3. Расстройства памяти

Память — одна из самых уязвимых способностей человека, ее многообразные нарушения весьма распространены. Индивидуальные параметры человеческой памяти отлича­ются очень большим диапазоном, поэтому понятие «нормальная память» достаточно расплывчато. Например, ваши воспо­минания вдруг становятся живее и резче, детальнее обычного, в них воспроизводятся самые мелкие подробности, вы и не подо­зревали, что все это «помните». В этом случае говорят о гипер­функции памяти, которая связана обычно с сильным возбужде­нием, лихорадочным волнением, приемом некоторых наркоти­ков или гипнотическим воздействием. Нарушение эмоционального равновесия, чувства неуверен­ности и тревожности задают тематическую направленность ги­перфункции памяти, которая принимает в этих случаях форму навязчивых воспоминаний. Мы непреодолимо вспоминаем свои крайне неприятные или позор­ные поступки. Гораздо чаще встречается ослабление функций памяти, час­тичная утрата способности сохранять или воспроизводить име­ющуюся информацию. К самым ранним проявлениям ухудше­ния памяти относится ослабление избирательной репродукции, затруднения в воспроизводстве необходимого в данный момент материала.

При амнезии вначале утрачиваются способности запоминать новую информацию, а затем последовательно сокращаются ин­формационные запасы памяти. В первую очередь забывается то, что было усвоено совсем недавно, т. е. новые данные и новые ассоциации, затем утрачиваются воспоминания о последних го­дах жизни. Зафиксированные в памяти события детства, юнос­ти сохраняются гораздо дольше. Нарушение непосредственной памяти, или «корсаковский синдром», проявляется в том, что нарушена память на текущие события, человек забывает, что он только что сделал, сказал, увидел, поэтому накопление нового опыта и знаний становится невозможным, хотя прежние знания могут сохраняться.

Болезнь Альцгеймера (БА) начинается незаметно в основном в старческом возрасте, постепенно прогрессирует и приводит к нарушениям памяти и высших мозговых функций, вплоть до полного распада интеллекта, сокращая жизнь пациентов.

В последнее время, на основании многочисленных исследований были выявлены факторы, предрасполагающие к развитию болезни Альцгеймера, среди которых первоочередное значение имеют пожилой возраст и наличие болезни Альцгеймера у родственников. Также в развитии болезни Альцгеймера играют немаловажную роль черепно-мозговая травма в анамнезе, инфаркт миокарда, низкий уровень образования, заболевания щитовидной железы, воздействие электромагнитных полей и поздний возраст матери во время родов.

Причина развития болезни Альцгеймера

Несмотря на огромное количество исследований о болезни Альцгеймера в последние десятилетия, причина большинства случаев заболевания остаётся неизвестной. В настоящее время рассматривается более десяти различных теорий, объясняющих причину возникновения болезни Альцгеймера. Считается, что заболевание гетерогенно по своему происхождению: в одних случаях оно носит наследственный характер, в других – нет. При раннем начале болезни до 65 лет основной причиной большинства случаев является наследственность. Семейные формы с ранним началом составляют лишь 10% из общего количества больных. Недавние исследования в области генетики болезни Альцгеймера позволили идентифицировать три гена, которые отвечают за развитие семейных, наследственно-обусловленных форм заболевания. Наличие данных генов означает почти 100% риск развития болезни Альцгеймера.

Несмотря на достижения молекулярной генетики, которые доказали генетическую природу значительной части семейных случаев БА, тем не менее остаётся не ясным значение генетических факторов в возникновении более 80% всех случаев болезни Альцгеймера.

Клиническая картина, диагностика и прогноз болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера названа в честь Алоиза Альцгеймера, который в 1905 г. описал случай деменции у 56-летней женщины. За 5 лет до её смерти у неё отмечалась прогрессирующая потеря памяти, она начала путаться в окрестностях, потом и в собственной квартире. У неё также имелись нарушения речи (чтения, письма). Несмотря на выраженные изменения, при осмотре неврологических нарушений найдено не было. Через 4,5 года после госпитализации пациентка скончалась. Посмертное исследование выявило атрофию (уменьшение объёма) головного мозга.

