Вопрос 20 Портрет современного пациента.
1) Множество болезней по данным статистики педиатры передают во взрослую сеть детей с 4 заболеваниями, у лиц старше 60 лет 4-5 хронических заболеваний.
2) Наличие больных расстройств ЦНС. Некоторые неврологи считают невроз не болезнь, а нормальная реакция на ненормальный мир.
3) Склонность к полноте и ожирению чаще связанное с алиментарными факторами .
4) Проявление аллергизации
5) Наличие очагов хронических инфекций (зубы, миндалины, околоносовые пазухи) у 80% пациентов выделяются наличие инфекций
6) Утрата болезнями своего классического лица
№21 ДЕКЛАРАЦИЯ О ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТА В
ЕВРОПЕ
ДЕКЛАРАЦИЯ О ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТА В
ЕВРОПЕ
Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее
в Амстердаме с 28 по 30 марта 1994 г.. приняло прилагаемый документ "Основы
концепции прав пациента в Европе: общие положения (PrinciplesoftheRightsof
PatientsinEurope: A CommonFramework)", представляющий собой свод основных
1принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на
территории европейских государств-членов ВОЗ.
Цели
, "Основы концепции прав пациента в Европе" могут
рассматриваться как документ, который создан для того, чтобы:
- подтвердить основные права человека в области охраны его здоровья и в
особенности, чтобы защитить его достоинство и целостность личности, а также,
чтобы обеспечить уважение к пациенту, как к личности;
- предложить на рассмотрение государствам-членам ВОЗ свод основных
принципов, лежащих в основе концепции прав пациента, которые могут быть
использованы при формулировании или переформулировании политики в
области охраны прав пациента;
- помочь пациентам извлечь максимальную пользу при обращении за услугами
системы здравоохранения и смягчить остроту тех проблем, с которыми они могут
столкнуться в рамках этой системы;
- способствовать становлению и развитию взаимовыгодных отношений между
пациентами и медработниками и, в частности, поощрять активность пациентов;
- укрепить существующие и создать новые возможности диалога между
организациями пациентов, медицинских работников, организаторов
здравоохранения, а также другими заинтересованными структурами;
- привлекать в национальном, региональном, и международном масштабе
внимание к возникающим проблемам и способствовать развитию международного
сотрудничества в области защиты права пациента;
- обеспечить защиту основных прав человека и гуманизациюмедицинской
помощи, включая помощь наиболее ранимым, таким как дети, психические
больные, пожилые и тяжелобольные.
63. Основы концепции
При создании Основ концепции прав пациента в Европе были использованы
следующие межправительственные документы:
- Всеобщая декларация прав человека (TheUniversalDeclarationofHumanRights)
(1948)
- Между народное соглашение по гражданским и политическим правам (The
InternationalConvenantonCivilandPoliticalRights) (1966)
- Международное соглашение по экономическим социальным и культурным
правам (TheInternationalConvenantonEconomic.SocialandCulturalRights) (1966)
- Европейская конвенция по правам и основным свободам человека (European
ConventiononHumanRightsandFundamentalFreedoms) (1950)
- Европейская общественная хартия (EuropeanSocialCharter) (1961)
Права пациентов
I. Права человека и человеческие ценности в здравоохранении Подходы,
изложенные во "Введении", следует понимать как приложимые к концепции
охраны здоровья, а система здравоохранения, в свою очередь, должна отражать
заложенные в них общечеловеческие ценности. Никакие ограничения прав
пациентов не должны нарушать права человека и каждое ограничение должно
иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны.
Осуществление нижеперечисленных прав должно происходить не в ущерб
здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав.
1.1 Каждый человек имеет право на уважение собственной личности.
1.2 Каждый человек имеет право на самоопределение.
1.3 Каждый человек имеет право на сохранение своей физической и психической
целостности, а также на безопасность своей личности.
1.4 Каждый человек имеет право на уважение его тайн.
1.5 Каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные
ценности, религиозные и философские убеждения.
1.6 Каждый человек имеет право на защиту собственного здоровья в той мере, в
которой это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней и
должен иметь возможность достичь наивысшего для себя уровня здоровья.
2. Информация
2.1 Для всеобщей пользы информация о медицинских услугах и о том, как лучше
ими воспользоваться должна быть доступна широкой общественности.
2.2 Пациенты имеют право на исчерпывающую информацию о состоянии своего
здоровья, включая медицинские факты относительно своего состояния, данные о
возможном риске и преимуществах предлагаемых и альтернативных методов
лечения, сведения о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о
диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий.
2.3 Информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть
веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не
только не принесет пользы, но причинит пациенту серьезный вред.
2.4 Информацию следует сообщать в доступной для пациента форме,
минимизируя использование непривычных для него терминов. Если пациент не
говорит на обычном в данной стране языке, необходимо обеспечить ту или иную
форму перевода.
2.5 Пациент имеет право отказаться от информации и это его желание должно
быть выражено в явной форме.
2.6 Пациент имеет право выбрать лицо, которому следует сообщать информацию
о здоровье пациента.
72.7 Пациент должен иметь возможность ознакомиться с "вторым мнением".
2.8 При поступлении в лечебно-профилактические учреждение пациент должен
получить сведения об именах и
профессиональном статусе тех, кто будут оказывать ему медицинские услуги, а
так же о правилах внутреннего распорядка.
