Прямой клинический диагноз

В результате осмотра были выявлены следующие синдромы:

• синдром уплотнения в нижних сегментах правого легкого: инспираторная одышка при умеренной физической нагрузке, притупление перкуторного звука на уровне IV межреберья, ослабление везикулярного дыхания ниже IV межреберья справа.

• синдром общей воспалительной реакции: стойкое повышение температуры до 37,3 градусов, возможно инспираторная одышка (вследствие снижения растяжимости легких из-за поражения системы сурфактанта)

• болевой синдром: ощущение болезненности между паравертебральной и лопаточной линиями справа вследствие перелома VIII ребра (выявлено рентгенологически).

• бронхообструктивный синдром: выявлен рентгенологически, субъективно и объективно ничем не подтверждается.

• астено-вегетативный синдром: быстрое утомление, нарушение аппетита, ощущение усталости в течение дня.

Основные синдромы:

• синдром ОВР

• синдром уплотнения легких

Дифференциальный клинический диагноз

Основной синдром и возможные нозологические формы. Тяжесть состояния больного определяют синдром общей воспалительной реакции и синдром уплотнения легких. Таким образом, на основе этого предположения можно предположить наличие у пациента следующих нозологических форм:

• очаговую пневмонию

• опухолевые изменения ткани легких

• деструкцию легких неясного генеза (возможно, дифтеритическое или туберкулезное инфицирование с соответствующим патогенезом разрушения легочной ткани)

• пневмофиброз

Обследование

Для уточнения диагноза проведено бактериологическое исследование, выявившее культуру Streptococcus viridans, а также дрожжевые клетки, что говорит о грибковом и бактериальном поражении легких, т.е. пневмонии смешанного генеза. Отсутствие в культуре микобактерий туберкулеза и коринебактерий дифтерии позволяет исключить деструкцию легочной ткани данными инфекционными агентами. Культура проанализирована на чувствительность к антибиотикам.

Рентгенологически выявлены признаки бронхопневмонии и ХОБЛ, однако субъективных и объективных данных, подтверждающих рентгенологическое заключение о ХОБЛ, не было обнаружено, поэтому синдром бронхообструкции исключается из дифференциально-диагностической гипотезы. На рентгенограмме легких не было также выявлено и опухолевых изменений ткани легкого и очагов пневмофиброза.

Диагноз: правосторонняя острая бронхопневмония нижних сегментов легкого смешанного генеза.

Лечение: избегать физических нагрузок повышенной интенсивности.

На основании проведении анализа на чувствительность к антибиотикам, предложена терапия следующими препаратами:

• цефазолин 0,5 в 150 мл NaCl, в/в капельно 3 раза в день

• левофлоксацин 750 мг 1 таблетку 1 раз в день

Прогноз: благоприятный, вероятность осложнений минимальна.

Дневник

13.04.2013. Пациентка чувствует себя нормально, жалуется на небольшую инспираторную одышку при умеренной физической нагрузке. Температура тела 36,3°С, АД 110/80, ЧДД 20, пульс 80 уд/мин

15.04.2013. Состояние пациентки без значительных изменений, самочувствие хорошее, снижение головных болей в течение дня. Температура тела 36,6°С, АД 120/85, ЧДД 18, пульс 84 уд/мин

17.04.2013. При прохождении лестничных пролетов не наблюдается одышка инспираторного характера. Температура тела 36,5°С, АД 125/70, ЧДД 18, пульс 72 уд/мин повышение тональности перкуторного звука справа над передними, задними и боковыми отделами легких снизу справа.

18.04.2013. Значительных изменений не наблюдается. Температура тела 36,5°С, АД 120/80, ЧДД 17, пульс 72 уд/мин.

4