Современная классификация БА основана на возрастном принципе. В зависимости от возраста начала заболевания, степени его прогрессирования, особенностей клинической картины выделяют подтипы болезни Альцгеймера: с ранним началом и с поздним началом. Однако отсутствуют чёткие данные, позволяющие разграничить данные формы.

Довольно сложно установить время начала болезни; такие симптомы, как нарушения ориентировки во времени, пространстве и собственной личности, появляются на поздних этапах заболевания. Первым проявлением болезни Альцгеймера является снижение памяти. Следует отметить, что нарушения памяти при болезни Альцгеймера подчиняются закону Рибо: вначале забываются относительно недавние события, потом, по мере прогрессирования заболевания теряется память и на более отдалённые события. На ранних стадиях нарушается запоминание нового материала, в то время как хранение адекватно заученной информации не отличается от возрастной нормы. В дальнейшем становится невозможным заучивание какой-либо новой информации, а с гибелью клеток утрачивается и память на отдалённые события. Потом присоединяются другие расстройства: нарушаются пространственные представления, что приводит к сложностям ориентировки в малознакомой местности (больные могут забыть дорогу домой и потеряться) и во времени, появляются расстройства речи. Заостряются личностные характерологические особенности. По мере прогрессирования нарушений памяти у пациентов возникает феномен оживления воспоминаний о событиях далёкого прошлого. Пациенты не помнят события, произошедшие недавно, и у них просыпаются воспоминания о далёком прошлом, при этом, в зависимости от выраженности нарушений памяти, больные называют свой возраст, семейное положение и род занятий соответственно тому периоду своей жизни, в котором они в этот период как бы живут. Возможно развитие так называемого симптома “зеркала” (больные перестают узнавать своё изображение в зеркале).

Появляются и постепенно усиливаются нарушения речи, а также возникают трудности с чтением и письмом. В начале они не носят выраженный характер, однако по мере прогрессирования болезни происходят сбои в понимании обращённой речи, нарушается называние знакомых предметов.

В большинстве случаях, уже на ранних стадиях болезни возникают личностные изменения. У пациентов появляется ворчливость, склонность к подозрениям и конфликтам. Позднее, на фоне личностных изменений возникает склонность к бредообразованию. Чаще всего - это бредовые идеи ущерба, направленные против лиц ближайшего окружения. Возможно развитие галлюцинаций (чаще зрительных). Практически у половины пациентов усиливается тревога и появляется депрессия. Нередко меняется поведение. У части пациентов с болезнью Альцгеймера также возникают нарушения сна. На выраженных стадиях утрачивается возможность самостоятельного существования и формируется зависимость от окружающих. Возникают трудности в одевании, пользовании обычными домашними предметами. Часто описываются нарушения обоняния.

Клиническая картина болезни зависит от возраста начала заболевания. При раннем начале болезни Альцгеймера уже на первых этапах появляются расстройства высших мозговых функций (речи, целенаправленных действий, узнавания, пространственных функций). Темп прогрессирования заболевания также зависит от возраста начала болезни. Болезнь Альцгеймера с ранним началом характеризуется более быстрым прогрессированием. Болезнь Альцгеймера с поздним началом после 65 лет имеет более медленное течение с периодами стабилизации. У пациентов с ранним началом болезни Альцгеймера, на первом этапе болезнь развивается медленно и быстро прогрессирует на этапе клинически выраженной деменции, в отличие от пациентов с поздним типом БА, у которых наблюдается медленное прогрессирование на всех этапах развития.

Клиническая картина классической болезни Альцгеймера на ранней стадии заболевания характеризуется наличием триады симптомов: нарушений памяти, ориентировки в пространстве и нарушений речи. В начале заболевания вследствие наличия критики к своему состоянию пациенты склонны компенсировать или скрывать нарушения от своих родственников, вследствие чего при обращении к врачу обычно выявляется уже достаточно явная клиническая картина.

