инфекции было предложено более 50 классификаций по эпидемиологическим, патогенетическим и клиническим признакам).

Классификация клинических форм бруцеллеза (по Рудневу г.П., 1949)

1. По тяжести:

   1. Легкая

   2. Средней тяжести

   3. Тяжелая

Б. По длительности болезни:

1. Острый (до 3 месяцев)

2. Подострый (до 6 месяцев)

3. Хронический (после 6 месяцев; обострение, рецидив, латенция)

   2. По состоянию больного:

      1. Фаза компенсации

      2. Фаза субкомпенсации

      3. Фаза декомпенсации Г. По этиологии:

         1. Br. melitensis

         2. Br. abortus

         3. Br. suis

Д. По нозологическому диагнозу:

1. Бруцеллез (без сопутствующих инфекционных заболеваний)

2. Бруцеллез (в сочетании с другими инфекционными заболеваниями) Е. По преобладанию поражений:

Опорно-двигателтная система, нейробруцеллез и др. Ж. По исходу и трудовому прогнозу:

1. Полное выздоровление

2. Неполное выздоровление

3. Резидуальный бруцеллез

Клиническая классификация хронического бруцеллеза (по Рудневу г.П., 1949)

1. Форма висцеральная:

1. Сердечно-сосудистая

2. Легочная

3. Гепатолиенальная

   1. Форма костно-суставная, или локоматорная:

4. Поражение суставов

5. Поражение костей

6. Поражение мягкого скелета

7. Комбинированная

   1. Форма нервная (нейробруцеллез)

8. Поражение периферической нервной системы

9. Поражение центральной нервной системы

3. Психобруцеллез

1. Форма урогенитальная

2. Форма клинически комбинированная (с конкретизацией в скобках)

3. Хронический бруцеллез - микст (Бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез, бруцеллез + сифилис и т.д.)

Примечание: дополнительно в скобках указывается состояние - компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Полностью сохранив в классификации Г.П. Руднева разделение бруцеллеза на острый, подострый, хронический и резидуальный, в настоящее время мало кто оценивает подострый лишь по длительности течения болезни, так как основным отличием острого бруцеллеза от подострого является клиническая картина, в частности появление в клинике очаговости поражений органов и систем. Нарастание общей аллергизации населения, высокая сенсибилизация в очагах, неблагополучных по бруцеллезу, в связи с широко применяемой в этих условиях вакцинацией, ведут к раннему появлению очаговости, т.е. тех признаков, которые патогенетически характерны для подострого бруцеллеза. Приведенное выше разделение по состоянию болезни на компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию приемлемо для хронического бруцеллеза, а острый и подострый бруцеллез не могут быть субкомпенсированными и тем более компенсированными. В классификации отсутствует латентная форма инфекции, так широко встречающаяся в эпидемиологически неблагоприятных по бруцеллезу районах. У многих больных с латентной формой острая фаза заболевания прошла под маской острых респираторных инфекций, в результате саногенеза процесс был компенсирован, но под влиянием различных, в том числе неспецифических, воздействий, присоединившихся заболеваний, формируется типичная клиника хронического бруцеллеза.

Для бруцеллеза, как и любого другого инфекционного заболевания, характерна фазность течения болезни от латентной до резидуальной, но, в отличие от многих других инфекционных заболеваний, острая фаза бруцеллеза может протекать при сравнительно удовлетворительном состоянии больного, что затрудняет своевременную диагностику бруцеллеза, в этом случае нужно думать о первично-хроническом бруцеллезе.

Г.П.Руднев не признавал существования первично-хронической формы бруцеллеза, считая, что при хорошо собранном анамнезе всегда можно выявить у пациента острую стадию болезни. Тогда как Н.И.Рагоза (1952г.) указывал, что в его материалах первично-хронический и первично-латентный бруцеллез встречался при заражении В. abortus bovis у 94% больных.

Классификация клинических форм бруцеллеза Н.И. Рагозы (1941, 1952) также является распространенной. Она включает следующие формы:

1. Первично-латентную

2. Остросептическую

3. Вторично-хроническую метастатическую

4. Первично-хроническую метастатическую

5. Вторично-латентную

Примечание: основным отличием хронических форм бруцеллеза являются не сроки от начала болезни (как в других классификациях), а появление очаговых местных поражений. У части больных на фоне тяжелого состояния, выраженных проявлений остросептической формы быстро появляются очаговые изменения. Этот вариант Н.И. Рогоза назвал септическо-метастатической формой (дополнительная форма).

Заслуживает внимания классификация бруцеллеза по Е.С. Белозерову, 1985 г.:

1. Субклиническая форма («положительнореагирующие» на пробу Бюрне)

2. Клинически выраженные формы:

   1. Острый бруцеллез

   2. Подострый бруцеллез

   3. Хронический бруцеллез (с указанием органопатологии): Компенсированный Субкомпенсированный Декомпенсированный

   4. Суперинфекция

   5. Реинфекция

3. Резидуальный бруцеллез (остаточные явления)

Достоинством этой классификации является то, что в ней учитывается повторное заражение. В условиях энднмичного очага бруцеллеза реально существует возможность ре- и суперинфицирования. Спорным моментом в этой классификации является трактовка субклинической формы как положительную реакцию Бюрне без учета положительных серологических реакций у лиц не имеющих клинические проявления болезни. Известно, что в эндемичных очагах бруцеллеза козье-овечьего типа встречаются от 11,1% до 78,6% положительно реагирующих лиц по комплексу серо-аллергических реакций (К.Б.Курманова с соавт., 2002).

По мнению Попова П.Н. (Ставрополь, 2009) необходимо убрать из классификации понятие «первично-хронический бруцеллез», так как это не выявленная субклиническая или легкая форма острого бруцеллеза, часто протекающая под другими диагнозами из-за отсутствия патогномоничных признаков. «Латентный» бруцеллез автором трактуется как состояние инфицированности у лиц «положительно реагирующих по комплексу серо- аллергических реакций». В связи с трудностью разделения острого и подострого бруцеллеза, связанной с более ранним появлением очаговых поражений и отсутствием иммунологических различий предлагается объединить эти формы в одну и трактовать как «острый бруцеллез». На основании вышеизложенного, автором предлагается следующая

классификация клинических форм бруцеллеза, разработанная сотрудниками кафедры инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии (Попов П.Н., 2009):

1. По течению: 1) субклинический; 2) острый (до 3 месяцев); хронический (более 3 месяцев); резидуальный (более 1-1,5 лет).