2.9 При выписке из лечебно-профилактического учреждения пациент имеет право
потребовать и получить выписку из истории болезни с указанием диагноза и
проведенного лечения.
3. Согласие
3.1 Информированное осознанное согласие пациента является предварительным
условием любого медицинского вмешательства.
3.2 Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или
приостановить его проведение. Последствия подобного отказа следует тщательно
разъяснить пациенту.
3.3 Если пациент не в состоянии выразить свою волю, а медицинское
вмешательство необходимо по неотложным показаниям следует предполагать,
что согласие на такое вмешательство есть; исключением может являться случай,
когда пациент ранее заявил, что не согласится на медицинское вмешательство в
ситуации, подобной той, в которой он оказался.
3.4 В случаях, когда требуется согласие законного представителя пациента, но
получить таковое не представляется возможным в связи с неотложностью
ситуации, медицинское вмешательство может быть осуществлено, не дожидаясь
согласия законного представителя пациента.
3.5 В случаях, когда требуется согласие законного представителя пациента,
последнего (ребенка или взрослого), тем не менее, следует привлекать к
процессу принятия решения в той мере, в какой позволяет их состояние.
3.6 В случаях, когда законный представитель пациента не дает согласия на
медицинское вмешательство, а врач, или иной производитель медицинских услуг
считает, что в интересах пациента вмешательство следует произвести, решение
должно быть принято судом или другой арбитражной инстанцией.
3.7 Во всех иных случаях, когда пациент не в состоянии дать информированное
осознанное согласие, а его законный представитель или лицо, уполномоченное на
это пациентом отсутствуют, необходимо сделать все возможное, чтобы процесс
принятия решения был полноценным, с учетом всего, что известно по данному
случаю, а также того, что можно предположить относительно желания пациента.
3.8 Согласие пациента необходимо во всех случаях консервации и использования
любых компонентов человеческого тела. Допустимо предполагать, что согласие
получено во всех тех случаях, когда компоненты тела используются для целей
диагностики, лечения или ухода за пациентом.
3.9 Необходимо осознанное информированное согласие пациента на его участие
в процессе клинического обучения. 3.10 Осознанное информированное согласие
пациента является необходимым предварительным условием его участия в
научном исследовании. Все протоколы должны быть подвергнуты
соответствующей этической экспертизе. Подобные исследования не могут
проводиться с участием лиц.неспособных выразить свою волю, за исключением
случаев, когда получено согласие законного представителя и исследование
проводится в интересах пациента. В исключительных случаях недееспособные
пациенты могут вовлекаться в обсервационные исследования, не сулящие
непосредственной пользы улучшению их здоровья, при условии, что они активно
не возражают против участия в исследовании, угроза их здоровью минимальна,
исследование имеет важное значение и нет других возможностей его проведения.
84. Конфиденциальность и приватность
4.1 Вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, прогнозе и
лечении его заболевания, а также любая другая информация личною характера
должна сохраняться в секрете, даже после смерти пациента.
4.2 Конфиденциальную информацию можно раскрыть только тогда, когда на это
есть ясно выраженное согласие пациента, либо это требует закон.
Предполагается согласие пациента на раскрытие конфиденциальной информации
медицинскому персоналу, принимающему участие в лечение пациента.
4.3 Все данные, могущие раскрыть личность пациента должны быть защищены.
Степень защиты должна быть адекватна форме хранения данных. Компоненты
человеческого тела, из которых можно извлечь идентификационную информацию,
также должны храниться с соблюдением требований защиты.
4.4 Пациенты имеют право доступа к истории болезни, а так же ко всем
материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. Пациент имеет право
получить копии этих материалов. Однако данные, касающиеся третьих лиц не
должны стать доступными для пациента. .
4.5 Пациент имеет право потребовать коррекции, дополнения, уточнения и/или
исключения данных личного и медицинского характера, если они неточны,
неполны или не имеют отношения к обоснованию диагноза и проведению
лечения.
4.6 Запрещается любое вторжение в вопросы личной и семейной жизни пациента
за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого и
необходимость вторжения продиктована целями диагностики и лечения.
4.7 В любом случае, медицинское вторжение в личную жизнь пациента
безусловно предполагает уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может
осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц,
если иного не пожелает сам пациент.
4.8 Пациенты, приходящие и поступающие в лечебно-профилактическое
учреждение, имеют право рассчитывать на наличие в этом учреждении инвентаря
и оборудования, необходимого для гарантии сохранения медицинской тайны,
особенно в тех случаях, когда медицинские работники осуществляют уход,
проводят исследовательские и лечебные процедуры.
5. Лечение и организация медицинской помощи
5.1 Каждый человек имеет право на получение медицинской помощи,
соответствующей состоянию его здоровья, включая профилактическую и
лечебную помощь. Предоставление медицинских услуг должно соответствовать
финансовым, человеческим и материальным ресурсам данного общества и
обеспечивать постоянную доступность необходимой медицинской помощи для
всех в равной мере, без какой-либо дискриминации.
5.2 Пациенты имеют коллективное право на определенную форму
представительства своих интересов на всех уровнях системы здравоохранения
при принятии решений о планировании и оценке медицинских услуг,
определяющих объем качество и характер медицинской помощи.