Диагностика

Диагностика болезни Альцгеймера сложна и требует тщательной оценки истории болезни, клинической картины и характера течения заболевания. Самая важная цель - это выявление болезни на самых ранних стадиях ее развития. В связи с этим каждый пожилой пациент с жалобами на нарушение памяти, которые мешают ему в быту, должен быть обследован неврологом или психиатром. Квалифицированный специалист должен провести нейропсихологическое исследование для определения наличия и выраженности нарушений памяти. Различные параклинические методы исследования у пациентов с подозрением на БА больше помогают исключить другие причины деменций, чем устанавливают диагноз.

Для диагностики, но главным образом для исключения других причин деменции, всем пациентам с болезни Альцгеймера необходимо проведение магниторезонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга. При БА самым ярким изменением на МРТ и КТ головного мозга считается наличие церебральной атрофии (уменьшение объёма вещества головного мозга), особенно выраженной в задних отделах головного мозга. Для выявления церебральной атрофии более информативным методом является проведение МРТ головного мозга, чем КТ.

Самым надёжным методом диагностики болезни Альцгеймера и многих других деменций является биопсия головного мозга. Однако она применяется в качестве исследовательской методики и в нашей стране не используется

Необходимо дифференцировать БА от сосудистого поражения головного мозга, но следует знать о том, что нередко эти два состояния сочетаются

Прогноз

До настоящего времени нам ещё не известны факторы, которые бы позволили прогнозировать течение болезни. Известно, что изначально высокий уровень образования способствует более медленному течению болезни. Однако, возможно, что пациенты с высоким уровнем образования раньше замечают начальные симптомы заболевания (повышенная забывчивость) и на более ранних этапах обращаются к врачу.

Продолжительность жизни пациентов с болезнью Альцгеймера с момента постановки диагноза в среднем составляет 6 лет, но может варьировать от 2 до 20 лет.

Нарушения памяти при психических заболеваниях традиционно подразделяют на явления усиления, ослабления (вплоть до полной утраты) и извращения памяти.

1.Усиление памяти иди гипермнезия относится только к механической памяти и выражается в значительном возрастания объема и точности воспроизведения событий прошлого. Гипермнезия — значительное или резкое обострение памяти. Обычно сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образными представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты события, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Развитие гипермнезии часто влечет за собой появление скачки идей. Гипермнезия встречается при маниакальных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии относят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способностях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограниченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посредственным интеллектом или просто у лиц с явлениями дебильности.

Наиболее постоянно гипермнезия наблюдается при маниакальных состояниях. Еще более разительные явления гипермнезии могут наблюдаться при острых психозах в состояниях нарушенного сознания, когда, например, в памяти больного всплывают и вербализуются отрывки когда-то слышанных, но непонятных для него текстов на родном иди иностранных языках, которые по выздоровлении он совершенно не может вспомнить. Феномены гипермнезии подтверждают представление о том, что даже несущественные сведения потенциально сохраняются в долговременной памяти.

2.Ослабление и утрата памяти - гипомнезия и амнезия.

А. Гипомнезия - представляет собой явление противоположное гипермнезии. При гипомнезии наблюдается преимущественное нарушение механической памяти при относительной сохранности памяти логической. Это нарушение проявляются затрудненностью, замедленностью и неточностью воспроизведения событий прошлого и ранее полученных сведений, не приведенных в логическую систему, а также сужением объема кратковременной памяти и ухудшением механического запоминания нового материала. Гипомнезия может наблюдаться как обратимое явление при астенических состояниях различного происхождения и как стойкое и даже прогрессирующее нарушение при органических заболеваниях головного мозга.

Б. Амнезия или полная утрата памяти может быть диффузной, захватывающей весь жизненный опыт или значительную часть его, ограниченную определенным периодом времени или комплексом переживаний.

1)Диффузные амнезии наблюдаются ври грубоорганических заболеваниях головного мозга. . При диффузных амнезиях нарушается как логическая, так и механическая память, как память кратковременная, так в долговременная, причем дело идет не только о затруднениях воспроизведения, но в о разрушении хранившейся в долговременной памяти информации.

Примером может служить прогрессирующая амнезия Рибо, типичная для болезни Альцгеймера, атеросклеротической деменции.