2. По характеру очаговых поражений: 1) опорно-двигательный аппарат, 2) нервная система, 3) висцеральные органы, 4) мочеполовая система, 5) комбинация очагов поражения (смешанная форма).

3. По степени компенсации: 1) компенсированная, 2) субкомпенсированная, 3) декомпенсированная.

Учеными Казахстана, имеющими огромный опыт исследовательской и практической деятельности по бруцеллезу с учетом вклада предыдущих клиницистов предложена рабочая классификация бруцеллеза, направленная на улучшение диагностики (К.Б. Курманова, А.К. Дуйсенова, 2002):

1. Латентный бруцеллез (субклиническая форма)

2. Клинически выраженные формы:

   1. острый бруцеллез (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение);

   2. подострый бруцеллез (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение)

   3. первично- и вторично-хронический бруцеллез (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный)

   4. остаточные явления бруцеллеза

   5. повторный бруцеллез (супер- реинфекция).

Многообразие клинических проявлений бруцеллеза, разнообразие симптомокомплексов и неодинаковое по времени проявление их сами по себе указывают на сложность постановки диагноза бруцеллеза. Задача врача может быть облегчена, если при изучении и определении формы и тяжести заболевания он будет обращать внимание на патогенетические особенности бруцеллезной инфекции. Патогенетически обоснованное и клинически эффективное лечение может быть проведено только в том случае, если будет четко определена фаза процесса, тяжесть болезни, степень поражения отдельных органов и систем с учетом выраженности инфекционно- аллергической перестройки. Поэтому важно знать клиническую классификацию бруцеллеза и правильно сформулировать диагноз.

Примеры формулировки диагноза:

1. Латентный бруцеллез

2. Острый бруцеллез, среднетяжелое течение; гипореактивность

3. Подострый бруцеллез, тяжелое течение с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарат (левосторонний сакроилеит); нормореактивность

4. Вторично-хронический бруцеллез в фазе декомпенсации, смешанная форма (синовит правого коленного сустава, пояснично-крестцовый остеохондроз с корешковым синдромом, левосторонний ишиас); гиперреактивность

5. Первично-хронический бруцеллез в фазе субкомпенсации, комбинированная форма (полиартрит, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу); гиперреактивность

6. Остаточные явления бруцеллеза (резидуальный бруцеллез) с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата (деформирующий спондилоартроз; анкилоз правого локтевого сустава)

7. Острый бруцеллез (реинфекция), тяжелое течение. Миокардит.

8. Подострый бруцеллез, тяжелое течение. Суперинфекция на фоне первично-хронического бруцеллеза. Декомпенсация. Менингоэнцефалит. Артрозоартрит коленных суставов.

9. Подострый бруцеллез (реинфекция), среднетяжелое течение. Тендовагинит правого ахиллового сухожилия. Хронический холецистит. Хронический пиелонефрит.

Ю.Вторично-хронический бруцеллез (реинфекция). Декомпенсация. Распространенный остеохондроз, S-образный сколиоз позвоночника с корешковым, вертебро-базилярным синдромами. Артрозо-артрит акромиально-ключичных, плечевых, коленных, голеностопных, лучезапястных суставов. Плексалгия. Миокардиодистрофия. Хронический сальпингоофорит.

Особенности клиники бруцеллеза. Острый бруцеллез.

Начало клинических проявлений болезни может протекать по-разному: в одних случаях - остро, в других постепенно. Под острым началом необходимо понимать развитие основных клинических симптомов за 3-5 дней, при постепенном - клиническая симптоматика менее четкая и развивается в сроки от 1 до 3 недель. Большинство авторов склонны считать, что для бруцеллеза более характерно постепенное начало.

Острая форма бруцеллеза протекает чаще всего динамично с последовательной сменой таких фаз, как продром, разгар клиники и стихание признаков заболевания. Продромальный период у большинства больных длится 1-2 недели, характеризуясь явлениями общей интоксикации, астеновегетативным синдромом, редко катаральными явлениями. Клиника острой формы бруцеллеза, особенно в первоначальной его фазе, характеризуется преимущественно токсико-септическим состоянием (обусловленным гематогенной генерализацией бруцелл) и картиной функциональной недостаточности органов ретикуло-эндотелия.

Для периода разгара доминирующими являются такие кардинальные симптомы, как озноб, лихорадка, потоотделение. Указанная триада сопровождается рядом нервно-сосудистых расстройств, а также картиной функциональной недостаточности печени, костного мозга, желез внутренней секреции.

Озноб в разгар острой формы бруцеллеза может быть одно-, двух- и многократным в течение дня, от легкого познабливания до потрясающего. Ознобы могут наблюдаться у большей части больных на протяжении всего

лихорадочного периода. Отмечено, что в начале озноба температура тела остается в пределах нормы или даже несколько ниже (35,8; 35,9). Затем появляется чувство жара, сухость во рту и постепенно повышается температура тела. Чем сильнее и продолжительнее озноб, тем выше температура. Каждый раз озноб и лихорадка заканчиваются потоотделением. В зависимости от выраженности озноба и высоты температуры потоотделение может быть от легкого до проливного, профузного.

Лихорадка - один из ведущих симптомов бруцеллеза. У подавляющего большинства больных, особенно в период продромы и начала разгара клиники, повышение температуры тела происходит во второй половине дня, чаще в вечерние и ночные часы. К утру она снижается, но в течение дня могут быть кратковременные повторные подъемы температуры. Поэтому необходимо измерять температуру тела каждые 3 часа. Характерно отсутствие соответствия между лихорадкой и самочувствием больных. В начальном периоде разгара клиники большинство больных переносят лихорадочную реакцию сравнительно легко и даже сохраняют трудоспособность. Продолжительности лихорадки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Г.П. Руднев (1955) при бруцеллезе описывает 4 типа повышения температуры: ундулирующую (волнообразную), ремиттирующую, неправильно интермиттирующую лихорадку и длительный субфебрилитет. Однако ряд авторов выделяет еще и другие типы температурных кривых: постоянная, неправильная, интермиттирующая. Ознобы и лихорадки сопровождаются обильной потливостью, профузным потоотделением. «Больные купаются в собственном поту». Становятся мокрыми не только белье, но и постельные принадлежности. Наряду с этим наблюдается почти постоянная влажность кожных покровов. Потливость также может быть умеренной или слабо выраженной. Наряду с этим наблюдается почти постоянная влажность кожных покровов. Характерный симптом активного бруцеллезного процесса независимо от фазы болезни - влажные ладони (гипергидроз ладоней): у больных с хроническим бруцеллезом влажные ладони рук всегда свидетельствуют о суб- или декомпенсации процесса, при остром и подостром - об активном инфекционном процессе даже в тех случаях, когда другие клинические проявления болезни прошли.

