§1.2 Показания
Рутинно ларингеальная маска в практике анестезиологии и интенсивной терапии используется у анестезированных или бессознательных пациентов как альтернатива лицевой маске и обычным воздуховодам. Показания к использованию ЛМ в неотложной медицине можно обозначить как временную меру для восстановления и контроля проходимости дыхательных путей и ИВЛ медицинским персоналом и парамедиками при оказании помощи больным и пострадавшим с черепно-мозговой травмой, инсультом, отравлениями и т.п. на месте происшествия и при транспортировке. При проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) с помощью ЛМ возможно экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей и проведение ИВЛ в случаях невозможной интубации по причинам отсутствия необходимого оборудования или неудачных попыток интубации трахеи. Применение ЛМ обеспечивает высокий процент успеха адекватной вентиляции легких, облегчает интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой в случаях предсказуемой и неожиданной сложной интубации, позволяет проводить фибробронхоскопию и фиброоптическую ларингоскопию. В отличие от эндотрахеальной интубации, установка ЛМ не травматична, не требует проведения ларингоскопии, дополнительной помощи среднего медперсонала, не сопровождается выраженными гемодинамическими изменениями и осложнениями во время ее установки и при ее извлечении.
Ситуации, в которых врач должен оценить отношение польза / риск использования ЛМ: потенциальный риск регургитации и аспирации необходимо взвесить против потенциальной пользы контроля дыхательных путей при вероятно «полном» желудке:
— невозможная интубация / невозможная вентиляция;
— необходимость СЛР.
§1.3 Противопоказания
ЛМ не защищает дыхательные пути от регургитации и аспирации желудочного содержимого. Поэтому во всех случаях, когда имеются объективные данные или подозрение о «полном желудке», применение ЛМ для проведения ИВЛ противопоказано. Такие ситуации включают:
— декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки;
— кишечную непроходимость;
— патологическое ожирение;
— беременность более 14 недель;
— множественные или массивные травмы;
— состояния, связанные с замедленной эвакуацией желудочного содержимого — длительную терапию опиоидами или опийную наркоманию, алкогольную интоксикацию, острый панкреатит, стеноз привратника, роды.
Кроме того, ЛМ нельзя применять у больных с известной сниженной легочной растяжимостью (например, при легочном фиброзе), потому что ЛМ не обеспечивает изоляцию вокруг гортани при высоком сопротивлении вдоху (более 20–25 см H2O).
Аспирация желудочного содержимого (при соблюдении противопоказаний) — крайне редкое осложнение, регистрируемое менее чем в 2:10000 случаев, что сопоставимо с частотой аспирации при масочном или интубационном наркозе в амбулаторной практике *3, 4+. Не зарегистрировано ни одного смертельного случая, непосредственно связанного с ЛМ при более чем 100 миллионах использований устройства во всем мире *5+.
§ 1.4 Методика использования
Если ЛМ установлена в неправильную позицию, нельзя обеспечить достаточную герметизацию дыхательных путей и свободное дыхание. Важно обратить внимание на подбор адекватного размера ЛМ в соответствии с весом пациента. Должны быть доступны по крайней мере 3 размера ЛМ при ее введении каждому пациенту. Размеры ЛМ в соответствии с весом указаны в таб. 1.
Корректная установка достигается при соблюдении следующих условий:
1. Тыльную поверхность маски и обтуратор смазывают нейтральным гелем (нельзя использовать гель, содержащий лидокаин или другие местные анестетики).
2. Перед введением ЛМ проводят преоксигенацию. У больных, находящихся в сознании, достигают адекватной стадии наркоза (расслабление жевательной мускулатуры является хорошим индикатором) перед попыткой введения ЛМ. Для индукции идеальным является применение пропофола (2–3 мг х кг-1) в сочетании с фентанилом (2–5 мг х кг-1) или кетамином (0,3–0,5 мг х кг-1). Альтернативным методом индукции является введение мидазолама 2–5 мг за 3 минуты перед введением тиопентала (3–6 мг х кг-1). У мускулистых пациентов желательно применение миорелаксантов (сукцинилхолин — 1,5 мг х кг-1 или эсмерон — 0,5–0,7 мг х кг-1) для облегчения введения ЛМ. У коматозных больных и при проведении СЛР для введения ЛМ нет необходимости
в анестезии. Наиболее подходящая позиция пациента для введения ЛМ — лежа на спине, хотя имеются многочисленные сообщения и собственный клинический опыт успешной установки ЛМ в правильную позицию в положении пациента на животе, сидя или лежа на боку. Идеальное положение головы — разгибание в атлантозатылочном сочленении и легкое сгибание шеи вперед (плоская подушка 7–10 см).
Проблемы, возникающие при установке ЛМ
Техника введения ЛМ должна соответствовать нормальному акту глотания. При этом указательный палец анестезиолога служит точкой опоры для продвижения ЛМ в правильную позицию; этот процесс осуществляется тем же образом, как язык проталкивает пищевой комок. Проблемы во время установки ЛМ связаны главным образом с недостаточной подготовкой врача, выполняющего манипуляцию, и с неадекватной глубиной анестезии.
В клинической практике должны использоваться методики установки, которые позволяют опытному врачу добиться успешной установки ЛМ не менее чем в 98 % случаев, используя для этого не более 3 попыток.
При введении одноразовой ЛМ необходимо только создать сообщение полости манжеты с атмосферой путем вставки специального устройства или шприца без поршня для деблокирования клапана. Одноразовые ЛМ продпочтительны для использования при догоспитальной и внутрибольничной кардиопульмональной реанимации, у пациентов с высоким риском инфицирования.