Консервативное лечение.
Пациентов с НЭК можно вести консервативно при отсутствии некроза и перфорации. Когда НЭК подозревается или доказан, ребенка снимают с кормления и устанавливают для декомпрессии назогастральный зонд. Производят подсчет формулы крови, тромбоцитов, берут газы крови, определяют уровни электролитов в сыворотке. Выполняют посев крови и начинают внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (пенициллинового ряда, аминогликозиды и антибиотики, действующие против анаэробов). Это кажется логичным, поскольку анаэробы колонизируют кишечник новорожденного обычно с 1 по 2 неделю. Однако бесконтрольное использование этих антибиотиков показало неэффективность терапии. Антибиотики должны действовать не только против бактерий, встречающихся при НЭК, но и против нозокомиальной флоры.
В настоящее время, если у пациентов из крови и кала высевается коагулазо–негативный стафилококк, то рекомендуются комбинации ванкомицин + гентамицин или ванкомицин + цефалоспорин 3-го поколения. В связи с высокой смертностью от грибкового сепсиса, всем больным с неспецифическими клиническими проявлениями и отсутствием явного бактериального источника необходимо проведение антигрибковой терапии. Комбинация ванкомицин + цефалоспорин 3-го поколения используется с осторожностью, если в посевах продолжается рост бактерий, так как возможна вторичная грибковая колонизация и развитие сепсиса.
Пероральное применение аминогликозидов (канамицин или гентамицин) снижает риск возникновения перфорации при консервативном лечении. Центральный венозный катетер устанавливался для полного парентерального питания. Если состояние пациента улучшается через 2 недели, то переходят на разведенное питание. Через 7-10 дней в небольших объемах можно начать использовать концентрированные смеси.
Показания к операции.
Показанием к выполнению оперативного вмешательства является наличие пневмоперитонеума. В редких случаях дети оперировались при наличии пневматоза кишечной стенки. Вмешательство при этом предпринималось в надежде предотвратить перфорацию. Однако все пациенты умирали, и от подобной тактики хирурги отказались. В настоящий момент показания к оперативному вмешательству следующие:
Опухолевидное образование брюшной полости, что свидетельствует о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата некротизированных кишечных петель.
Воспалительные изменения брюшной стенки. Уплотнение, отек или фиброзное воспаление подкожной клетчатки брюшной стенки – грозные признаки, которые обычно появляются при наличии подлежащего абсцесса, перитонита или гангрены кишки.
Специфическая рентгенологическая картина. Из рентгенологических признаков о гангрене кишки свидетельствуют статичная петля кишки, наличие кишечных петель разных размеров, асцит и газ в портальной системе печени.
Лабораторные данные. Остро возникшая тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз подтверждают наличие некроза кишечной стенки.
Абдоминальный парацентез. О некрозе кишечной стенки свидетельствуют следующие данные: мутная жидкость коричневого цвета, выявление при окраске по Граму внеклеточных бактерий, большое число лейкоцитов, преобладание (более 80%) в лейкоцитарной формуле нейтрофилов.
Положительный результат парацентеза высоко специфичен для кишечного некроза - получение при аспирации более чем 0.5 мл коричневой или желто-коричневой жидкости, содержащей бактерии. Негативный результат парацентеза – редкость, однако, встречается при некрозе стенки кишки, если есть прикрытая перфорация или повреждение кишки протекает без перфорации.
Kosloske рекомендует проводить парацентез пациентам с обширным пневматозом или пациентам при неэффективности консервативной терапии. Если перитонеальная жидкость не получена, то выполняют лаваж брюшной полости обычным солевым раствором 30 мл\кг, переворачивая больного с боку на бок, пока не выйдет вся жидкость.
Показание к оперативному вмешательству при НЭК должны определяться на основании совокупности выше перечисленных клинических, лабораторных и рентгенологических данных.