5.3 Пациенты имеют право на качественную медицинскую помощь, отвечающую
как высоким технологическим стандартам, так и принципам человечности в
отношениях между пациентом и производителями медицинских услуг.
5.4 Пациенты имеют право на преемственность медицинской помощи,
подразумевающую сотрудничество всех медицинских работников и/или
учреждений в деле постановки диагноза, лечения и ухода за пациентом.
95.5 В ситуациях, когда медицинская помощь должна быть оказана одновременно
нескольким пациентам и медицинский работник вынужден определить
очередность ее оказания, пациенты имеют право надеяться на то, что
"сортировка" будет основана исключительно на медицинских критериях и на нее
не повлияют никакие дискриминационные факторы.
56 Пациенты имеют право выбора и замены врача или иного поставщика
медицинских услуг, в том числе и лечебно-профилактического учреждения.
5.7 Если, по медицинским показаниям, целесообразен перевод пациента в другое
лечебно-профилактическое учреждение или выписка его домой, пациенту
необходимо разъяснить причины такого перевода или выписки. Необходимым
условием перевода является согласие другого лечебно-профилактического
учреждения принять данного пациента. Если после выписки необходимо лечение
и/или уход по месту жительства, то перед выпиской необходимо удостовериться в
том, что соответствующее лечение и/или уход будут реально осуществимы.
5.8 Пациент имеет право на достойное обращение в процессе диагностики,
лечения и ухода, уважительное отношение к своим культуральным и личностным
ценностям.
5.9 В процессе лечения и ухода пациент имеет право на поддержку семьи,
родственников и друзей, а также на духовную и пастырскую помощь.
5.10 Пациенты имеют право на облегчение страданий в той мере, в какой это
позволяет существующий уровень медицинских знаний.
5.11 Умирающий имеет право на гуманное обращение и на достойную смерть.
6. Реализация прав пациентов
6.1 Осуществление перечисленных в настоящем документе прав предполагает
наличие механизмов их реализации.
6.2 Должно быть обеспечено пользование перечисленными в настоящем
документе правами без какой-либо дискриминации.
6.3 В процессе оказания медицинской помощи пациент может быть подвергнут
лишь таким ограничениям, которые не противоречат принципам прав человека и
находятся в соответствии с законодательством данной страны.
6.4 В случаях, когда сам пациент не может воспользоваться перечисленными в
настоящем документе правами, их должен осуществить его законный
представитель или лицо, уполномоченное на это пациентом; в случае отсутствия
законного представителя или уполномоченного лица следует предпринять иные
меры, направленные на представительство интересов пациента.
6.5 Каждому пациенту должна быть предоставлена информация о его правах,
перечисленных в настоящем документе и обеспечена возможность получения
соответствующей консультации. Если пациент считает, что его права нарушены,
он может подать жалобу. В дополнение к судебной процедуре, на уровне лечебно-
профилактического учреждения и иных уровнях должны существовать
независимые механизмы рассмотрения подобных жалоб и вынесения решений по
ним. Эти инстанции должны информировать пациента о процедуре подачи
жалобы и оказывать соответствующие независимые консультации. Они же, при
необходимости, должны обеспечивать защиту интересов пациента от его имени.
Пациенты имеют право на внимательное, справедливое, эффективное и
незамедлительное рассмотрение их жалоб, а также на информацию о
результатах их рассмотрения.
7. Определения
В настоящих Основах концепции прав пациента в Европе использованы
следующие термины:
10Пациент(ы)
Здоровый (здоровые) или больной (больные) потребитель (потребители)
медицинских услуг.
Дискриминация
Различение лиц, находящихся в одинаковом, с точки зрения медицины, статусе по
критериям расы, пола, религиозным и политическим убеждениям,
принадлежности к национальному меньшинству, либо по признаку личной
антипатии.
Медицинская помощь
Врачебные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые
производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими
учреждениями.
Производители медицинских услуг
Врачи, сестры, дантисты и представители других медицинских профессий.
Медицинское вмешательство
Любое обследование, лечение или иное действие, преследующее
профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную цель,
выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.
Лечебно-профилактическое учреждение
Медицинское учреждение, подобное больнице, дому сестринского ухода или дому
инвалидов.
Помощь умирающему
Медицинская помощь пациенту, оказываемая в тех случаях, когда доступными
методами лечения невозможно улучшить фатальный прогноз исхода заболевания
или состояниями, а также медицинская помощь, оказываемая непосредственно
перед смертью пациента.
№22 ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Статья 30. Права пациента
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья
Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за
Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан
Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством
№23 К обязанностям семейного врача относятся:
1. Проведение санитарно-просветительской работы по воспитанию, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний у членов семьи.
2. Осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболевание и факторов риска.
3. Осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья членов семьи с проведением обследования и оздоровления.
4. Оказание срочной и неотложной помощи при неотложных и острых состояниях.
5. Своевременная консультация и госпитализация больных.
6. Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в объеме, соответствующем требованиям квалификационной характеристики.
7.Проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов и направление их на медико-социальную экспертизу.
8. Организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, больным с хроническими заболеваниями.
9. Оказание консультативной помощи членам семьи по вопросам иммунопрофилактики; вскармливание и воспитания детей, подготовки их к школе; планирования семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико – сексуальных аспектов семейной жизни.
10. Ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.
Семейный врач выполняет следующие виды деятельности:
А) Профилактика, диагностика, лечение наиболее распространенных заболеваний и реабилитации пациентов;
Б) Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи;
В) Выполнение медицинских манипуляций;
Г) Организационная работа.
24-----------------------
№25 Правило правдивостиБыть правдив.означ. сообщ. собеседнику то, что, с т. зр. самого сообщающего, соответств. действит-ти. Правдивость явл. необход. условием нормального общения и соц. взаимод. Разногласия относит.того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. В мед.нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Новый закон об охране здоровья граждан, 1993 г., гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Вопрос о праве говорить и знать правду отлич. от вопр. о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы перенос.из "внутр. плана" ценност. ориент. личности во "внешн. план" соц. взаимод. Правило конфиденц. Если правило правдивости обеспеч. открытость партнеров по соц. взаимод. - врача и пациента, то правило конфиденц. признано предохранить эту ячейку общ-ва от несанкциониров. вторжения извне. В "Основах закон-ва РФ об охране здоровья граждан" конфиденц. посвящена статья 61 "Врачебная тайна. Факторы конфид.:1.Конфид. в отнош. м-у профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна.2.Принцип конфид. явл. условием защиты соц. статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в кот.достаточно часто мед. диагноз или др. мед. инфо. может стать клеймом для чел-а.3.Правило конфид. защищает и экономич. интересы пациентов. 4.Конфид. отнош. м-у профес. и клиентами необходима для обеспеч. откровенности их общения. 5 зависит престиж врачей.6. доверие в отнош. с пациентами. 7. для реализации права пациента на автономию. Правило информиров. согласия. Правило информир. согласия призвано обеспеч. уважит. отнош. к пациентам или испытуемым в биомед.экспериментах как к личностям а также минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологич. благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий спец. Необход. информир. пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффек-ти. Цели правила: 1.Обеспеч. уважительное отнош. к пациенту или испытуемому в биомед. исследовании как к автономной личности, кот.вправе осущ. свободный выбор и контролир. все процедуры или действия, осуществл. в процессе лечения или научного исследования с его телом. 2.Минимизир. возможн. мор. или материального ущерба, кот. м/б причинен пациенту вследствие недобросов. лечения. 3.Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности мед.работников и исследователей за мор. м физич. благополучие пациентов
№26 Принцип конфиденциальности и неразглашение врачебной тайны
Конфиденциальность – принцип биомедицинской этики, проявляющийся во взаимном доверии между врачом и пациентом. Существует два рода этических аргументов, требующих соблюдения принципа конфиденциальности. Первый – утилитаристский, базирующийся на соображениях полезности. Суть его в том, что нарушение конфиденциальности резко ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Второй, – деонтологический – опирается на гуманистические моральные соображения, по которым каждый индивид как член общества имеет право сам решать, кому и в какой мере его мысли, переживания, чувства, сведения об обстоятельствах его жизни могут быть сообщены другому.
Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение конфиденциальных данных и ограничение доступа к ним не только при жизни, но и после смерти пациента. В соблюдении принципа конфиденциальности проявляется преданность интересам пациента, профессиональная честность и порядочность врача. Сохранение в тайне касающейся пациента информации, соблюдениесекретности определяется правом каждого человека на невмешательство в сферу его частных интересов.
Основной груз моральной ответственности за соблюдение или несоблюдение секретности и конфиденциальности несет, конечно же, тот, кому непосредственно была доверена тайна – лечащий врач или медик-исследователь. В содержание понятия врачебной тайны входят как бы две тайны: во-первых, сведения о больном, полученные от него самого, его родственников, близких ему людей, во-вторых, сведения, полученные в ходе диагностирования, обследования больного или проведения медицинских исследований – информация, которую следует или не следует доверять больному, «непосвященным», общественности. Эти два аспекта врачебной тайны, переплетаясь между собой, порождают ряд этических проблем. В частности, на каких нравственных принципах и правовых нормах основан институт врачебной тайны? Имеет ли врачебная тайна этические и юридические границы?
Следует оговорить, что соблюдение врачебной тайны – это категорический императив медицины, имеющий глубокий гуманистический смысл. Медицинская тайна выступает своего рода проверкой нравственной культуры каждого медика как профессионала и человека. И если согласиться с тем, что нравственное кредо медика – его профессиональный долг, требующий считать благо пациента приоритетной целью, то сохранение врачебной тайны – одно из проявлений этого долга.
Вопрос 27 Врачебные ошибки Врачебные ошибки- это добросовестное заблуждение врача в его профессиональной деятельности имеющее в основе несовершенства состояние медицинской науки и метом исследования больного.
В хирургии выделяют а)диагностические ошибки б)лечебно-тактические ошибки в)лечебно-технические ошибки г)организационные ошибки д)ошибки ведения медицинской документации е)ошибки в поведении медицинского персонала
Судебные медики выделяют: а) ошибки в диагностики заболевания б)ошибки в назначении и осуществлении лечебных предприятий
Юридически врачебные ошибки делятся на 3 группы: 1) диагностические (к которым относят не распознавание или ошибочное распознавание болезни) 2) тактические (к которым относят неправильное определение показаний к операции ошибочного время) 3)ошибки технические (включающие неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих лекарственных и диагностических средств).
