3. Теоретичні питання до заняття:

• Етіологія та фактори ризику виникнення пептичною виразки шлунка та 12-палої кишки.

• Обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються для діагностики пептичної виразки шлунка та 12-палої кишки, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення.

• Типова клінічна картина пептичної виразки шлунка та 12-палої кишки.

• Ускладнення пептичної виразки шлунка та 12-палої кишки.

• Необхідний план обстеження хворих із пептичною виразкою шлунка та 12-палої кишки.

• Адекватне лікування, первинна та вторинна профілактика пептичної виразки шлунка та 12-палої кишки, прогноз.

• Обґрунтування необхідності виконання фіброгастродуоденоскопії із біопсією.

Завдання для самоконтролю: Тести.

1. Основним етіологічним фактором пептичної виразки в теперішній час вважається:

а) Helicobacter pylori;

б) St. aureus;

с) E. coli;

д) Enterococcus.

2. Виразка ДПК часто супроводжується:

а) Метаплазією кишкового епітелію в ДПК;

б) Дисплазією кишкового епітелію;

с) Зменшенням маси обкладових клітин;

д) Ерозією слизової оболонки.

3. Основним стимулятором шлункової секреції є:

а) Гістамін;

б) Гастрин;

с) Ацетилхолін;

д) Інсулін.

4. Секреція бікарбонатів стимулюється:

а) Адреналіном;

б) Холецистокініном;

с) Ліпазою;

д) Жовчними кислотами.

5. При виразковій хворобі шлунка провідну роль в патогенезі виконує:

а) Посилення активності кислотно-пептичного фактора;

б) Прискорене спорожнення шлунку;

с) Підвищення активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи;

д) Враження слизової оболонки шлунку внаслідок зниження її регенераційної здатності.

6. Болі при виразковій хворобі відрізняються:

а) Ритмічністю, пов'язаною із прийомом їжі;

б) Постійністю;

с) Хаотичністю;

д) Епізодичністю.

7. Для виразки ДПК характерні:

а) Ранні болі;

б) Нічні, голодні болі;

с) Переймоподібні болі;

д) Різкі, кинджальні болі.

8. При виразковій хворобі шлунку блювота на висоті болю приносить:

а) Полегшення;

б) Посилення болю;

с) Посилення відрижки;

д) Зміну характеру болю.

9. При неускладненій виразковій хворобі:

а) Іррадіація болю відсутня;

б) Іррадіація болю наявна;

с) Відсутній добовий ритм болю;

д) Біль носить розлитий характер.

10. Поява іррадіюючого болю при виразковій хворобі вказує на:

а) Загострення виразкового процесу;

б) Пенетрацію в сусідні органи;

с) Виникнення кровотечі;

д) Малігнізацію виразки.

4. Організація змісту навчального матеріалу

Виразкова хвороба (пептична виразка по МКХ-10) – це захворювання шлунка і (або) 12-палої кишки, яке характеризується виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка і/або дванадцятипалої кишки, в основі якого лежить запальний процес, зумовлений зниженням її захисних властивостей і/або підвищенням агресивності шлункового вмісту у зв’язку з персистенцією гелікобактерної інфекції, а також впливом багатьох інших внутрішніх і зовнішніх факторів.

Поширеність виразкової хвороби (ВХ) досить висока, особливо серед міського населення, і складає, за даними різних авторів, від 3-х до 10% дорослого населення. В Україні 7,4-8% хворих ВХ (НДІ гастроентерології м. Дніпропетровськ). Виразкова хвороба частіше зустрічається у людей працездатного віку – від 20 до 50 років, переважно хворіють чоловіки (співвідношення М:Ж=3-4:1). ВХ дванадцятипалої кишки частіше спостерігається в молодому віці, ВХ шлунка – після 40 років. У випадку локалізації виразки в дванадцятипалій кишці переважають фактори „агресії” (Helicobacter pylori (Hp), кислотно-пептичний фактор). Зниження факторів „захисту” (слизово-бікарбонатний бар’єр, простагландини, імунні фактори захисту, кровоток та ін.) призводить до виразки у шлунку.

