Детские инфекционные болезни. Полный справочник

Тяжелые формы типа А у детей раннего возраста встречают8 ся крайне редко, но среднетяжелые и тяжелые формы типа В встречаются, наоборот, чаще, чем у детей старшего возраста.

Особенности течения дизентерии у детей раннего возраста

иноворожденных объясняются анатомо8физиологическими особенностями и специфичной иммунологической реакцией организма на внедрение инфекции. Заболевание начинается остро, хотя весь симптомокомплекс развивается постепенно, колитический синдром выражен слабо. Обычно стул носит эн8 тероколитный характер, кровь в испражнениях бывает редко, не в каждой порции, появляется спустя 2–3 дня от начала бо8 лезни. Испражнения сохраняют каловый характер на протяже8 нии всего периода болезни, сохраняется их специфический ка8 ловый запах, но в них могут обнаруживаться мутная слизь

изелень. Живот чаще всего вздут газами, при пальпации слыш8 но урчание, печень и селезенка увеличиваются редко. Во время дефекации ребенок проявляет беспокойство, плачет, лицо его краснеет. Репарация кишечника наступает медленно. Затягива8 нию болезни у детей первого года жизни способствуют присое8 динение ОРВИ, нерациональная антибиотикотерапия, кишеч8 ный дисбактериоз, супер8 и реинфекция в стационаре и др. Чтобы ограничить ребенка от суперинфекции, рекомендуется детей с легкими и среднетяжелыми формами болезни лечить на дому, детей с тяжелыми формами инфекции — в боксирован8 ных отделениях.

ОСЛОЖНЕНИЯ

После перенесенной шигеллезной инфекции возможны осложнения:

1)специфические, связанные с шигеллезной инфекцией, — это выпадение слизистой оболочки прямой кишки в ре8 зультате пареза сфинктера заднего прохода; динамиче8 ская кишечная непроходимость; инвагинация; реактив8 ный панкреатит; у детей старшего возраста возможен аппендицит;

2)неспецифические, возникающие в результате присоедине8 ния вирусной или вирусно8бактериальной инфекции: отит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, дис8 бактериоз кишечника, гемолитико8уремический синдром.

331

ДИАГНОЗ

Диагноз дизентерии устанавливается на основании приз8 наков болезни, эпидемиологических данных, результатов ла8 бораторных исследований. Лабораторные исследования включают в себя использование бактериологических и серо8 логических методов исследования, а копрологический метод и ректороманоскопия имеют в данном случае лишь вспомога8 тельное значение.

В лабораторной диагностике шигеллезов большее значе8 ние имеет бактериологический анализ. В ходе выполнения анализов рекомендуется осуществлять посев испражнений больного до назначения антибактериальной терапии, а также непосредственно у его постели. Доставить материал в бакла8 бораторию следует как можно быстрее (максимум за 2 ч с мо8 мента забора материала). Отрицательный результат бактерио8 логического исследования дается уже на 3–58й день, а положительный — на 5–78й день с момента доставки мате8 риала в лабораторию.

Серологические методы диагностики рекомендуется при8 менять в сомнительных случаях и при отрицательных резуль8 татах бактериологических исследований. В этом случае прово8 дится определение титра специфических антител в сыворотке крови больного и антигена в испражнениях с помощью реак8 ции РНГА, реже — РПГА и РА. Специфические антитела в крови больного дизентерией появляются на 3–58й день от начала болезни и нарастают, достигая максимальных значе8 ний в течение 2–3 недель, после чего снижаются.

Методы экспресс8диагностики основаны на обнаружении антигена шигелл в испражнениях больного. С этой целью применяется прямой метод люминесцирующих антител или иммуноадсорбционный метод. В последнее время для экспресс8 диагностики используют иммуноферментный метод и реакцию латекс8агглютинации.

Ректороманоскопический метод у детей используется для диагностики стертых и бессимптомных форм болезни.

Копрологический метод является вспомогательным, при его проведении определяются признаки нарушения фермента8 тивной и всасывательной функций кишечника, учитываемых при проведении лечебных мероприятий и назначении дието8 терапии.

332

Исследование периферической крови при шигеллезах по8 зволяет выявить умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный и па8 лочкоядерный сдвиг формулы крови, ускоренную СОЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Удетей раннего возраста дифференциальный диагноз ди8 зентерии следует проводить с простой диспепсией, сальмонел8 лезом, стафилококковым энтероколитом, энтеропатогенным эшерихиозом, хирургической патологией органов брюшной полости, инвагинацией, амебной дизентерией, аскаридозом, балантидиазом.