По мере удлинения сроков заболевания признаки общей интоксикации нарастают и становятся постоянными, ясно проявляются симптомы поражения нервно-сосудистой системы и сердца, органов ретикуло- эндотелия, пищеварительной, мочеполовой, лимфогемопоэтической и других систем.

У многих больных в острую фазу отмечается увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, подчелюстные, подмышечных, редко паховых и мезентериальных, при пальпации они безболезненные и неспаянные с окружающими тканями. Степень гипертрофии лимфатических узлов зависит от фазы и тяжести течения заболевания, они редко достигают больших размеров и как правило, они регистрируются при остром и

подостром бруцеллезе, достигая размеров от 0,5 до 2 см (несколько больших размеров могут достигать глубинные лимфоузлы - медиастинальные, мезентериальные). Кожа над лимфоузлами не изменена. Такое системное поражение лимфатического аппарата может быть охарактеризовано как полимикроаденит. Увеличение лимфатических узлов характерно для всех форм заболевания (но более ярко при остром и подостром), что обусловлено пролиферативной реакцией со стороны ретикулоэндотелиальной системы, как проявление гиперчувствительности замедленного типа. По разным литературным данным, частота увеличения лимфоузлов варьирует от 18 до 75%.

Наряду с повышенной проницаемостью сосудов у больных имеет место спастически-атоническое состояние капилляров с нарушением кровотока. У ~ 9-10% больных наблюдается розеолезная сыпь, которая держится 15-22 дня. Некоторые авторы считают, что сыпь не характерна для бруцеллеза. Могут быть геморрагические проявления на коже из-за ломкости сосудов.

Бруцеллез может служить причиной не только функциональных, но и органических поражений сердечно-сосудистой системы интоксикационной и аллергической природы. Со стороны сердечно-сосудистой системы при тяжелом течении возникают миокардиты, дистрофические или очаговые изменения миокарда. Данные ЭКГ существенно помогают, а порой бывают решающими в постановке диагноза миокардита. Если при дистрофиях миокарда изменения касаются конечной части желудочкового комплекса, то при миокардитах снижается вольтаж зубца R, появляется зазубренность комплекса QRS, затем уже неспецифические изменения в виде смещения интервала S-T, появляется двухфазный или отрицательный зубец Т, изменения возникают в стандартных и грудных отведениях. Особенно часто сочетание изменений зубца Т со смещением интервала S-T вниз от изолинии в нескольких отведениях. Поскольку воспалительный процесс распространяется на предсердия, рахватывая проводящую систему, у больных появляются различные нарушения ритма (экстрасистолия, неполная блокада предсердно-желудочкового пучка).

Течение острой формы бруцеллеза у большинства больных сопровождается понижением артериального давления. Сосудистые изменения характеризуются нарушением проницаемости мелких сосудов, изменениями по типу эндоваскулитов с образованием узелков в интиме, состоящих из клеток субэндотелиального слоя. Васкулит имеет системный характер и отражает аллергический генез сосудистых поражений при бруцеллезе. Системное поражение сосудов может привести к локальным поражениям внутренних органов.

Со стороны дыхательной системы в продромальном периоде и в первые дни разгара острой формы бруцеллеза могут иметь место катары верхних дыхательных путей, а по мере развития токсико-септического состояния - бронхиты. В последующем могут развиваться бронхопневмонии, бронхоадениты, плевриты бруцеллезной природы. В этих случаях бруцеллы могут быть выделены из мокроты и плевральной жидкости.

Наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, запоров, редко - болей в животе, урчания и учащения акта дефикации до 3-4 раз в сутки с появлением слизи в испражнениях (у отдельных больных в процессе ректороманоскопии наблюдалась гиперемия слизистой оболочки, эрозии и язвы в дистальном отделе кишечника). В результате интоксикации снижается ферментативная функция органов пищеварения.

К концу первой недели болезни часто увеличиваются печень и селезенка. Печень бывает увеличенной у -70% больных («токсический гепатит»), селезенка - у 30-45%, при пальпации они могут быть болезненны, мягкой консистенции. Увеличение этих органов происходит за счет реакции ретикулоэндотелиальной системы и как следствие интоксикации. К причинам, обуславливающих гепатомегалию при бруцеллезе, следует отнести гемодинамические нарушения, характеризующиеся снижением кровенаполнения по артериальным сосудам (за счет снижения сосудистого тонуса) и венозный застой. Кровообращение в печени при ее патологии страдает на ранних этапах заболевания. При формировании патологического процесса в печени раньше наступает сосудистая декомпенсация, а затем уже паренхиматозная. У некоторых больных может отмечаться желтушность кожи и слизистых оболочек.

В отдельных случаях возможно вовлечение в процесс поджелудочной железы и мезентериальных узлов, что сопровождается болями с характерной локализацией.

Многочисленные авторы отмечают, что течение острой формы бруцеллеза характеризуется отсутствием каких-либо очаговых изменений со стороны костно-мышечного аппарата. При острой форме заболевания боли в суставах бывают у -13-15% больных при тяжелом течении в ответ на интоксикацию.

