Карта осмотра пациента гигиенистом стоматологическим
___________________________ |
|
|
|
|
|
«____» ________________20____г. |
наименование лечебного учреждения |
Номер карты пациента |
дата обращения |
||||
Страховая медицинская организация___________________________ Номер полиса____
Фамилия ____________________ Имя___________________ Отчество _______________ Дата рождения ___________
Адрес ________________________________________________________________________________________________
Профессия ____________________________________________________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания _______________________________________________________
|
болезни сердца |
Гепатиты |
диабет |
гипертония |
аллергия |
венерич. болезни |
астма |
СПИД |
кровотеч. |
факторы риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные объективного исследования
Внешний осмотр ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Осмотр рта
экссудат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние зубов: кариес – С пульпит – Р периодонтит – Pt Пародонтит – A удаленный зуб – О пломба – П искусств. коронка – К искусств.зуб – И
---------------------- Патология пародонта подвижность: степень – I, II, III пародонт. карман: глубина – мм рецессия - мм: размер – мм, фуркация – F экссудат: гноетечение – Г кровоточивость – Кр |
рецессия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пародонт карман. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подвижность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
налет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
состояние зубов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
17 |
16 |
15 |
14 |
13 |
12 |
11 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
|
|
|
|
|
55 |
54 |
53 |
52 |
51 |
61 |
62 |
63 |
64 |
65 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
85 |
84 |
83 |
82 |
81 |
71 |
72 |
73 |
74 |
75 |
|
|
|
|
|
|
48 |
47 |
46 |
45 |
44 |
43 |
42 |
41 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
|
|
состояние зубов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
налет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подвижность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пародонт. карман |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рецессия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
экссудат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПУ (з) _____ КПУ (п)_________ ГИ/ИГР-У ______ РМА ___________ СР1 ____________________
Прикус ________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки рта ______________________________________________________________________________
Дополнительные методы обследования: pH-ротовой жидкости (N-pH6, 8-7) _____________________
Микробиологическое исследование _______________
Рекомендации:______________________ Гигиенист стоматологический___________________
Приложение 2