Все ошибки медицинских работников вызывают отклонения в здоровье пациента, независимо по чьей вине они произошли, в современной практике называются ЯТРОГЕННЫМИ.
Ятрогенные заболевание начали изучать с 1930 года в связи с развитием психитерапии. С точки зрения деонтологии выделяют -ятропсихогению – это нарушения обусловленные воздействием на психику больного -ятрофармокогению –это расстройства связанные с негативным посредствием лекарственной терапии. -ятрофизиогения- это заболевания вызванные физическим воздействием медицинских мероприятий.
№28 Этико-медицинский уровень проблемы аборта
Вопрос об отношении врачей, медицинских сообществ и ассоциаций к практике искусственного аборта имеет свою историю и свою логику. В этой логике есть две противоположные позиции. Движение от одной из них к другой и составляет историю вопроса об этико-медицинском отношении к плодоизгнанию.
Первая позиция выражена в Клятве Гиппократа. Среди многочисленных врачебных манипуляций Гиппократ специально выделяет плодоизгнание и обещает: "Я не вручу никакой женщине абортивного пессария" [1]. Так, в V в. до н.э. Гиппократ фиксирует позицию врачебного сословия о этической недопустимости участия врача в производстве искусственного выкидыша. Эта позиция тем более важна, что прямо идет вразрез с мнением великих моралистов и законодателей Древней Греции о естественной целесообразности аборта. Их взгляды обобщает и выражает Аристотель, который писал в "Политике": "Если же у состоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх (этого) положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появится чувствительность и жизнь" [2].
В качестве второй позиции могут быть рассмотрены документы Ассоциации врачей России, В "Клятве российского врача" и в "Этическом кодексе российского врача", принятых в ноябре 1994 г. на 4-й Конференции Ассоциации, отношение к искусственному аборту никак не обозначено. Хотя на этой конференции высказывалось предложение включить в эти документы вопрос об этическом отношении Ассоциации к искусственному аборту, что особенно актуально для нынешней кризисной демографической ситуации в России, однако это предложение не было принято. Такой подход выявил разрыв не только с принципом Гиппократа, но и с этическими традициями российского медицинского сообщества, существовавшими в России до 1917 года.
№29 Прокреация кодекс
1) Врач должен с чувством особой ответственности относиться к процессу передачи человеческой жизни.
2) Врач должен предоставить исчерпывающую и достоверную информацию о процессах оплодотворения и регулировки в соответствии с актуальным состоянием знаний заинтересованным этой проблемой пациентам.
3) Врач обязан ознакомить пациентов, относящихся к группе увеличенного риска, с диагностическими и терапевтическими возможностями современной врачебной генетики, в том числе перинатальной диагностики. Передавая указанную информацию, врач обязан проинформировать заинтересованные лица о риске, связанным с проведением пренатальных исследований.
4) Приступая к медицинской опеке беременности, врач в равной мере несет ответственность за здоровье женщины и ребенка. Врач обязан стараться сохранять здоровье и жизнь ребенка также до его рождения.
Врач, как принципиальный со-участник жизни человека с момента его рождения до смерти, сегодня имеет возможность свободно обсуждать фундаментальные проблемы человеческой жизни. Определить отношение к ним ему поможет и моральная традиция отечественного врачевания, и принципы Всемирной Медицинской Ассоциации, которая в 1983 году принимает специальную декларацию о медицинских абортах:
"Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия.
Обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать.
Неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позициями, причем любое из решений требует уважения.
Определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе.
В тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании.
Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.
Исполнение положений настоящей Декларации Генеральной Ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней"
№30 Морально-этические основы помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом
В настоящее время этические аспекты оказания помощи людям, живущим с
ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) являются одними из наиболее актуальных для биомедицинской этики.
Они также тесно связаны с этическими проблемами наркологии, поскольку во многих
странах СНГ большинство ВИЧ позитивных являются потребителями инъекционных
наркотиков (ПИН) (в Беларуси около 65% ЛЖВС – ПИН); моральными аспектами
человеческой сексуальности (группами, уязвимыми к ВИЧ/СПИД, являются мужчины,
имеющие сексуальные отношения с мужчинами (МСМ), - гомосексуалы и женщины-
работники секс-бизнеса – РСБ, а также люди, применяющие небезопасные сексуальные
практики), материнства (в связи с высокой вероятностью передачи инфекции от матери
ребенку). Этические аспекты оказания помощи ЛЖВС зачастую пересекаются с различными
проблемами медицины, социальной помощи, политики и права, связанными с ВИЧ/СПИД, в
связи с чем мы также рассмотрим и некоторые из этих моментов.
Мы обсудим проблемы ВИЧ/СПИД с точки зрения основных этических теорий
(деонтология и утилитаризм; либерализм и коммунитарианизм), а также соотнося их с
основными принципами биоэтики (автономия, непричинение вреда, благодеяние,
справедливость) и ее нормами (правдивость, приватность, конфиденциальность,
лояльность, компетентность).