Удетей старшего возраста дифференциальная диагностика дизентерии проводится с учетом ряда бактериальных кишеч8 ных инфекций.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение дизентерии у детей всегда комплексное и поэтап8 ное, соответствующее тяжести заболевания, возрасту и фазе инфекционного процесса.

В домашних условиях проходят курс лечения дети с легки8 ми и среднетяжелыми формами болезни. Обязательной гос8 питализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, в зависимости от индивидуальных условий, в которых нахо8 дится больной, а также бактериовыделители по эпидпоказа8 ниям.

Комплекс лечебных мероприятий включает в себя назначе8 ние диеты, антибактериальной и химиотерапии, посиндром8 ной терапии, физиотерапии, назначение ферментных препа8 ратов, эубиотиков, витаминов, стимулирующих средств и др.

Для детей грудного возраста оптимальным является кормле8 ние женским молоком, искусственникам показаны кисломо8 лочные смеси (детский кефир, ацидофильные смеси), продукты питания для детей с добавками эубиотиков (биокефир, бифил8 лин и др.). Для детей старшего возраста в меню рекомендуется включать кисломолочные смеси, творог, гречневую, рисовую, манную каши, картофельное и морковное пюре, овощные су8 пы, протертое или молотое мясо, сухари из пшеничного хлеба.

333

При легких формах дизентерии ребенку назначают пита8 ние, соответствующее его возрасту. Но в первые 2 дня болезни объем пищи рекомендуется уменьшить на 15–20% от физиоло8 гической потребности. Прием пищи осуществляется 5–6 раз в день в теплом виде. Пища должна быть механически обрабо8 танной. В остром периоде заболевания из рациона исключа8 ются овощи и фрукты с большим содержанием клетчатки, ос8 трые и соленые, жирные и жареные блюда.

При среднетяжелых формах дизентерии в течение первых 3 дней объем пищи сокращают на 20–30% от физиологиче8 ской нормы. Когда симптомы дисфункции кишечника и ин8 токсикации исчезнут, объем пищи доводят до нормы, а диету расширяют. Кормление больного 5–68разовое, пища пода8 ется в теплом виде.

При тяжелых формах дизентерии в течение первых 3 дней объем пищи уменьшается на 40–50% от физиологической нор8 мы, больного кормят малыми порциями каждые 2 ч. В последую8 щем при улучшении состояния, исчезновении симптомов ин8 токсикации и восстановлении функции кишечника объем пищи каждый день увеличивают на 10–15%, постепенно доводя его до физиологической нормы, также постепенно расширяется ра8 цион больного, и увеличивается интервал между кормления8 ми.

Антибактериальную терапию целесообразно назначать детям с тяжелыми формами инфекции, при этом следует учитывать чувствительность циркулирующих в данной мест8 ности шигелл. Хорошо зарекомендовали себя такие препара8 ты, как ампициллин, амоксициллин, уназин, амоксиклав, невиграмон.

При лечении легких, среднетяжелых форм дизентерии це8 лесообразнее назначать сорбенты.

Практика лечения дизентерии показывает, что лечебный эффект значительно повышается при сочетании антибакте8 риальной терапии с пиримидиновыми основаниями, которые обладают противовоспалительным и стимулирующим дей8 ствием на лейкопоэз, образование антител и процессы регене8 рации. В это же время на весь острый период назначают бифи8 докефир по 200–400 мл в сутки и энтеросорбенты.

Если после проведения курса антибактериальной терапии выделение шигелл продолжается, то повторное назначение их не рекомендуется, в этом случае назначают дизентерийный

334

бактериофаг курсом 5–7 дней, стимулирующую терапию, КИП (специфический иммуноглобулиновый препарат) орально по 1–2 дозы в течение 5 дней. При дисфункции кишечника пока8 заны пробиотики и ферментные препараты, фитотерапия и физиотерапия.

При лечении тяжелых и в некоторых случаях среднетяже8 лых форм дизентерии проводится посиндромная терапия, ко8 торая включает назначение противосудорожных, гипотерми8 ческих, дезинтоксикационных средств, спазмолитиков. Если у больного развивается токсикоз с эксикозом, в этом случае следует провести регидратационную терапию. Инфузионная терапия назначается при наличии нейротоксикоза, инфек8 ционно8токсического шока или невозможности пероральной дегидратации.

