Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой врожденное состояние, дефект развития кожи в виде узкой эпителиальной трубки в межъягодичной склад­ке. Глубина хода бывает различной, но заканчивается слепо, в подкожной клетчатке. Ход не связан с крест­цом или копчиком, может быть единичным или мно­жественным.

В большинстве случаев наличие ходов не вызывает собственно заболевания, не замечается пациентом. Но постоянно слущивающийся эпителий, продукты его жизнедеятельности могут скапливаться в узком сви­щевом ходе. Наружное первичное отверстие может закупориться и возникает гнойное воспаление, кото­рое может проявляться в форме острого или хрониче­ского воспаления.

Клиническая картина острого гнойного воспале­ния возникает, вероятно, чаще в ситуациях нарушен­ного оттока через первичное эпителиальное отверс­тие. Больной жалуется на выраженные боли в области межъягодичной складки, припухлость; отмечаются повышенная температура тела, ознобы. При осмотре больного в межъягодичной складке: припухлость, ги­перемия, на этом фоне одно или несколько кожных втяжений.

Хроническое воспаление характеризуется выделе­нием из свищевых ходов в течение длительного вре­мени небольшого количества серозно-гнойной жид­кости, возникают вторичные свищевые отверстия, которые закрываются, рубцуются, вновь рецидивируют, открываются новые.

Диагностика. При обследовании больного с нагно­ившимся эпителиальным копчиковым ходом обяза­тельны пальцевое исследование прямой кишки, ректо-романоскопия с целью уточнения диагноза, исклю­чения патологии прямой кишки.

Лечение. Воспалительный процесс в эпителиальных копчиковых ходах не может быть купирован консер­вативной терапией, всем больным показано опера­тивное лечение. Большинство больных направляются в хирургические отделения, причем с явлениями острого воспаления — для экстренного оперативного вмешательства.

При нагноении производится вскрытие абсцесса под наркозом. При наличии свища — плановая операция — иссечение хода. Анестезия местная. Ход прокрашивается метиленовым синим и иссекается. Рана ушивается швами по Донати — наглухо, а при дополнительных свищевых разветвлениях — по Мошковичу, то есть края раны подшиваются ко дну. Швы снимаются на 10-е сутки. Больной нет­рудоспособен 2-3 недели.

Выпадение прямой кишки

Причины выпадения прямой кишки:

а) состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давле­ния;

б) упорные запоры;

в) тяжелый физический труд;

г) продолжительные поносы;

д) тупая травма живота и промежности;

е) травма промежности при родах;

ж) операции на промежности и органах малого таза;

з) истощение;

и) неуточненные причины (врожденные).

Диагностика заболевания не представляет особых затруднений. Основной жалобой является выпадение прямой кишки при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Выделение патологических примесей как во время, так и вне дефекации, прожилки крови в каловых массах, либо кровянистые помарки на белье. Тупые тянущие боли незначительной интенсивности в области промежности и внизу живота в момент прохождения выпадающей кишки в анальный канал, зуд в области заднего прохода, связанный, как правило, с мацерацией и раздражением перианальной кожи.

При наружном осмотре обращают внимание на конституционный тип больного, наличие грыжевых образований, плоскостопия, варикозно расши­ренных вен конечностей, что может служить подтверждением общей слабости связочно-апоневротического аппарата и соединительно-тканных структур.

Местный осмотр целесообразно начинать в положении больного сидя "на корточках". При натуживании виден участок выпавшей кишки, характер измененной слизистой оболочки. Яйцевидная и шарообразная формы выпав­шего участка кишки свидетельствуют о снижении или потере тонуса растя­нутой кишечной стенки.

При выпадении прямой кишки без анального канала вокруг выпавшего участка в переходной зоне имеется циркулярное углубление (бороздка). Отсутствие бороздки и наличие на проксимальной части выпавшего конгло­мерата зубчатой линии указывает на выпадение анального канала вместе с прямой кишкой.

Невозможность самостоятельного вправления кишки без ручного пособия свидетельствует о нарушении функции мышц тазового дна, мышц, поднима­ющих задний проход. При длительном выпадении прямой кишки и воспалении ее слизистой оболочки перианальная кожа бывает раздражена, гиперемирована, мацерирована с нарушенной пигментацией. Изменяется конфигурация анальной воронки в сторону уплощения или выбухания ее вместе с промеж­ностью, теряется радиальная складчатость перианальной кожи. Зияние задне­го прохода наблюдается при потере тонуса жома заднего прохода.