С самого начала распространения ВИЧ-инфекции и появления случаев СПИД они
негативно воспринимались с моральной точки зрения, так как первоначальное
распространение среди уязвимых групп, маргинализированных обществом, - мужчин,
практикующих секс с мужчинами и потребителей инъекционных наркотиков, привело к
названию ВИЧ/СПИДа «болезнью гомосексуалистов и наркоманов». Более того, негативная
реакция общества на эпидемию ВИЧ/СПИД выразилась в появлении «спидофобии» -
панического страха людей перед болезнью и носителями ВИЧ.
Основными этическими проблемами, связанными с распространением ВИЧ-
инфекции, являются равный доступ к лечению, получение информированного согласия на
диагностику инфекции, соблюдение конфиденциальности как в связи с оказанием
медицинской помощи, так и в различных социальных ситуациях; и, наконец, стигматизация
и дискриминация людей, живущих с ВИЧ/СПИД, причем во многих случаях это «двойная
стигма» – ВИЧ у ПИН, ВИЧ у МСМ, ВИЧ у РСБ и т.д.
В настоящее время (на 1.09.2007 г.) только в Республике Беларусь зарегистрировано
около 8,4 тысяч людей, живущих с ВИЧ/СПИД. Большинство ВИЧ-положительных - это
мужчины в возрасте от 15 до 29 лет, заразившиеся в результате внутривенного применения
наркотиков. Из всех ЛЖВС у 822 был установлен диагноз СПИД, и 468 человек уже умерло
от этой болезни. Именно ПИН составляют большинство людей с ВИЧ, погибших как от
СПИДа, так и от передозировок наркотиками, самоубийств и др. В то же время лечение от
ВИЧ/СПИД получают только около 400 человек, что может способствовать дальнейшему
росту смертности, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков. Еще одной
проблемой является появление детей с ВИЧ-инфекцией: всего их в Беларуси – 126. Наконец,
важным является и то, что около 15% ЛЖВС (более 1,1 тысяч) находятся в местах лишения
свободы, где, вместе с этическими, возникают и более серьезные проблемы социально-
правового характера. И последнее – число ЛЖВС продолжает расти, и число их проблем
будет увеличиваться.
Одной из причин большого количества проблем в области медицинской этики и
ВИЧ/СПИД является доминирование принципов деонтологии во взаимоотношениях врачей с
больными. Считается, что врач лучше знает, что является благом для пациента, и его
собственные интересы не настолько важны для принятия решений о лечении. При этом
соблюдение правил, норм, традиционных подходов оказываются зачастую важнее118
последствий их применения, которые могут быть и не всегда приемлемыми. С другой
стороны утилитаристский подход, когда критерием оценки действий является полезность и
целесообразность, в большей степени направлен на удовлетворение интересов людей. В тоже
время современные исследования показывают, что именно учет нужд уязвимых и
пораженных групп населения повышает их вовлечение в терапии и достоверно улучшает ее
результаты. Но, конечно же, удовлетворение интересов какой-либо группы не должно
вредить обществу в целом.
Такие же противоречия наблюдаются и при определении того, что является наиболее
важным в проблеме ВИЧ/СПИД – интересы ЛЖВС или общества. Исходя из принципов
либерализма именно люди, страдающие от болезни, и их актуальные проблемы должны
находиться в фокусе помощи. С другой стороны, с точки зрения коммунитарианизма, более
важным является то, что вмешательство, проводимое в случае болезни, делает для здоровья и
благополучия других членов общества. В случае с ВИЧ/СПИД с самого начала эпидемии
интересы общества всегда ставились на первое место, что приводило к предложениям об
изоляции ЛЖВС, их принудительном лечении, другим проявлениям дискриминации
(увольнения, запрет на пребывание в садах и школах детей с ВИЧ/СПИД, чрезмерные
медицинские ограничительные меры). Так многими странами не обеспечивается лечение
СПИД (оно осуществляется там за счет международной помощи), а финансируются в
основном санитарно-эпидемиологические мероприятия, направленные на защиту остального
общества от инфекции, и, что, возможно, ее носителей.
Наличие ВИЧ/СПИД значительно ограничивает автономию пострадавших людей.
Выделяются семь основных аспектов автономии, которые следует учитывать при реализации
этого принципа в медицинской практике: 1) уважение личности пациента, даже если это
ПИН, МСМ или ЖСБ; 2) оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных
ситуациях, а не упреки или морализующие рассуждения на тему «хорошее и плохое
поведение»; 3) предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и
предлагаемых медицинских мерах); 4) возможность выбора из альтернативных вариантов,
например, полностью отказаться от употребления наркотика или получать его заменитель,
назначенный врачом в виде поддерживающей терапии; 5) самостоятельность пациента в
принятии решений; 6) возможность осуществления пациентом контроля за ходом
исследования или лечения; 7) вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской
помощи ("терапевтическое сотрудничество").
Таким образом, на практике принцип автономии предстает в виде конкретных
этических стандартов: информированного согласия, права пациента на отказ от
обследования иди лечения, на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие
в осуществлении автономного решения и т. п.