Поражение нервной системы проявляется головными болями, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, быстрой утомляемостью, апатией, нарушением сна. Выраженность и длительность этих симптомов находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания и преморбидного состояния организма. В тяжелых случаях наблюдается нарушение психики. Возможно появление менингита со слабо выраженными общемозговым и менингиальным синдромами. Из ликвора возможен высев бруцелл (реакция Панди положительная, цитоз повышен с преобладанием лимфоцитов). При бруцеллезе в патологический процесс вовлекается как центральная, так и периферическая нервная система. Клиника поражений нервной системы при бруцеллезе укладывается, в синдромы энцефалита, менингоэнцефалита, церебральные арахноидиты, гипоталамический синдром, энцефаломиелита, энцефаломиелорадикулита, миелорадикулита, пояснично-кресцового радикулита, неврита, невралгий, вегетативно-сосудистой дистонии. Если органические поражения ЦНС встречаются сравнительно редко, то постоянным проявлением всех форм болезни следует считать функциональные нарушения и различные

вегетативные расстройства. Частота и характер поражения ЦНС и вегетативных нарушений возрастают по мере перехода острого процесса в хронический.

Эндокринная система реагирует сообразно течению заболевания. У некоторых больных наблюдается гипо- и гиперфункция щитовидной железы и надпочечников.

В клинической картине бруцеллеза поражение почек и мочевыводящих путей не занимает существенного места, в то время как поражение половых органов иногда выступает на первый план. Поражаются половые органы как у женщин, так и мужчин. У мужчин возможны орхиты, эпидидимиты, снижение половой функции вплоть до импотенции. У женщин возникают оофориты, сальпингиты, эндометриты, метриты, специфические маститы, прерывание беременности. Считается доказанным антенатальное заражение плода, так как бруцеллы выделены из тканей погибших плодов, околоплодных вод, плаценты и оболочек. Заражение плода может наступить и в период беременности через плаценту, и во время родов. Но отрицательное влияние заболевания матери на плод может быть и без проникновения бруцелл в организм плода, так как длительная интоксикация, выраженная сенсибилизация организма матери отрицательно сказываются на развивающимся организме. Это ведет к таким признакам у новорожденного, как сухость кожных покровов, максимальное падение массы, субфебрильная температура, вялость. У этих новорожденных чаще имеет место физиологическая желтуха, чаще регистрируются диспепсические расстройства. Бактериологическими исследованиями доказано, что у больных бруцеллезом возбудитель обнаруживается после родов и в молоке, вопрос о кормлении такими матерями новорожденных до сих пор не решен. Дети грудного возраста редко заражаются бруцеллезом (это связано с наличием пассивного иммунитета? слабая вирулентность лактокультуры бруцелл? поздняя диагностика бруцеллеза у грудных детей?).

Большинство клиницистов отмечают, что при остром бруцеллезе отсутствуют очаговые проявления со стороны опорно-двигательного аппарата, а также других органов и систем. Это справедливо для впервые заболевших, ранее не прививавшихся против бруцеллеза и не сенсибилизированных к возбудителю в результате латентного течения болезни. Развитие бруцеллеза на фоне имеющейся сенсибилизации влияет на клинические проявления болезни. В этих случаях у больных рано появляются очаговые поражения. При первичном заболевании очаговые проявления болезни возникают в конце 2-го и начале 3-го месяца болезни в виде артритов, орхитов, эндометритов, радикулитов. При повторном заражении, развитие болезни у сенсибилизированных в результате вакцинации живой вакциной очаговые изменения появляются уже со второй недели болезни в виде поражений нервной системы (полиневриты, невриты, менингиты, менингоэнцефалиты), орхитов, эндометритов, сальпингитов, тендовагинитов и поражений других органов и систем. Заболевание чаще у них начинается остро и имеет более бурное течение. Н.И. Рогоза называл эти формы

бруцеллеза септико-метастатическими, а другие авторы - подострыми или хроническими.

Изменения периферической крови проявляются лейкопенией, нейтропенией, относительным лимфомоноцитозом.

Наблюдениями установлена возможность купирования острой формы бруцеллеза к концу 1-2 месяца заболевания.

Затяжное течение бруцеллеза развивается на аллергически измененном фоне и ответная реакция со стороны отдельных органов и систем будет сопровождаться токсико-септическим состоянием в сочетании с реактивно-аллергическими проявлениями (подострые, септико- метастатические формы). Течение болезни в сроки от 3 до 6 месяцев рассматривается как подострый бруцеллез, как промежуточная стадия между острой и хронической (Руднев Г.П., 1949).

В подострой фазе болезни в результате нарастания сенсибилизации организма формируется микробная аллергия, направленная на локализацию инфекционного процесса. В связи с этим, с одной стороны, нарастает очаговость, являющаяся отличительной особенностью любого заболевания с аллергическим компонентом патогенеза. В то же время в подострой фазе снижается роль инфекционного фактора, генерализации инфекции в клинических проявлениях болезни. Поэтому при подостром бруцеллезе гемокультура выделяется реже, чем при остром. Возбудителя с большей частотой удается выделить из костного мозга, очагов инфекции, нежели из крови.

Нарастание аллергии в подострой фазе бруцеллеза подтверждают данные - у больных увеличивается частота положительной внутрикожной пробы Бюрне.

Выздоровление при затяжном бруцеллезе зависит от ряда факторов: реактивности организма, вида бруцелл, тяжести и длительности течения, проводимого лечения, профессии заболевшего и условий быта. Так, при бруцеллезе вызванном Br. abortus, выздоровление наступает раньше, чем при заболевании, вызванном Br. melitensis (который более длительно сохраняется в организме человека). А сроки выздоровления у большинства лиц, не причастных к животноводству, определяется 2-3 годами.

Известно, что иммунитет после перенесенного бруцеллеза весьма относителен, поэтому в случаях повторного контакта, особенно при массивной дозе инфекта, наступает его «прорыв» с развитием повторного заболевания в виде острой формы (реинфекция). При реинфекции наиболее патогномоничным является раннее появление очаговых изменений со стороны сосудистой системы и сердца. Рано появляется геморрагический синдром, нарушение сосудистой проницаемости, приглушение тонов сердца, снижение артериального давления крови. Рано вовлекается в процесс нервная система (менингизм, менингит, менингоэнцефалит, арахноидит, полирадикулоневрит, нарушение психики). С первых дней увеличиваются печень, селезенка, лимфатические узлы. Вовлечение опорно-двигательного аппарата также будет ранним (моноартриты, полиартриты, миозиты,

тендовагиниты, целлюлиты, фиброзиты). Могут быть нарушения со стороны мочеполовой системы (оофориты, орхиты, эндомитриты, сальпингиты).