Етіологія виразкової хвороби (пептичної виразки)

Основним етіологічним фактором виразкової хвороби (пептичної виразки) на даний час вважається інфікування слизової оболонки шлунка цитотоксичними штамами Helicobacter pylory, котра передається орально-оральним і орально-фекальним шляхом. За даними міжнародних контрольованих досліджень, Helicobacter pylory (Hp) є причиною дуоденальних виразок у 95% і виразок шлунка – у 90% випадків.

Нині загальновизнані чотири основні причини пептичної виразки (ПВ): 1) асоціація ПВ з інфекцією Hp; 2) лікарські засоби ( нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикостероїди, сульфаніламіди, протитуберкульозні засоби, препарати раувольфії, дигоксин, теофілін, калія хлорид та ін.; 3) наслідки патологічної гіперсекреції ( за гастриноми, гіперкальціємії, ідіопатичних гіперсекреторних станів тощо); 4) змішана етіологія (як, наприклад, за саркоїдозу, хвороби Крона).

Виникненню ВХ сприяють фактори ризику, які можна розділити на ті, що модифікуються, і ті, що не модифікуються. До модифікованих відносяться: порушення ритму і характеру харчування; шкідливі звички (паління, алкоголь), нервово-психічна перенапруга, професійні чинники. Не модифікованими факторами ризику є гіперпродукція хлористоводневої кислоти і пепсину, генетична схильність і спадково-конституціональні особливості ( збільшення маси парієнтальних клітин більше норми – 0,82 х 10¹ , підвищення продукції гастрину у відповідь на прийом їжі, збільшення рівня пепсиногену-1 у сироватці крові, зниження активності а1-антитрипсину і дефіцит а2-макроглобуліну, групоспецифічні властивості крові – асоціація виразкової хвороби ДК із 0 (I) групою крові, не характерна для виразкової хвороби шлунка, наявність HLA-антигену В5, В15, В35, дефіцит фукомукопротеїдів у шлунковому слизі та ін.), чоловіча стать.

Патогенез виразкової хвороби ( пептичної виразки)

Основними факторами патогенезу виразкової хвороби (ВХ) є кислотно-пептична агресія та інфекція Helicobacter pylori на фоні спадкової схильності, які взаємно посилюють свою патологічну дію, причому Helicobacter pylori (НР) підтримує хронічний перебіг захворювання, періодично створюючи загрозу рецидиву. Провідною ланкою в патогенезі ВХ є дисбаланс між факторами агресії та захисту слизової оболонки. Нр бере участь у патогенезі виразки, впливаючи на фактори як «захисту», так і «агресії». До факторів агресії відносять соляну кислоту, пепсин, порушення моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної зони, бактерії Heliсobacter pylori (Нр). До групи екзогенних агресорів відносять нікотин, алкоголь, лікарські препарати та інші фактори. Стійкість слизової оболонки шлунка і ДПК до пошкоджуючої дії хлористоводневої кислоти і пепсину забезпечується адекватною продукцією слизу в шлунку, активною секрецією бікарбонатів підшлунковою залозою і залозами пілоричного відділу шлунка, активною регенерацією покривних епітеліальних клітин, достатнім кровопостачанням слизової оболонки. Безумовно, у патогенез ВХ вагомий вклад вносять і так звані нейроендокринні фактори: гіпертонус блукаючого нерва, підвищення активності симпатоадреналової системи, дисфункція системи гіпоталамус-гіпофіз-периферичні ендокринні залози і, нарешті, дисфункція гастроінтестинальної ендокринної системи. Менше значення за нашого часу надають проульцерогенним аліментарним факторам (гострій, грубій, подразнюючій їжі, яка збуджує гіперсекрецію шлунка), проте цей фактор не слід цілком ігнорувати, особливо при лікуванні хворих на активну виразку.

Виявилось, що посилення агресивних факторів в основному пов’язано з гіперсекрецією соляної кислоти, а послаблення факторів захисту гастродуоденальної СО – з її запаленням. Основою обох факторів є тривале інфікування СО шлунка та ДПК Helicobacter pylori.

Класифікація

Згідно з МКХ 10-перегляду використовується термін „пептична виразка”. У МКХ-10 представлені такі розділи:

К25 Виразка шлунка включно з ерозіями (гострі) шлунка:

- пілоричного відділу шлунка.

К26 Дуоденальна виразка включно з ерозіями (гострі) ДПК:

- дванадцятипалої кишки;

- постпілоричні.

