Диагностика

1. Ректальное исследование

2. Промывание желудка или аспирация из желудка зондом

3. ФГС

4. Мониторинг витальных функций

5. Мониторинг показателей гемоглобина, гематокрита и эритроцитов

6. Исследование гемостаза

Лечение язвенных кровотечений

Исторически в лечении язвенных кровотечений имелись четыре направления:

1. Активная тактика: резекция на высоте кровотечения (С. С. Юдин, Б. С. Розанов).

2. Выжидательная тактика: предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в межуточном периоде на 10-14 день. Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-й часов (Б. И. Стручков)

3. Активная и консервативная тактика по определенным показаниям (А. А. Шалимов).

4. Консервативная тактика: остановка кровотечения только консервативными мероприятиями.

Больному показана срочная госпитализация в хирургический стационар. Транспортировка, в положении лежа, при нестабильной гемодинамике проводится инфузионная терапия.

Лечение больного с желудочным кровотечением является комплексным и складывается из трех компонентов, являющихся или самостоятельными лечебными схемами, или этапами лечения одного больного: консервативная терапия, проведение эндоскопического гемостаза и проведение оперативного гемостаза.

Тип I - активное кровотечение

F I a - пульсирующей струёй (продолжающееся струйное кровотечение);

F I b — капельное (венозное) кровотечение из язвы или подтекание крови из-под сгустка (продолжающееся капиллярное кровотечение);

Тип II — признаки недавнего кровотечения

F1а - видимый (некровоточащий) сосуд (крупный тромбированный сосуд);

F2b - фиксированный тромбсгусток, фиксированный к язвенному кратеру;

F2с - плоское черное пятно (черное дно язвы, мелкие тромбированные сосуды);

Тип III - отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии локальных поражений (язва с чистым – белым – дном)

Эндоскопическое лечение

Пpоведение лечебных меpопpиятий у больных с желудочным кpовотечением под контpолем эндоскопа в последние годы становится pутинным методом.

При кровотечениях такое лечение заключается в следующем:

1) прицельном орошении источника кровотечения гемостатическими средствами;

2) инъекции в область очага кровотечения ингибиторов фибринолиза;

3) введение склерозирующих веществ в расширенные вены пищевода, аппликация аэрозольных пленкообразующих препаратов (лифузоль) на кровоточащий участок;

4) диатермокоагуляции источника кровотечения;

5) криовоздействии на источник кровотечения;

6) электроэксцизии кровоточащего полипа или злокачественной опухоли;

7) использовании лазерного излучения.

Хирургическая тактика

В зависимости от сроков выполнения различают следующие виды оперативных вмешательств и соответствующие показания к ним.

1. Экстренные операции или операции "на высоте" кровотечения выполняют по жизненным показаниям, к которым относятся:

а) неостанавливающееся кровотечение (по клиническим данным и данным фиброгастроскопии);

б) рецидив профузного кровотечения после его остановки в стационаре;

в) перфорация кровоточащей язвы.

2. Отсроченные операции - вмешательства, которые выполняются после остановки кровотечения в сроки, не превышающие 2-4 суток. Это положение касается больных, имеющих в большинстве случаев абсолютные показания для оперативного лечения язвенной болезни, когда очень реальной остается угроза рецидива профузного кровотечения. Они обнаруживаются при следующих клинических данных:

а) наличие хронической каллезной язвы больших размеров с пенетрацией в соседние органы и ткани;

б) наличие данных за малигнизацию язвы или подозрение на малигнизацию;

в) наличие хронической язвы, осложненной выраженным стенозомпривратника;

г) массивная кровопотеря, нестабильный гемостаз при длительном анамнезе, особенно у лиц пожилого возраста.

Попытки добиться у таких больных надежной остановки кровотечения и затягивание сроков операции приводит в 30-40% случаев к рецидиву профузного кровотечения, резко ухудшающего и без того тяжелое состояние больного.

Ранние плановые операции выполняются больным, имеющим большей частью относительные показания для хирургического лечения язвенной болезни, при условии достижения стабильного гемостаза. К ним относятся следующие:

а) наличие длительного язвенного анамнеза;

б) неэффективность предшествовавшего кровотечению курса терапевтического лечения (даже одного);

в) повторное кровотечение;

г) наличие хронической каллезной язвы (эндоскопически или рентгенологически подтвержденной), хотя и впервые выявленной. Этим больным может быть проведено полное клиническо обследование и предоперационная подготовка с восполнением кровопотери. Операция выполняется на 10-18 сутки с момента поступления (в зависимости от тяжести кровопотери).