V. Местный статус (status localus)

Описание места проявления основного заболевания складывается с данных осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, изме­рения очага заболевания. При наличии раны необходимо точно оп­ределить ее локализацию согласно общепринятой анатомической терминологии (нижняя треть голени, внутренняя поверхность верхней трети левого предплечья. I палец левой кисти, правая подвздошная область и т. д.).

Описывается характер раны (размер, края, стенки, дно) и ее признаки (форма, зияние, кровотечение). Состояние кожи вокруг раны: не изменена, мацерирована, отечна, гиперемирована, ин­фильтрирована и т. д. Следует указать, какие ткани поражены: кожа, апоневроз, мышцы, кость. Детально описывается грануля­ционная, ткань: цвет, поверхность (зернистость, в виде студня), ее количество (избыточные грануляции, вялые), кровоточивость, характер налета. Отдельно отмечается наличие и локализацию в ра­не некротических тканей. Количество отделяемого и его характер (кровянистое, гнойное, серозно-гнойное и т.д.).

При описании опухолей необходимо указать локализацию, раз­меры опухоли и изъязвления, если они есть. Состояние кожи над опухолью (не изменена, отечна, инфильтрирована, есть ли «лимонная корка», цвет кожи). Подвижность опухоли (свободная, ограни­ченная, неподвижна). Пальпаторно определяются границы распространения опухоли (нечеткие, четкие), поверхность ее (гладкая, бугристая), консис­тенцию (мягкая, плотная, пластическая), болезненность, размягче­ние в какой-либо части опухоли, симптом флюктуации.

Описывая воспалительный процесс, определяют его локализа­цию по описанным выше признакам, внешний вид пораженного участка, цвет кожи, размеры участка, характер границ с нормаль­ной кожей. Пальпаторно определяется инфильтрат, его размеры, границы, консистенция, наличие или отсутствие флюктуации, бо­лезненность. При необходимости производят пункцию инфильтрата с приведением данных о характере жидкости.

При ушибах описывается локализация, состояние кожи в мес­тах ушиба, состояние окружающих мягких тканей, функция ко­нечности, болезненность, размеры, уплотнение области ушиба. Описывая перелом, отмечают положение пораженной конечности или части тела, деформацию (форму, локализацию). Если перелом открытый, рану описывают по общим правилам, при закрытом пе­реломе—состояние кожи (не нарушена, ссадины, кровоизлияния,, участки гиперемии и т.д.). Пальпаторно определяют место макси­мальной болезненности, крепитацию, патологическую подвижность конечности, измеряют ее длину и окружность, объем движения в суставах, функцию конечности, болезненность при нагрузке по оси.

При ожогах перечисляют пораженные анатомические зоны, кратко описывают форму ожоговых ран, измеряют длину и ширину ожоговых поверхностей при помощи линейки, по правилам девя­ток, ладони. Кроме того, заполняется схема по Г. Д. Вилявину. Кратко должен быть описан характер и глубина поражения (гипе­ремия, пузыри, кожа без эпидермиса, «пергаментная кожа», обуг­ленная кожа и т.д.). Если рана описывается через определенный промежуток времени после момента ожога, необходимо зафиксиро­вать наличие или отсутствие грануляционной ткани, остатков некроза, островки эпителизации, характер отделяемого. При опи­сании ожоговой раны после операции свободной кожной пластики обозначают состояние пересаженных трансплантатов и состояние донорской раны.