Физиотерапевтические процедуры (например, УВЧ, диаме8 трия, озокеритовые аппликации на область живота, электрофо8 рез новокаина и хлорида кальция) также оказывают хороший терапевтический эффект при лечении данного заболевания

имогут назначаться в остром периоде. Они не только уменьша8 ют болевой синдром, но и снижают перистальтику кишеч8 ника и его спастическое состояние, а также улучшают кро8 вообращение, способствуя нормализации стула и репарации кишечника. Противопоказанием для назначения физиопро8 цедур является высокая температура тела.

Легкие и среднетяжелые формы дизентерии у детей стар8 шего возраста обычно лечатся с помощью диетотерапии, наз8 начения ферментных препаратов (фестал, креон, панцират

идр.), эубиотиков (бифидумбактерин, энтерол, бифидум8 форте и др.), витаминов, стимулирующих (пентоксил, оратат калия и др.) и симптоматических средств, а также фитотера8 пии, включающей настой из трав зверобоя, ромашки, души8 цы, мяты. Подобное лечение можно проводить в домашних условиях.

ПРОГНОЗ И ИММУНИТЕТ

В большинстве случаев дети, перенесшие дизентерию, вы8 здоравливают. Показатели летальности сравнительно низкие и приходятся на детей раннего возраста, у которых имелись предшествующие или сопутствующие заболевания.

335

ГЛАВА 9. ИЕРСИНИОЗ

Иерсиниоз — одно из острых инфекционных заболеваний, вызываемое I. Enterocolitica и проявляющееся симптомами ин8 токсикации, поражением желудочно8кишечного тракта, пече8 ни, а также суставов и других органов и систем.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возбудитель иерсиния энтероколитика относится к семей8 ству Enterobacteriaceae, роду Yersinia и является грамотрица8 тельной палочкой или коккобактерией с непостоянным чи8 слом жгутиков, не образующей спор и неинкапсулированной, факультативным анаэробом, непритязательным к питательным средам, и хорошо растущей при низких температурах. Подвиж8 ная при температуре 4–28 °С, она теряет свою подвижность уже при 30 °С. Биохимические свойства иерсинии энтероколитика позволяют выделить V биоваров, реже — II. Возбудитель иер8 сиониоза проявляет высокую чувствительность к действию физических и химических факторов, но хорошо переносит низкие температуры и сохраняет способность к размножению. Проявляется чувствительность к стрептомицину, гентамици8 ну, левомицетину и фуразолидону.

Источниками инфекции являются человек и животные, в частности грызуны, больные или носители. Инфекция про8 никает в организм человека с инфицированной пищей и контактным путем, в том числе через руки, посуду и пред8 меты ухода, не исключается возможность заражения аэро8 генным путем. Что касается детских коллективов, то вспыш8 ки заболевания здесь чаще обусловлены единым источником питания.

Иерсиниоз не отличается сезонностью, повышение забо8 леваемости отмечается с октября по май. Иерсиниозом чаще болеют дети от 3 до 5 лет, реже — раннего и более старшего возраста.

337

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Заражение происходит при употреблении инфицирован8 ной пищи и воды или контактным путем. Минуя желудок, возбудитель локализуется в тонкой кишке, чаще — в месте перехода тонкой кишки в слепую, где и развивается воспали8 тельный процесс, носящий катаральный или язвенно8некро8 тический характер.

Протяженность воспалительного процесса может быть раз8 личной. Микробы, обладая энтеротоксигенными и инвазив8 ными свойствами, проникают через эпителиальный покров в ретикулоэндотелиальную ткань и в лимфатические узлы, увеличивающиеся в размерах за счет гиперплазии лимфоид8 ной ткани и образования в них очажков некроза и микроабс8 цессов. У лиц с пониженной реактивностью, в частности у де8 тей раннего возраста, на этой стадии не исключается возможность прорыва микробов в кровяное русло и, как след8 ствие, развития генерализованной инфекции и возникнове8 ния новых очагов поражения — в печени, селезенке, легких, костях.

Длительно персистируя в лимфатических узлах, микробы могут вызывать повторные заболевания или переход иерсинио8 за в хроническую форму.

Для иерсиниоза характерно увеличение печени, селезенки, расширение желчного пузыря. В кишечнике выявляются выра8 женный отек и инфильтрация с фибриноидными наложениями и кровоизлияниями, возможны некрозы лимфатических уз8 лов, прорыв брыжейки и развитие перитонита. При гистологи8 ческом исследовании в печени и селезенке обнаруживаются некротические узелки с наклонностью к центральному некро8 зу и гнойному расплавлению.

Периваскулярные инфильтраты содержат моноциты, лим8 фоциты, гигантские клетки типа Пирогова–Лангханса, поли8 морфно8ядерные лейкоциты. В лимфатических узлах выявля8 ется пролиферация макрофагов.