Заслуживает внимания в этом случае факт ранней и активной иммунологической и аллергической перестройки организма. В отличие от первичного заболевания серологические реакции (Райта, Хеддльсона) и аллергическая внутрикожная проба Бюрне выявляются раньше и отчетливо положительны с первых дней клиники.

Хронический бруцеллез формируется в 40-60% случаев. Бруцеллез длительностью свыше 6 месяцев расценивается как хронический, хотя хроническую форму прежде всего определяют не сроки от начала болезни, а появление очаговых местных поражений. Особенность хронической формы бруцеллеза заключается в том, что клиника ее протекает на качественно перестроенном в иммунологическом и аллергическом отношении фоне организма. Если клиника острой формы, по определению Н.И. Рогозы (1947), «проста и даже бедна признаками», то для клиники хронической формы бруцеллеза полиморфизм симптомокомплексов является наиболее характерным. Согласно классификации Г.П.Руднева (1947), хронические формы могут протекать в течение ряда месяцев и даже лет, клинически характеризуясь рецидивирующем течением. Рецидивирующее течение патогенетически связано с наличием в организме бруцелл в виде «дремлющей» инфекции, которая время от времени повторно «прорывается», оказывает действие на аллергически измененный организм. Поэтому не случайно, клиника хронической рецидивирующей формы бруцеллеза отличается бактериологическими, иммунологическими, гематологическими сдвигами.

В течение первых трех лет у подавляющего большинства больных клиника характеризуется рецидивирующим течением и полиморфизмом симптомокомплексов. На первый план выступает токсико-септическое состояние в сочетании с реактивно-аллергическими и органическими изменениями со стороны органов и систем. У большей части больных проявления хронического бруцеллеза являются результатом перенесенных ранее острой и подострой форм и многократных рецидивов. Принципиальное отличие клиники хронического бруцеллеза заключается в том, что она проявляется она на фоне глубоких воспалительно-деструктивных изменений (гранулематозный процесс) в органах ретикуло-эндотелиальной системы, железах внутренней секреции, нервно-сосудистой и эндокринной системах. К моменту формирования хронической формы, а также в периоды проявления ее клиники степень аллергической перестройки органов и тканей достигает своего максимума. Поэтому рецидивы бруцеллеза в хронической фазе характеризуются полиморфизмом клиники, сочетанностью симптомов, чрезвычайной лабильностью и сравнительно тяжелым течением.

В клиническом отношении кардинальным для хронической формы бруцеллеза является относительная степень выраженности симптомов общей интоксикации. Температурная реакция, ознобы, поты слабее выражены и менее продолжительны. Длительный хронический бруцеллез может

сопровождаться субфебрилитетом вегетативного генеза. На этом фоне доминируют признаки преимущественного очагового поражения систем и органов. Умеренную степень выраженности симптомов общей интоксикации можно связать с иммунологической перестройкой организма, а симптомы очаговых изменений со стороны систем и органов - с высокой степенью сенсибилизации органов и тканей.

Почти у всех больных наблюдают генерализованную лимфоаденопатию, причем наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечают мелкие, плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5-0,7 см в диаметре). Часто также обнаруживают и увеличение печени и селезенки (что обусловлено пролиферативной реакцией со стороны ретикулоэндотелиальной системы, как проявление гиперчувствительности замедленного типа).

В клинике преобладают поражения висцеральной, локомоторной, нервной и урогенитальной систем, причем у подавляющего большинства больных выявляется преимущественное поражение какой-нибудь одной системы. Если имеет место комбинированное поражение двух и более систем одновременно, в таких случаях бруцеллезная инфекция протекает тяжелее и длительнее.

По частоте на первое место (более 90%) следует отнести поражение опорно-двигательного аппарата (артриты, артрозы, бурситы, тендовагиниты, фиброзиты, периоститы, перихондриты, остеохондрозы, миозиты и др.). Говоря о поражении суставов, следует отметить, что обычно наблюдаются моноартриты с преимущественным поражением крупных суставов. Однако возможны и полиартриты. Поражения суставов проявляются краснотой, припухлостью, ограничением движения, что чаще связано с вовлечением периартикулярных тканей (бурситы). Нередко возможно развитие воспалительных изменений внутри суставов с накоплением выпота. В далеко зашедших случаях, при повторных поражениях суставов изменяются внутрисуставные поверхности, мениски, хрящи с последующим сужением и заращением внутрисуставных щелей. Последнее нередко наблюдается со стороны межпозвоночных суставов (спондилиты, спондилоартриты). В отдельных случаях рентгенологически обнаруживается остеопороз дистальных отделов трубчатых костей, образующих сустав. Наиболее патогномонично поражение крестцово-подвздошных сочленений с формированием анкилоза. Возможно разрастание костной ткани позвонков с сужением или заращением межпозвоночных отверстий и сдавлением корешков нервных стволов.

Для бруцеллеза типичен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления сакроилеита существует ряд диагностических приемов. Информативен симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных

костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на пораженной стороне, при двустороннем отмечают боли в крестце с двух сторон. Для диагностики сакроилеитов проверяют также наличие симптома Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают ему ноги в коленных суставах. При подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении. Симптом Ларрея: больного укладывают на стол в положение на спине. Врач обеими руками растягивает в стороны выступы крыльев подвздошных костей, при этом возникает боль на пораженной стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона-Бера: больной находится в положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз он ощущает боль в крестцово-подвздошном сочленении.

Внесуставные формы поражения опорно-двигательного аппарата включают поражения синовиальных сумок, влагалищ, мышц, периартикулярной и подкожной ткани. Миозиты проявляются тупыми, продолжительными болями в пораженных мышцах, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации, чаще в мышцах конечностей и поясницы, определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различных размеров и форм. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата. Помимо миозитов, у больных бруцеллезом часто (до 50-60%) выявляют фиброзит (целлюлит), который может локализоваться в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры области фиброзитов (целлюлитов) колеблются от 5-10 мм до 3-4 см. Вначале их прощупывают в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов.