Снижение памяти при прогрессирующей амнезии происходит в определенной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются) наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты. Одновременно с появлением амнестических расстройств может наблюдаться оживление памяти на события прошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают выраженную образность и наглядность. В подобных случаях о событиях прошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и может одновременно представлять себе в картинах факты, о которых ему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. При более тяжелых расстройствах из памяти в той или иной мере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Однако никогда не бывает полного их забвения. Постоянным свойством не только легкой, но и тяжелой амнезии является неравномерность поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до "жизни в прошлом" (С.Г. Жислин, 1965): больные считают себя молодыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в прошлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходящее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными узнаваниями называют старческим амнестическим делирием.

2) Ограниченные во времени амнезии определяются полным выпадением памяти на различные периоды времени. Как правило, они происходят на обоих иерархических уровнях памяти, однако в некоторых случаях страдает, в основном, память логическая. Примером амнезий, связанных с нарушениями на уровне логической памяти, служит- аффектогенная амнезия и феномен, называемый "вытеснением". Он заключается в выключении из сознания, как бы забыванием тягостных глубоко травмирующих психику переживаний.

Ограниченные во времени амнезии наблюдается при различного рода шоковых воздействиях на мозг, связанных с расстройствами сознания (после травмы головы, эпилептического припадка, на высоте тяжелых острых инфекционных заболеваний, интоксикаций).

В тех случаях, когда амнезия захватывает какой-то период после начала заболевания ее называют антероградной.

В тех случаях, когда амнезия распространяется на отрезок времени, предшествующий началу заболевания, говорят о ретроградной амнезии, может быть и смешанная антеро-ретроградная амнезия.

Особую форму расстройства памяти представляет собой- фиксационная амнезия, являющаяся главным признаком амнестического или Корсаковского синдрома. Она характеризуется тем, что больные, правильно воспринимая и понимая текущие события, через считанные минуты об этих событиях прочно забывают, но в тоже время достаточно хорошо помнят прошлое. Из-за неспособности к запоминанию текущих событий больные не ориентируются в месте и времени – так называемая амнестическая дезориентировка. При фиксационной амнезии нарушается преимущественно кратковременная память – вновь принятая информация очень быстро исчезает из нее, не передаваясь в долговременную.

Амнезия периодическая (Th.Ribot, 1881) возникает на фоне альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состояниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется память на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоянию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в состоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А".

Амнезия ретардированная возникает на период помрачения сознания или другого психического расстройства не сразу после и окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неделей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сообщить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том, что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значение в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обвинить в симуляции.

Разновидностью амнезии является палимпсест — забывание отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизведения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения.

Извращения памяти (парамнезии).

К ним относятся различного вида ошибки или обманы памяти, имеющие неодинаковое происхождение.

I, Конфабуляции - ложные воспоминания о событиях которые никогда не происходили, а часто и не могли происходить в действительности, но представление о которых возникает в сознании больного, сопровождаясь чувством уверенности в том, что им воспроизводится нечто из его жизненного опыта .Это как бы "галлюцинации памяти", по С.С. Корсакову, существенная составная часть описанного им синдрома. Поскольку дело идет об активном творчестве больного, конфабуляции следует отнести к нарушениям, возникающим на уровне логической памяти. Множественные конфабуляции с фантастическим содержанием основа конфабуляторного бреда или конфабулеза.

Конфабуляции возникает при наличии самых различных психопатологических расстройств — как продуктивных, так и негативных. Они различаются также и своим содержанием. Поэтому их классификация носит чисто описательный характер.

Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возникших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того периода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. К бредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, которые возникают вслед за состояниями помрачения сознания, сопровождавшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий, онейроид, сумерки). Такие конфабуляции называют также онирическими.

Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспоминание фактов, бывших в действительности.

Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах памяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни.

Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием события детского или юношеского возраста.

В связи с тем, что содержание конфабуляции может быть фантастическим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют также фантастические и экспансивные конфабуляции. При первых больные рассказывают о необыкновенных событиях, участниками или свидетелями которых они являются; при вторых в высказываниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и т.д.). Фантастические и экспансивные конфабуляции являются чаще бредовыми или галлюцинаторными и реже связаны с нарушениями памяти.