняя тампонада. Носоглоточный тампон обрабатывают а/б. Оставляют на 3-4 суток, при рецидиве -7-8 дней.

Струйные кровотечения из сосудов решетчатого лабиринта и ветвей клиновидно-небной артерии при их идентификации могут быть надежно остановлены с помощью эндоскопического метода и биполярного коагулятора.

Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетчатые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух, где обычно находится место кровотечения, и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом) с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру.

При неэффективности – перевязка наружной сонной артерии.

Предупреждение рецидивов: - гипотензивная терапия, - гемостатические средства: витамины К, С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, глюконат кальция, памба, - переливание крови и кровезаменителей, - седативные средства.

3. З а д а ч а . У больного 52 лет жалобы на болезненность при глотании с иррадиацией в левое ухо. Болен около 3 месяцев, неприятные ощущения постепенно нарастали. Голос звучный. На гортанной поверхности надгортанника и передней трети вестибулярных складок определяется изъязвленный инфильтрат. Реакция Вассермана отрицательная. Предварительный диагноз? Методы обследования

Рак гортани T1N0M0:

Биопсия, томография гортани