Бланк индивидуальной консультации

ФИО обратившегося __________________________________________________________

дата _________ продолжительность _________

 первичный прием  повторный прием

 самостоятельно  направлен педагогом  направлен Службой

 направлен родителем  направлен администрацией  направлен другой организацией

_____________________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка, класс)

Контактные данные обратившегося _____________________________________________

Типология проблемы:

 Поведение	 Обучение
 Личностное развитие  Социальное развитие	 Познавательное развитие  Коммуникативное развитие
 Органического генеза	 Психологического генеза

Причина обращения / первичный запрос _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ключевые вопросы консультации, переформулировка первичного запроса ________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психолого-педагогическое заключение по результатам консультации

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отметка о направлении

 индивидуальные занятия внутри ОУ

 групповые занятия внутри О У

 консультация др. специалистов Службы

 доп. консультации внутри ОУ (педагоги)

 консультация в ППМС-центре.

 занятия/консультации в сторонних организациях

Необходимость дополнительных включений Службы

 Вопрос на ПМПк  Вопрос на МО/МС  Вопрос на пед. совет

Особые отметки

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________ ______________________________________

ФИО психолога подпись психолога

9