Вследствие грубых изменений сосудов возникают кровоиз8 лияния и некрозы во внутренних органах, которые являются следствием аллергической реакции на циркулирующие анти8 гены и способны привести к склерозу стенки с сужением и де8 формацией просвета.

338

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период при иерсиниозе составляет от 3 до 20 дней, чаще — 7–10 дней. Иерсиниоз отличается полимор8 физмом клинической картины. В большинстве случаев забо8 левание начинается остро, реже — постепенно.

Впервые дни (3–108й день болезни) у больного выявляют8 ся симптомы:

1)поражения желудочно8кишечного тракта, он жалуется на боли в животе, которые обычно носят разлитой характер, урчание, особенно при пальпации, живот при этом бывает вздут. Развивается диарея — ведущий симптом иерсиниоза (стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи, с частотой 3–6 раз в сутки). Вследствие поражения желудоч8 но8кишечного тракта у больного отмечается потеря аппети8 та, нередко дети отказываются от еды совсем, их тошнит, бывает и рвота, чаще однократная, в тяжелых случаях — многократная. Язык больного обложен налетом бело8жел8 того цвета, в первые дни особенно отмечается сухость сли8 зистой оболочки ротовой полости;

2)головной боли, лихорадки. Высота и длительность темпе8 ратуры зависят от тяжести и характера течения болезни, но обычно она снижается на второй неделе болезни;

3)экзантемы — мелкоточечной сыпи, обычно располагающей8 ся в подмышечных впадинах, на груди, у детей раннего воз8 раста — папуло8пятнистой, кореподобной сыпи, распола8 гающейся вокруг плечевых, локтевых и коленных суставов;

4)увеличения размеров печени к концу первой недели, в не8 которых случаях печень болезненна при пальпации.

Внекоторых случаях отмечается спленомегалия, при этом селезенка безболезненна при пальпации и плотноэластичной консистенции. Лимфатические узлы увеличиваются у боль8 шей части детей. Отмечаются изменения шейных лимфатиче8 ских узлов с явлениями лимфаденита, воспаление паховых лимфоузлов. В большей части случаев увеличение лимфоузлов незначительное, они безболезненны при пальпации.

Вчетверти случаев заболевания иерсиниозом у детей, осо8 бенно у ослабленных с тяжелой рецидивирующей инфекцией, отмечено возникновение артралгии и артритов. При этом по8 ражаются межфаланговые, лучезапястные, локтевые, колен8

339

ные и голеностопные суставы, нарушаются их подвижность и функции, сопровождаясь болями. Воспалительный процесс в суставах обычно длится около 2 недель. В большинстве слу8 чаев болезнь сопровождается рядом симптомов респиратор8 ного заболевания: слабой гиперемией дужек, мягкого нёба, зернистостью задней стенки глотки; у больного появляется редкий, сухой кашель, насморк не выражен.

В остром периоде болезни со стороны сердечно8сосуди8 стой системы у больного выявляются тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов.

Что касается мочеполовой системы, то при данном заболе8 вании значительные ее поражения не выявляются, но в разгар тяжелых форм болезни отмечаются быстропроходящая альбу8 минурия, лейкоцитурия.

Лабораторные исследования красной крови у детей изме8 нений в значительной степени не выявляют: отмечаются лей8 коцитоз, нейтрофильный палочкоядерный сдвиг, эозинофи8 лия, ускоренная СОЭ.

Особенности течения иерсиниоза у детей раннего возраста. У детей до трехлетнего возраста чаще отмечаются желудочно8 кишечная и генерализованная формы иерсиниоза. При этом

уних температура тела поднимается до высоких цифр, лихо8 радка сохраняется более длительное время, симптомы инток8 сикации более выражены. Больной адинамичен, периодически

унего возникает чувство беспокойства, возможны судороги, потеря сознания, гемодинамические расстройства. Рвота но8 сит более частый и продолжительный характер, диарея проте8 кает по типу гастроэнтерита, гастроэнтероколита. У детей пер8 вого года жизни выявляются симптомы обезвоживания. У них же уже с первых дней болезни выявляется увеличение лимфа8 тических узлов, селезенки, респираторный синдром.

ДИАГНОЗ

Постановка диагноза основывается на клинических и лабо8 раторных данных. Среди клинических симптомов наибольшее значение имеют: поражение желудочно8кишечного тракта с последующим появлением полиморфной сыпи преимуще8 ственно на кистях рук, стоп, вокруг суставов; увеличение раз8

340