Дистрофические изменения кожи, сухость, шелушение, появление пигментированных, депигментированных пятен, выпадение волос, поседение, ломкость ногтей, возникновение трофических изменений наблюдается при тяжелом течении хронического бруцеллеза в результате поражения вегетативной нервной системы, но в большей степени от вторичного гиповитаминоза. В большей степени для хронического бруцеллеза характерно поражение кожи локальное, над крупными суставами, вовлеченными в патологический процесс. Кожа над пораженным суставом вначале утолщается, после чего со временем наступает ее истончение, а вследствие просвечивания сосудов она приобретает вид папиросной бумаги

фиолетово-розового цвета. Такая измененная кожа становится легко уязвимой для грибов.

Для хронического бруцеллеза характерно нарушение сердечно­сосудистой системы. Каждый больной с хронической формой болезни может считаться в некоторой степени и сердечным больным. В миокарде развивается дистрофический процесс, а в сосудах происходят изменения по типу эндоваскулитов с образованием узелков в интиме, состоящих из клеток субэндотелиального слоя.

Поражение печени при бруцеллезе в результате генерализации инфекции, аллергического компонента является закономерным и патологически обусловленным. В биоптатах печени при подостром и хроническом бруцеллезе наблюдались морфологические изменения в виде дистрофии гепатоцитов - жировой инфильтрации. Как в подострой, так и в хронической фазах формировался гранулематозный гепатит.

У части больных неврологические нарушения выступают в клинике на первый план, что послужило основанием выделения особой формы хронического бруцеллеза - нейробруцеллеза. При бруцеллезе в патологический процесс вовлекаются и центральная (ЦНС), и периферическая нервная система. При бруцеллезе четко прослеживается зависимость характера поражения нервной системы от фазы болезни. Чем выраженнее интоксикация, свойственная острой фазе болезни, тем ярче проявляются признаки поражения ЦНС, чем длительнее течет заболевание, тем острее нарушения периферической нервной системы. Наиболее частые поражения периферической нервной системы - невралгии, невриты, плекситы, причем особенно часто поражаются седалищные и бедренные нервы, пояснично-крестцовое сплетение. Возникновению плексита пояснично-крестцового сплетения предшествуют различные патологические процессы в позвоночнике (остеохондроз, спондилит, деформирующий спондилез, спондилоартрит) или в подвздошно-крестцовом сочленении (сакроилеит, остеоартроз, остеоартрит). Однако развитие плексита может быть первичным в результате воздействия бруцелл и их токсинов непосредственно на нервную ткань. Если органические поражения ЦНС (церебральные арахноидиты, энцефалиты, гипоталамические синдромы, менингиты) встречаются редко на современном этапе у больных с бруцеллезом, то постоянным проявлением следует считать функциональные нарушения и различные вегетативные расстройства. При хроническом бруцеллезе в стадии компенсации органические нарушения отходят на задний план в клинической картине болезни, и начинают превалировать функциональные нарушения. Неврастенические реакции являются одним из наиболее стойких проявлений хронической формы. Функциональные нарушения нервной системы обусловлены не только явлениями интоксикации, но и воспалительно-аллергическим поражением вегетативных центров и симпатических узлов. При этом возможно изолированное поражение вегетативной нервной системы, которое проявляется потливостью, познабливанием при нормальной температуре тела,

сосудодвигательными расстройствами, различными болевыми ощущениями (боли в конечностях с неопределенной локализацией), нарушениями секреторной и двигательной функций ЖКТ.

При хроническом бруцеллезе могут развиваться бруцеллезные психозы. По своей клинике психопатологические состояния характеризуются многообразием. Для бруцеллезных психозов наиболее характерными считаются депрессивные и маниакальные состояния, протекающие без помрачения сознания.

Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, эпидидимитом, снижена половая функция. У женщин наблюдают сальпингит, метрит, эндометрит. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часты аборты, мертворождения, преждевременные роды. В литературе описан врожденный бруцеллез у детей.

Иногда наблюдают повреждения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие бруцеллезные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками.

Некоторые авторы выделяют 3 варианта хронического бруцеллеза: постоянно прогрессирующий, часто рецидивирующий и с длительными ремиссиями. 1-й тип в основном наблюдается у больных с поражением ЦНС или с системным поражением опорно-двигательного аппарата и часто приводит к глубокой инвалидизации. Со 2-м вариантом течения болезни преобладают больные с суставными поражениями. В 3-м - больные с локальными изменениями встречаются реже, что и определяет более благоприятное течение процесса.

Хотя каждая фаза бруцеллеза имеет свои отличительные черты, в целом при заболевании имеются определенные симптомы, свойственные любому периоду болезни, а ограничение острой фазы от подострой, последней от хронической часто довольно условно.

Прекращение инфекционного процесса при бруцеллезе, т.е. переход болезни в резидуальную форму, не означает четко отграниченную по времени и симптоматике грань. Между хроническим и резидуальным бруцеллезом имеется много сходных клинических проявлений, особенно в очаговой симптоматике. Выраженные поражения опорно-двигательного аппарата, нарушения структуры и функции органов и систем восстанавливаются годами после перенесенного бруцеллеза. Большинство больных предъявляют жалобы на ноющие боли в суставах, часто эти пациенты становятся метеопатами и за 1-2 дня до смены погоды ощущают усиление или возобновление болевого синдрома, головную боль, слабость, снижение работоспособности. Длительное время у перенесших хронический бруцеллез остаются эмоциональная лабильность, подавленность настроения.

Для разграничения резидуального и хронического бруцеллеза необходимо базироваться на данные клиники и серологических исследований. В постановке диагноза резидуального бруцеллеза помогают монотонность течения болезни, отсутствие указаний на выраженные

обострения болезни в последние 2-3 года и отсутствие таких активных проявлений болезни, как лихорадка, микрополиаденит, гепатолиенальный синдром.

Особенности течения бруцеллеза на современном этапе:

1. Преимущественно спорадический тип заболеваемости.

2. Нарастание удельного веса легких форм и субклинического течения болезни.

3. Наиболее частым возбудителем заболевания является В. melitensis.

4. Уменьшилась выраженность и длительность лихорадки, которая чаще характеризуется как ремиттирующая, неправильная, субфебрильная. Увеличился удельный вес больных с безлихорадочным течением болезни.

5. Реже в клинической картине регистрируется микрополиаденит.