При пальцевом исследовании можно обнаружить ослабление или отсут­ствие сокращений жома заднего прохода, снижен тонус и сила волевых сокращений анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход.

Ректороманоскопия позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, нависание их стенок, воспаление, наличие эрозий, язв, опухолевидных образований.

При рентгенологическом исследовании изучается функция запирательного аппарата прямой кишки и мышц, поднимающих задний проход, ректо-анальных рефлексов, моторики дистального отдела толстой кишки. Об­ращается внимание на изменение структуры и конфигурации крестца и копчика, уплощение крестцово-копчиковой кривизны.

Необходимо проводить комплекс физиологических методов исследования: сфинктерометрию, электромио-, баллонографию. При сфинктерометрии вы­является снижение тонического и волевого компонентов. При электромиографии обнаруживается тенденция к снижению электрической активности на­ружного сфинктера. Физиологическими исследованиями выявляется сниже­ние сократительной способности мышц наружного, внутреннего сфинктеров и мышц, поднимающих задний проход, а также нарушение ректоанального рефлекса и порога ректальной чувствительности. Дифференциальную диагностику необходимо проводить между выпадением слизистой прямой кишки и выпадением прямой кишки (табл. 16.1).

Для ликвидации выпадения слизистой оболочки прямой кишки достаточ­но эффективно клиновидное иссечение или иссечение по типу "лепестков".

Стадии выпадения прямой кишки (классификация, используемая ГНЦ колопроктологии):

I стадия — прямая кишка выпадает лишь при дефекации.

II стадия — прямая кишка выпадает как при дефекации, так и при физической нагрузке.

III стадия — прямая кишка выпадает при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

Для характеристики слабости запирательного аппарата или недержания (инконтиненции) прямой кишки использовано деление на три степени:

I степень — больные не удерживают кишечные газы.

II степень — больные жалуются на недержание газов и жидкого кала.

III степень — полное недержание кишечного содержимого (газов и кала любой консистенции).

Фазы компенсации мышц тазового дна:

• компенсированная фаза, когда выпавшая кишка вправляется самосто­ятельно;

• декомпенсированная фаза, когда вправление кишки невозможно, не­обходимо ручное пособие.

Выпадение слизистой оболочки		Полное выпадение прямой кишки
1.	Чаще у детей	1.	Чаще у взрослых
2.	Чаще начало острое	2.	Постепенное начало
3.	Чаще на фоне поносов или запоров в результате острых воспалительных заболеваний толстой кишки	3.	Редко связано с острыми инфекционными колитами
4.	Один слой нередко сочетается с геморроем	4.	Сочетания с геморроем редки
5.	Длина менее 5 см	5.	Длина более 5 см
6.	Недержание газов и кала почти не встречается	6.	У 90 % больных признаки недержания кишечного содержимого
7.	Тонус сфинктера сохранен, а в сочетании с геморроем повышен	7.	Тонус сфинктера почти всегда ослаблен
8.	Радиальные складки слизистой оболочки	8.	Циркулярные склкадки слизистой оболочки
9.	Вправление самостоятельное, ручное – лишь в сочетании с геморроем	9.	Почти в 50 % случаев требуется ручное пособие
10.	Форма цилиндрическая, края неровные	10.	Не всегда цилиндрической формы, края выпавшего участка ровные
11.	Как правило, нет признаков ректоцеле	11.	Нередко сочетается с ректоцеле
12.	При щипке ощущение одной слизистой оболочки	12.	При щипке ощущение толщины всей стенки прямой кишки

Лечение выпадения прямой кишки должно быть только оперативным. Наибольшее распространение получили операции, направленные на фикса­цию прямой кишки к костным образованиям, в частности к крестцу, — операция Кюммеля – Зеренина.

Эта операция показана больным без недостаточности анального сфинкте­ра, а также с компенсированным выпадением прямой кишки I—II стадии с I степенью слабости жома заднего прохода. Эта модификация показана при декомпенсированном выпадении II—III стадии с недостаточностью анального сфинктера I степени и компенсированном выпадении I—II стадии и недоста­точности сфинктера II степени. При более выраженной слабости запиратель­ного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна необходимо не только фиксировать прямую кишку к крестцу, но и укреплять сфинктер и мышцы, поднимающие задний проход. Синхронная комбинированная ректопексия со сфинктеролеваторопластикои показана всем больным, с недостаточностью сфинктера III степени и при декомпенсированном выпадении прямой кишки, а также со II степенью недостаточности анального сфинктера.

