Определения, обозначения и сокращения
В настоящей работе применяют следующие термины с соответствующими определениями:
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, от греч. chole – желчь и lithos – камень) – наличие камней (конкрементов) в желчевыводящих путях.
Холецистэктомия (сhole- желчь, cyst- пузырь, ectomy - удаление) - оперативное удаление желчного пузыря.
Обозначения:
ЖКБ – желчнокаменная болезнь;
ТрЛХЭ – традиционная лапароскопическая холецистэктомия.
1 Введение
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНАТОМИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
1.1.1 Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris, на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Длина его около 8—12 см, а диаметр до 4—5 см, емкость составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увеличиваться до 200 мл.
Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно (fundus), тело (corpus) и шейку (collum). Шейка пузыря продолжается в пузырный проток (ductus cysticus). (Рис. 1)
Проекции желчного пузыря.
Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.
Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.
Синтопия желчного пузыря.
Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.
Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой.
Кровоснабжение желчного пузыря.
Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. (Рис.3) Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.
Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало [Calot]: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь. В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.
Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены.
Иннервация желчного пузыря.
Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением.
Лимфоотток от желчного пузыря.
Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.
1.1.2 Желчевыводящие пути
К внепечёночным желчевыводящим путям относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. (Рис.1)
В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние – из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.
Общий печеночный проток образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр – от 0,5 до 1 см.
Пузырный проток имеет длину 1-5 см, в среднем 2-3 см, диаметр 0,3-0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток.
Общий желчный проток имеет длину 5-8 см, диаметр – 0,6 -1 см. В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis. (Рис.2)
Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5 -1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.
Рисунок 1. Желчевыводящие пути. Желчный пузырь и желчные протоки вскрыты продольным разрезом.
1-дно желчного пузыря; 2 - тело желчного пузыря; 3 - шейка желчного пузыря; 4 - спиральная складка; 5 — общий печеночный проток; 6 — общий желчный проток; 7 — проток поджелудочной железы; 8 — печеночно-поджелудочная ампула; 9 — двенадцатиперстная кишка.
Рисунок 2. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.
Рисунок 3. Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое отверстие.
1— ductus hepaticus communis; 2 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 3 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 4 — a. hepatica propria; 5 — a. gastrica dextra; 6 — a. hepatica communis; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; 9 — a. gastroduodenalis; 10 — v. portae; 11 — ductus choledochus; 12 — ductus cysticus; 13 — vesica fellea.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Желчнокаменная болезнь и холецистит занимают значительное место среди патологии органов брюшной полости.
В России и странах СНГ ежегодно проводится более 100000 холецистэктомий по поводу ЖКБ. Длительное течение ЖКБ приводит к различным осложнениям с поражением магистральных желчных протоков, печени и поджелудочной железы [М.А. Галеев, В.М. Тимербулатов, 2001].
Чаще ЖКБ встречается у женщин (примерно в 3-5 раз). Это обусловлено гормональными различиями (эстрогены стимулируют рецепторы печени к липопротеину, способствуют усвоению холестерина и его секреции в желчь) [С.И. Леонович, А.И. Протасевич. ЖКБ. Острый и хронический калькулёзный холецистит. Минск 2004].
Калькулёзный холециситит – заболевание хирургическое, основным «правильным и радикальным методом лечения» которого является холецистэктомия [С.П. Фёдоров, 1934].
Холецистэктомия (сhole- желчь, cyst- пузырь, ectomy - удаление) - оперативное удаление желчного пузыря.
Впервые эта операция была проведена Langenbuch в Берлине 15 июля 1882 г. Она, как и все последующие операции, проводилась «открытым» способом. При «открытой» холецистэктомии производится лапаротомный разрез (чаще всего применяется косой разрез в правом подреберье, предложенный Курвуазье (Courvoisier) и Т. Кохером (Kocher)), при котором хирург получает широкий доступ, а также при необходимости может быть дополнена вмешательством на желчных протоках [Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербург, 2001].
Однако в современной хирургии чаще выполняется лапароскопическая холецистэктомия путём наложения пневмоперитонеума и произведения проколов и небольших разрезов в передней брюшной стенке. Первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена во Франции P.Mouret в 1987 году. В 1988-1989 годах A. Cuschiery, H. Becker, G. Buess, M. Trede широко внедрили эту операцию в своих клиниках. В России первым лапароскопическую холецистэктомию в 1990 году выполнил Ю.И. Галлингер [Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербург, 2001].
Широкая распространенность ТрЛХЭ характеризуется малой травматичностью, хорошим косметическим эффектом и существенно меньшим реабилитационным периодом. Однако и эта методика имеет ряд минусов. Одним из таких недостатков является образование послеоперационных грыж. Частота его варьирует от 0,23 до 5,4% [L.Klein et al., 1990; D.Hearth, S.Morran, 1994; RJ.Lanzafame, 1994; P.M.Vuen, 1995].
Троакарные грыжи обычно возникают в местах установки 10-11-миллиметровых троакаров, которые используют для извлечения желчного пузыря из брюшной полости, и где нередко требуется некоторое расширение пункционного канала. При этом образуется узкая и глубокая рана, при зашивании которой затруднительна адекватная адаптация краев апоневроза. Образованию троакарных грыж способствуют и гнойно-воспалительные осложнения в местах введения троакаров [2].
Поэтому одним из ответственных этапов лапароскопической холецистэктомии является извлечение желчного пузыря из брюшной полости, осуществляемое, как правило, через прокол в пупочной области, который для этой цели расширяют различными способами. И именно на этом этапе сам принцип ТрЛХЭ как малоинвазивного и высококосметического вмешательства нарушается из-за несоответствия размеров пупочной раны и желчного пузыря. Попытки же извлечь пузырь через малую рану не всегда удаются ввиду переполнения его желчью и конкрементами [1].