Достаточно долгое время практиковалось обязательное (не учитывающее желания)
тестирование на ВИЧ, и до настоящего времени оно сохраняется для заключенных,
военнослужащих, некоторых групп медицинских пациентов, при устройстве на некоторые
виды работ. Таким образом, нарушается принцип получения информированного согласия на
проведение данной процедуры, а также «право не знать» свой диагноз. Информирование
должно также включать гарантии сохранения конфиденциальности результатов и защиту
данных. В некоторых ситуациях это может вступить в противоречие с необходимостью
следовать норме «правдивости», но, как известно, принцип является более важным, чем
норма. С другой стороны, правдивость важна при сообщении специалистом обо всех
сторонах, в том числе и побочных эффектах, медицинских вмешательств (например, АРВТ
или лечения сопутствующих инфекций). Во многих ситуациях принцип автономии
соблюдается формально: так практика предтестового и послетестового консультирования
(информирования), как правило, не проводится, а после получения «положительных»
результатов пациенту необходимые сведения сообщаются постфактум и напрямую: «у вас
ВИЧ». При этом игнорируется то, что сообщение диагноза вызовет у любого человека
психологический шок и негативные эмоциональные переживания, и человеку необходима119
поддержка, а не слова: « а чего же вы хотели, употребляя наркотик (занимаясь сексом с
мужчинами, за деньги или небезопасно)». Частым оправданием не получения
информированного согласия является то, что «пациенты (« а ведь это наркозависимые,
гомосексуалисты, проститутки») своим поведением угрожают здоровью других и поэтому к
ним можно применять любые меры принуждения.
Принцип непричинения вреда в отношении проблемы ВИЧ/СПИД может быть
реализован не только путем проведения лечения с наименьшим количеством негативных
последствий, но и в необходимости признания того, что в некоторых ситуациях вред не
может быть устранен полностью, и его нужно хотя бы снизить. На последнем положении и
основаны так называемые подходы «снижения вреда», которые не пытаются уничтожить
наркопотребление, гомосексуальность или рискованное сексуальное поведение. Они ставят
своей целью уменьшение последствий этого поведения и обучение людей как жить с ним
менее опасно для себя. К таким подходам, продемонстрировавшим как эффективность в
уменьшении распространения ВИЧ-инфекции, так и принятие их уязвимыми группами,
стали программы обмена шприцев и игл, обеспечение средствами для более безопасных
сексуальных практик, обучение людей стратегиям профилактики по принципу «равный
равному» (т.к. традиционная модель «специалист – нуждающийся» во многих ситуациях
продемонстрировала свою низкую эффективность), социальная работа, группы поддержки.
Чрезмерное внимание к интересам общества и мнение о несомненности пользы его
защиты от инфекции зачастую противоречит принципу благодеяния. Согласно ему ценности
пациенты и его приоритеты – жизнь, здоровье, самоопределение – должны приниматься
врачом как наиболее значимые и определяющие принятие решений. Кроме того, такие
действия явно не соответствуют и норме лояльности, которая определяет приоритет
отношений к больному перед отношениями с другими заинтересованными лицами и
социальными институтами, если это не противоречит закону и этическим принципам.
Чрезмерная забота врача о здоровье ЛЖВС и вмешательство в семейную и личную
жизнь нарушает приватность пациента, что естественно ведет к ухудшению сотрудничества
и эффективности результатов лечения. Причиной этого зачастую является неприкрытый
патернализм медработников: «ведь это я отвечаю за больного и решаю как лучше ему
помочь».
Наиболее острой проблемой во многих странах, столкнувшихся с эпидемией, стало
обеспечение равного доступа к лечению СПИД. Именно через равный доступ и реализуется
этический принцип справедливости. Так как первично пораженными группами везде были
ПИН и МСМ, а эти группы характеризуются низкой доступностью при применении
подходов традиционной медицины (диспансеризация, медосмотры и т.д.), то помощь
оказалась сфокусирована на «обычных» ЛЖВС. С другой стороны именно группы ПИН и
МСМ раньше других получили ВИЧ, и поэтому у них раньше появятся проявления СПИД,
требующие специализированной антиретровирусной терапии (АРВТ). Сложности равного
доступа к АРВТ связаны с предубеждениями врачей о том, что приверженность (соблюдение
схемы назначенного лечения) у ПИН будет крайне низкой, а продолжение сопутствующего
приема наркотических веществ значительно понизит эффективность терапии. В прошлом эти
проблемы действительно возникали и были связаны с маргинализациейнаркопотребителей,
но с того времени, как в некоторых странах стали применять заместительную
поддерживающую терапию и проводить мероприятия по психосоциальной поддержке ПИН,
эффективность АРВТ у них стала сопоставимой с результатами у «обычных» людей. Также
ограничивает доступ к АРВТ отсутствие ее собственного финансирования некоторыми
странами в расчете на помощь международных организаций, которой в некоторых случаях
бывает недостаточно.
Одним из наиболее травматичных последствий ВИЧ/СПИД является несоблюдение
нормы конфиденциальности, как в связи с оказанием медицинской помощи, так и в
различных социальных ситуациях. С одной стороны существующие законы защищают право
на конфиденциальность и даже вводят наказание за ее нарушение. В то же время, в рамках120
процесса оказания медицинской помощи о статусе пациента узнают большое количество
людей, напрямую не вовлеченных в нее, или требуется сообщение о своем статусе, когда это
не является обязательным (например, при выполнении медицинских вмешательств, которые
и без этого должны были бы проводиться с соблюдением всех необходимых норм
безопасности). В немедицинских ситуациях сохраняется требование о необходимости
тестирования на ВИЧ даже тогда, когда в этом нет прямой необходимости (например, при
трудоустройстве или начале учебы). Отмечаются много численные примеры дискриминации
ЛЖВС при разглашении врачебной тайны коллегам и посторонним, а также
административным инстанциям.
