- •Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.Admiral.Ru
- •I. Формальные данные
- •II. Жалобы
- •1. Жалобы при поступлении в клинику.
- •1. Общее состояние.
- •2. Состояние кожных покровов.
- •3. Состояние лимфатических узлов.
- •4. Костно-мышечная система.
- •5. Система органов дыхания.
- •6. Сердечно-сосудистая система.
- •7. Система пищеварения.
- •8. Мочеполовые органы.
- •9. Эндокринная система.
- •10. Нервная система.
- •IX. Лечение
- •X. Этиология и патогенез заболевания
- •XI. Дневник наблюдений
- •XII. Эпикриз
- •XIII. Использованная литература
- •XIV. Дата
1. Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 163 см. Масса - 75 кг.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное.
Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6. Пульс 90/мин, ЧД 20/мин.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Волосы седые. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет.
На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы (аппендэктомия, грыжесечение, лоскут для кожной пластики). На латеральной поверхности правой голени - послеоперационный рубец, 10х8 см, при пальпации - легкая болезненность (покалывание). Ногти не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и левые паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 0,5 см. Имеется выраженное увеличение правых паховых лимфоузлов, заметное при осмотре. При пальпации эти узлы плотной консистенции, безболезненные, спаянные между собой, размер пакета 4-5 см.
Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
Линии
|
Правое легкое |
Левое легкое
|
Высота стояния верхушек легких спереди сзади |
3 см выше ключицы ост.отр.C VII |
3 см выше ключицы ост.отр.C VII |
Ширина полей Кренига |
5 см |
5 см |
Нижняя граница легких: Окологрудинная линия Среднеключичная линия Передняя подмышечная линия Средняя подмышечная линия Задняя подмышечная линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия |
V ребро VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро ост.отр.Th XI 4 0 |
-------- -------- VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро ост.отр.Th XI |
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