6. Преимущественно носит профессиональный характер.

7. Отмечается увеличение удельного веса системных артритов среди поражений опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе, что по клинике и патогенезу во многом сходно с ревматоидным артритом и затрудняет дифференциальную диагностику.

Диагностика бруцеллеза.

В диагностике бруцеллеза помогает тщательно собранный эпидемиологический анамнез, позволяющий выявить время и условия заражения. При остром и подостром бруцеллезе больные нередко точно указывают время, когда произошло инфицирование. Клинико- эпидемиологический диагноз является первичным, его необходимо подтверждать лабораторными методами исследования (см. таблица 2).

В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи при диагностике бруцеллеза» используют следующие стандарты обследования: общий анализ крови и общий анализ мочи (в динамике 2 раза), кал на яйца глистов, биохимическое обследование крови (показатели билирубина, активности AJIT и ACT), кровь на бактериологическое исследование на Brucellae spp., анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бруцеллезным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике 2 раза), проба Бюрне, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенологическое исследование позвоночника и суставов, консультация врача-офтальмолога и невролога (по показаниям).

Бруцеллы относятся к опасным возбудителям, поэтому их выделение можно проводить только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики.

При бруцеллезе рекомендуется несколько специфических методов, которые используются в зависимости от целей исследования. Например, при проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется: реакция агглютинации - пластинчатая (Хеддлсона), РПГА, ИФА, кожно- аллергическая проба Бюрне. При обследовании профессиональных групп населения перед вакцинацией проводят пластинчатую реакцию агглютинации (Хеддлсона) или ИФА и кожно-аллергическую пробу Бюрне

или реакцию лизиса эритроцитов. Для диагностики острого и подострого

бруцеллеза рекомендуется: бактериологические исследования, реакции агглютинации Райта и Хеддлсона, РПГА. В случаях отрицательного результата используют реакцию Кумбса, ИФА. При хроническом бруцеллезе и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА, РПГА и аллергические тесты. При остром бруцеллезе антитела можно определить на второй неделе болезни и в дальнейшем их титр нарастает, а при хронической форме нарастания титра антител, как правило, не бывает.

Серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять друг друга. В ранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность серологического метода выше, чем аллергического; серологические реакции в этот период оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации Райта, Хеддлсона, РПГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба. Если высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, а антитела в низких титрах или их полное отсутствие не исключают возможности заболевания. Поэтому рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом в 1-2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза. Нельзя забывать о том, что положительную реакцию агглютинации с бруцеллезным антигеном могут давать также сыворотки содержащие антитела к микроорганизмам имеющим общие антигенные детерминанты с бруцеллами (Е. coli, V. cholerae, Fr. tularensis, Y. enterocolitica 0-9, S. typhimurium). Следует отметить, что наиболее интенсивная продукция иммуноглобулинов и высокие титры специфических антител выявляются в начальном периоде болезни, по мере хронизации процесса синтез иммуноглобулинов снижается и специфические антитела регистрируются в более низких титрах, поскольку при дальнейшем развитии иммунного ответа при бруцеллезе не происходит должного индуцирования его гуморального звена в связи с такой характерной особенностью возбудителя, как внутриклеточное паразитирование.

При серологических и аллергологических исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллеза довольно долго могут быть положительные результаты и серологических, и особенно аллергологических проб.

Для лабораторной диагностики бруцеллеза у людей применяются три группы методов: первая - тесты позволяющие выявить возбудитель заболевания и его растворимые антигены; вторая - методы определения специфических антител; третья - тесты, выявляющие сенсибилизацию организма к бруцеллезным антигенам (см. таблица 2).

Таблица 2.

Лабораторная диагностика бруцеллеза

Метод | Материал от больного | Примечание
1. Выделение возбудителя заболевания и его растворимых антигенов
Бактериологический метод	Кровь, костный мозг, моча, желчь, ликвор, синовиальная жидкость, грудное молоко, мокрота, трупный материал.	Для посева чаще всего используется кровь. Гемокультуру чаще выделяют у больных с высокой температурой тела и при наличии высокого титра в реакции Райта, т.е. при активном процессе. Посевы крови рекомендуется делать на высоте лихорадки, до назначения антибактериальной терапии. Для выделения культур бруцелл рекомендуются среды: сывороточно- декстрозный агар, агар из картофельного настоя + сыворотка и кровяной агар (5% овечьей крови в среде), среда «Д», печеночные и мясопептонные агары и бульоны (РН сред - 6,8 - 7,2). Характерной особенностью рода Brucella является медленный рост на питательных средах (первые генерации обнаруживаются через 5- 10 дней, иногда через 20-30 дней после засева).
Биологический метод	Кровь, костный мозг, моча, желчь, ликвор, синовиальная жидкость, грудное молоко, мокрота, трупный материал.	Для выделения бруцелл из материалов, загрязненных посторонней микрофлорой и при малой концентрации бруцелл в исследуемом материале, используются морские свинки (весом 300-350 г) или белые мыши (весом 17-18 г). Исследуемый материал вводят подкожно в паховую область в дозах не более 0,5 мл для мышей и 1 мл для морских свинок. Вскрытие мышей производят через 20-25 дней, а морских свинок - через 30-35 дней после заражения. Перед вскрытием у свинок берут кровь из сердца на исследование сыворотки в реакции агглютинации. Для бактериологических посевов у морских свинок и белых мышей берут целиком лимфатические узлы