Особые сложности возникают тогда, когда люди с ВИЧ-инфекцией не хотят сообщать
об этом факте своим половым партнерам, опасаясь разрыва отношений. При этом
предупреждение партнера врачом, произведенное с благой целью предотвратить опасность
заражения, нарушит правило конфиденциальности. В этом случае наилучшим решением
могло бы стать убеждение человека в необходимости самому поставить в известность
партнера.
Стигматизация и дискриминация людей, живущих с ВИЧ/СПИД, завершают круг
наиболее тяжелых последствий этой проблемы. Дискриминацией называют различные
формы проявления социальной агрессии и изоляции по отношению к тем, кто обладает
опасными «порочными» качествами («стигмами») А стигматизация это процесс наделения
этими качествами определенных групп людей. Широко распространенная «спидофобия»
является одной из наиболее тяжелых форм стигматизации. Стигматизация проявляется еще и
в том, что ЛЖВС обвиняют в приобретении этой инфекции: «ведь их никто не заставлял
«колоть» наркотики, «спать» с мужчинами или не применять презервативов...». К этому
добавляются и часто тиражируемые религиозные взгляды на ВИЧ как на «божью кару
грешникам», приводя в доказательство цитаты из религиозных книг, что делает дальнейшую
медицинскую и другую аргументацию в дискуссии зачастую бессмысленной. Вообще, одно
из наблюдений, которое можно сделать в отношении проблемы ВИЧ, это то, что если при ее
обсуждении используются моральные, религиозные, правовые или социальные обоснования,
то их содержание, как правило, будет носить осуждающий стигматизирующий характер
(«причиной стало аморальное поведение», «не соблюдали заповеди», «нарушили
действующее законодательство», «социально неблагополучны и небезопасны» и т.д.). С
другой стороны, конечно, ВИЧ/СПИД не являются только медицинской проблемой, и дляее
решение требуется участие всех вовлеченных сторон. Дискриминация проявляется уже не
только негативным отношением, а и действием и приводит к тому, что ЛЖВС фактически
исключаются из общественной жизни, а при раскрытии диагноза – еще и лишаются работы,
учебы, поддержки окружающих и социальной помощи. Получение информации врачом о
ВИЧ-статусе его пациента часто меняет тактику помощи, даже если на это не было
оснований, а также личное отношение врача к пациенту. Распространено также и различное
отношение врачей и медперсонала к ВИЧ-позитивным в зависимости от пути
инфицирования (инъекционный, гомосексуальный и половой стигматитизируются больше
чем в случае заражения при медицинских манипуляциях или при рождении). Нетерпимость и
дискриминация, низкий уровень знаний, а как следствие - невежество и предрассудки,
существующие как в обществе, так и у медицинских работников, ограничивают доступ
ЛЖВС к корректной информации о личном здоровье и безопасности, медицинским и другим
службам, что в итоге усугубляет неинформированность самих ЛЖВС и ведет к усилению
темпов распространения инфекции. Таким образом, следует признать, что, защищая права и
достоинство ВИЧ-положительного человека, общество тем самым защищает и себя.
Еще одной сферой, где наблюдаются этические проблемы, являются исследования в
области ВИЧ/СПИД. Считается, что ЛЖВС являются уязвимыми при проведении
исследований, т.е. они могут иметь недостаточные силы, права или ресурсы для защиты
собственых интересов: согласия или отказа от исследования. Это может происходить в том
случае, когда участие в исследовании будет для пациента единственным способом получения121
АРВТ или вакцинации. Поэтому важнейшим условием таких исследований, является
обеспечение пациента в случае завершения или отказа от продолжения исследования
помощи (АРВТ), соответствующей международным стандартам. С другой стороны, в
исследовании возможно получение плацебо-препарата, что в случае такого заболевания как
СПИД, попросту опасно и, конечно, является неэтичным. Этические сложности могут
возникнуть и при привлечении к исследованию родных ЛЖВС, т.к. они могут по-другому
относиться к его статусу.
Кроме основных этических проблем есть также много конкретных этических
ситуаций, возникающих в повседневной медицинской и социальной практике при
взаимодействии с ВИЧ/СПИД. Например, какие дополнительные этические обязательства
перед пациентом появляются у медицинского работника в случае, если он сам ВИЧ-
положительный. Как должен поступать врач, начиная АРВТ, если он не сможет
контролировать результаты с помощью лабораторных тестов, или думает, что пациент не
сможет полностью следовать режиму назначенного лечения. Нужно ли рекомендовать
женщине с ВИЧ/СПИД не иметь детей, если возможно их заражение. Должен ли я, как врач,
давать советы по поводу АРВТ пациента, если я в этом недостаточно компетентен, но
отсутствуют другие специалисты, способные дать более точный совет. Если я являюсь и
лечащим врачом партнера моего ВИЧ-позитивного пациента, должен ли в этом случае я
сообщить ее (ему) о риске заражения. На сегодняшний день, как ответы на эти и другие
вопросы, так и разрешение главных этических проблем ВИЧ/СПИДа пока не могут быть
достигнуты, но, тем не менее, они указывают на необходимость продолжения работы.