К28 Гастроєюнальна виразка включно з виразками або ерозіями:

- анастомозу; - гастроєюнальна;

- гастроколька; - єюнальна;

- гастроінтестінальна; - маргінальна;

- виразка стоми.

На сьогодні в Україні не узгоджена єдина класифікація, однак для практичної роботи використовується тимчасова, максимально адаптована до МКХ-10.

За нозологічною самостійністю: • виразкова хвороба; • симптоматичні гастродуоденальні виразки. За локалізацією: • виразка шлунка (кардіального та субкардіального відділів, тіла шлунка, антрального відділу, пілоричного каналу); • виразка дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарного відділу); • поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки; • виразки можуть розташовуватись на малій або великій кривині, передній та задній стінках шлунка та дванадцятипалої кишки;

• гастроєюнальна виразка (виразка анастомозу). За розмірами виразкового дефекту: • мала виразка (до 0,5 см); • середніх розмірів (0,6-1,9 см); • велика (понад 2,0-3,0 см); • гігантська (більше 3,0 см);

За етіологією:

• Hp-позитивна виразка;

• Hp-негативні виразки ( причинами є лікарські засоби, стреси, целіакія, виразковий єюніт, хвороба Крона, цироз, ниркова недостатність, дуоденальна карцинома ( рак фатерова соска), пенетруючий рак підшлункової залози, лімфома, ВІЛ-інфекція, амілоїдоз IV типу, поліцитемія, сифіліс, саркома, лейоміома, цитомегаловірус, Н. hailmanii, вірус простого герпесу, туберкульоз; при захворюваннях ендокринної системи – гіпертиреоз, гіперпаратіреоз, цукровий діабет, синдром Золінгера; ідеопатичні); • змішана (Нр + один з інших етіологічних чинників).

За стадією:

• активна (гостра, свіжа);

• що рубцюється (у фазі рубцювання); • стадія рубця (стадія «червоного» та «білого» рубця);

• що тривало не рубцюється; • неактивна (фаза повної клініко-анатомічної ремісії); • рубцево-виразкова деформація шлунка та дванадцятипалої кишки.

Важкість перебігу:

• легкий; • середньої важкості; • важкий.

Супутні морфо-функціональні зміни:

• локалізація та активність гастриту і дуоденіту;

• наявність та ступінь вираженості атрофії слизової оболонки;

• наявність та ступінь кишкової метаплазії;

• наявність ерозій та поліпів;

• гастроезофагеальний або дуодено-гастральний рефлюкси;

• характеристика секреторної та моторної функції.

Ускладнення:

• кровотеча (дата);

• стеноз вихідного відділу шлунка (ступінь); • пенетрація; • перфорація; • малігнізація; • перигастрит та перидуоденіт. При формулюванні діагнозу ВХ вказуються, крім ускладнень, перенесені з приводу ВХ операції.

Зразки формулювання діагнозу:

1) Пептична виразка шлунка, Нр-позитивна, з локалізацією на задній стінці тіла, 1,0х0,9 см, активна фаза. Хронічний неатрофічний гастрит, асоційований з Нр, фаза загострення.

2) Пептична виразка дванадцятипалої кишки, Нр-позитивна, з локалізацією на задній стінці цибулини, 1,0 х 0,8 см, активна фаза. Хронічний астральний гастрит, дуоденіт з вираженою шлунковою метаплазією.

3) Пептична виразка пілоричного відділу шлунка, Нр-позитивна, з локалізацією на задній стінці, 1,2 х 1,0 см, важкий перебіг ( шлунково-кишкова кровотеча, 2006), активна фаза. Дуодено-гастральний рефлюкс.

4) НПВП-асоційована виразка шлунка, Нр – негативна, з локалізацією на малій кривині шлунка, 0,8 х 0,7 см, активна фаза.

Таким чином, згідно з наведеною класифікацією розрізняють виразкову хворобу та симптоматичні гастродуоденальні виразки.

Виразкова хвороба – це захворювання, основним патогенетичним чинником якого є Helicobacter pylori.

Симптоматичні виразки – це неоднорідна за патогенезом група, об’єднана однією ознакою: утворенням дефекту слизової оболонки шлунка та/або ДПК у відповідь на дію різноманітних ульцерогенних факторів.

До симптоматичних виразок належать: – стресові виразки; – виразки, які виникають при низці захворювань внутрішніх органів; – лікарські виразки; – ендокринні виразки.