Методика операции. После нижнесрединной лапаротомии петли тонкой кишки оттесняются кверху и удерживаются ассистентом при помощи большой влажной салфетки. Сигмовидная кишка выводится в рану и максимально подтягивается кверху. От уровня мыса крестца на 2-3 см справа от кишки париетальная брюшина рассекается книзу до дна Дугласова кармана, где происходит поворот линии разреза в поперечном направлении чуть дальше левой стенки прямой кишки (клюшкообразный разрез). Тупым и острым путями прямая кишка мобилизуется по правой боковой и задней стенкам, обнажается передняя поверхность крестца. Отступя от мыса на 1,5-2 см, 3-4 отдельными лавсановыми нитями в максимально подтянутом состоянии начиная с нижнего шва подшивают правую боковую и переднюю стенки кишки с захватом tenia libera к надкостнице крестца. После этого правый край брюшинного лоскута подшивается 3-4 шелковыми швами к переднебоковой поверхности фиксированной кишки.

Синхронную комбинированную ректопексию со сфинктеролеватороплас­тикой необходимо выполнять в специализированных отделениях.

Предоперационная подготовка:

1) бесшлаковая диета за несколько дней до операции;

2) противовоспалительная терапия (микроклизмы с 0,3 – 0,4% раство­ром колларгола или отваром ромашки 50-80 мл), Энтеросептол или интестопан по 1 таблетке х 3 раза в день;

3) накануне вечером и утром в день операции очистительные клизмы до 2 л каждая с перерывом между ними 2 часа.

Послеоперационный период:

1) постельный режим 8-10 дней с задержкой стула на 4-5 дней;

2) бесшлаковая диета;

3) антибактериальная терапия;

4) первый стул вызывается клизмой, накануне назначают 30,0 мл ва­зелинового масла;

5) выписываются из стационара на 16 – 18-й день после операции. Реко­мендации при выписке — ограничение физической нагрузки в течении 6 месяцев, 1-2 раза в год электростимуляция мышц запирательного аппарата прямой кишки, лечебная физкультура. Контрольный осмотр 2 раза в год.

Контрольные тесты:

(входящее тестирование)

I:

S:Правильная последовательность отделов прямой кишки:

1: Ректосигмоидный отдел

2: Ампула прямой кишки

3: Промежностный отдел

I:

S: Стенка прямой кишки состоит из двух мышечных слоев:

L1: наружного

L2: внутреннего

R1: продольного

R2: циркулярного

I:

S: Верхняя прямокишечная артерия:

-: отходит от внутренней подвздошной артерии

-: отходит от наружной подвздошной артерии

-: является продолжением верхней мезентериальной артерии

+: является продолжением нижней мезентериальной артерии

I:

S: Артериальное кровоснабжение анального канала осуществляется:

-: верхней прямокишечной артерией

-: нижней брыжеечной артерией

-: средними прямокишечными артериями

+: нижними прямокишечными артериями

(тесты исходного уровня)

I:

S: Среди хирургических методов лечения геморроя наиболее эффективным является геморроидэктомия по методу:

+: Миллигана-Моргана

I:

S: Анальная трещина чаще всего располагается:

-: на боковой стенке анального канала

-: на передней стенке анального канала

+: на задней стенке анального канала

I:

S: По локализации геморроидальных узлов выделяют:

L1: наружные геморроидальные узлы

L2: внутренние геморроидальные узлы

R1: подкожные геморроидальные узлы

R2: подслизистые геморроидальные узлы

I:

S: Прямая кишка делает на своем пути два изгиба в сагиттальной плоскости:

L1: верхний

L2: нижний

R1: крестцовый

R2: копчиковый

I:

S: Внутренний сфинктер прямой кишки образован:

-: волокнами подвздошно-копчиковой мышцы

-: волокнами лонно-копчиковой мышцы

-: волокнами лонно-прямокишечной мышцы

+: утолщением циркулярного мышечного слоя прямой кишки

I:

S: При прохождении свищевого хода при хроническом парапроктите

через ткани анального сфинктера свищ называется:

-: интрасфинктерным

-: экстрасфинктерным

+: транссфинктерным

I:

S: Операция направленная на фиксацию прямой кишки к крестцу при выпадении прямой кишки называется операцией:

+: Кюммеля – Зеренина