		(регионарные к месту введения исследуемого материала). Результат оценивают положительно при выделении хотя бы одной колонии бруцелл из организма животного или при наличии положительной реакции Райта в титре не менее 1:20.
Прямой иммунофлуоресцент ный метод (РИФ)	Кровь, костный мозг, моча, желчь, ликвор, синовиальная жидкость, грудное молоко, мокрота, трупный материал.	Позволяет выявить как живые, так и нежизнеспособные бактерии по свечению в них специфического антигена. Для обнаружения бруцелл применяют флуоресцирующие бруцеллезные антитела. В положительных случаях, в микроскопе на темном или оранжево-красном фоне видны клетки с ярким зеленым свечением по периферии. Центральная часть клетки не светится. Конгломераты бруцеллезного антигена имеют также яркое зеленое свечение.
Реакция нейтрализации антител (РНАт)	Кровь, костный мозг, моча, желчь, ликвор, синовиальная жидкость, грудное молоко, мокрота, трупный материал.	РНАт является модификацией реакции пассивной гемагглютинации и основана на нейтрализации антител специфическим антигеном, находящимся в исследуемом материале. Тем самым специфическая сыворотка лишается способности агглютинировать эритроциты, сенсибилизированные специфическим антигеном. При наличии бруцеллезного антигена в материале эритроциты выпадают в осодок в виде «пуговки» или маленького колечка - реакция нейтрализации положительная. Если в исследуемом материале антиген отсутствует, то специфические антитела, добавленные в реакцию остаются свободными и склеивают эритроциты - р-ция отрицательная.
Иммуноферментный анализ (ИФА)	Кровь, костный мозг, моча, желчь, ликвор, синовиальная жидкость, грудное молоко, мокрота, трупный материал.	Метод характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, возможностью количественной и автоматизированной оценки результатов. Выявление антигена в ИФА происходит за счет специфического взаимодействия бруцеллезных иммуноглобулинов, сорбированных на планшете, с бруцеллезным антигеном,

		содержащимся в исследуемом материале. Образовавшийся комплекс «антиген-антитело» выявляют с помощью конъюгата.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)	Кровь, костный мозг, моча, желчь, ликвор, синовиальная жидкость, грудное молоко, мокрота, трупный материал.	В основе метода ПЦР лежит многократное копирование (амплификация) специфического фрагмента ДНК-мишени, который является маркерным для данного вида. ПЦР обладает высокой чувствительностью, позволяет выявить 100-1000 бактериальных клеток в пробе. Преимущество ПЦР высокая специфичность, отсутствие перекрестных реакций.
2. Методы выявления специфических антител
Пластинчатая реакция агглютинации (Хеддлсона)	Сыворотка крови	Преимуществом этого метода является простота постановки реакции, быстрота получения результатов, чувствительность. В качестве антигена применяют бруцеллезный диагностикум. Реакцию ставят на стекле (в нескольких разведениях). В случае положительной реакции в первые же минуты в каплях сыворотки с антигеном появляется хлопья (агглютинат). Максимальный срок наблюдения 8 минут. Предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллез, при массовых обследования по эпидемиологическим показателям. Может быть ложно положительной из-за перекрестных реакций с рядом антигенов.
Реакция агглютинации в пробирках (реакция Райта)	Сыворотка крови	Один из основных методов диагностики, наибольшее значение имеющий при острой и подострой форме бруцеллеза. Реакция становится положительной чаще всего с 10-15 дня болезни и сохраняется 4-6 месяцев. Обычно к 8 месяцу она становится отрицательной. Высокие титры агглютининов в реакции коррелируют с остротой заболевания. В качестве антигена применяют бруцеллезный диагностикум (как и для реакции

		Хеддлсона). Учет реакции проводят по стандарту мутности в зависимости от степени осаждения агглютината и просветления жидкости. Диагностический титр 1:100 и выше. Отрицательные результаты реакции могут быть обусловлены не отсутствием антител, а резко измененной антигенной структурой инфицирующего антигена, антитела к которому не выявляются стандартным антигеном.
Антиглобулиновая проба (реакция Кумбса)	Сыворотка крови	В диагностике бруцеллеза, особенно при хроническом течении инфекции, когда реакция агглютинации может быть отрицательной или положительной в низких титрах, важное место следует отвести выявлению неполных антител. По данным некоторых авторов, неполные антитела появляются раньше, чем агглютинины. Большинство исследователей указывают на то, что неполные антитела сохраняются в сыворотке крови значительно дольше, чем агглютинины и комплементсвязывающие антитела. При постановке реакции Кумбса используют предварительно оттитрованную антиглобулиновую сыворотку против глобулинов человека. Диагностическим титром считается агглютинация не менее 2+ в разведении сыворотки 1:50. Данная реакция дает положительные результаты во всех формах болезни. Однако диагностическая роль реакции Кумбса относительна, особенно в районах, неблагополучных по бруцеллезу, где широко проводится профилактическая вакцинация и значительная часть людей естественно иммунизирована. Поэтому в настоящее время эта реакция признана дополнительным методом диагностики, особенно хронических форм бруцеллеза.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)	Сыворотка крови	РПГА наибольшее значение приобретает при хронической форме бруцеллеза, сомнительных результатах лабораторной диагностики. РПГА является специфичным и высокочувствительным методом. Для постановки реакции необходимо иметь бруцеллезный эритроцитарный диагностикум. Оценка результатов исследования сывороток на бруцеллез в РПГА: титр 1:50 - реакция сомнительная, титр 1: 100 и выше - реакция положительная.
Иммуноферментный анализ (ИФА)	Сыворотка крови	Метод используется для диагностики всех форм заболевания, при эпидемиологическом обследовании населения, отборе лиц для вакцинации. Для постановки используется иммуноферментная тест-система для определения бруцеллезных антител. Диагностическим титром считается разведение сыворотки более чем 1:400. Дает возможность определения принадлежности антител к классу Ig G или Ig М.
Реакция связывания комплемента (РСК)	Сыворотка крови	РСК основана на свойствах комплекса антиген-антитело фиксировать комплемент крови. Комплементсвязывающие антитела появляются позже агглютининов, но сохраняются дольше их. Максимальные титры РСК появляются к 4-му месяцу болезни, сохраняясь до 1 года. Эта реакция имеет существенный недостаток - сложность постановки, поэтому ограничена в употреблении. Некоторые авторы считают рациональным использование этой реакции для диагностики хронического бруцеллеза.
Метод выявления антигенсвязывающих лимфоцитов (ACJI)	Сыворотка крови	ACJI - показатель антигенспецифического иммунного ответа является арбитражным тестом при отрицательных результатах бактериологического анализа и серологических реакций, особенно при хроническом бруцеллезе.

Отрицательный результат теста - ACJI может помочь в дифференциальной диагностике при ложно положительных результатах серологических реакций (за счет общих антигенных детерминант) и положительных результатах анамнестического характера (перенесенный в прошлом бруцеллез, поствакцинальный период). ACJI- тест обладает высокой диагностической ценностью как при положительном, так и отрицательном его результате.