Детские инфекционные болезни. Полный справочник

ГЛАВА 1. ЗАРАЖЕНИЕ АСКАРИДАМИ

(АСКАРИДОЗ)

Аскаридоз — заболевание, обусловленное паразитировани8 ем в организме аскарид — червей, относящихся к типу круглых червей.

Заболевание известно с давних времен. Отмечено, что за8 болевание наиболее распространено в странах с умеренным и теплым климатом, особенно при повышенной влажности в течение года. В северных районах и в странах с сухим кли8 матом заболевание встречается гораздо реже. За Полярным кругом заболевание не встречается вовсе. Однако аскаридоз широко распространен по всему земному шару и часто зани8 мает лидирующую позицию среди всех гельминтозов. По данным различных источников заболеваемость населе8 ния Земли аскаридозом в среднем составляет до 100 млн слу8 чаев в год.

Возбудитель заболевания — круглый червь Ascaris lumbri8 coides. Взрослые особи имеют вытянутую форму с заостренны8 ми краями. Самцы достигают в длину 15–25 см, в поперечни8 ке — 2–4 мм. Взрослые самки крупнее, их размеры соответственно 25–40 см и 3–6 мм. Помимо величины тела, особи различного пола имеют различную форму: у самцов хво8 стовой конец загнут, у самок же он вытянут. На внутренней сто8 роне тела у аскариды имеются две присоски (в виде крупных со8 сочков), хвостовой конец «вооружен» придатком, имеющем форму конуса. Ротовое отверстие располагается на головном конце и окружено тремя кутикулярными губами, играющими роль присосок.

Оплодотворенное яйцо аскарид достигает размеров 0,05– 0,1 × 0,04–0,05 мм и имеет почти правильную овальную фор8 му. Неоплодотворенные яйца, как правило, несколько кру8 пнее, а также имеют более светлую окраску. Одна самка в те8 чение суток может откладывать до 20 000 яиц, причем от самцов зависит, будут ли яйца оплодотворенными или нет.

451

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Единственно возможным источником инфекции является человек, в кишечнике которого паразитируют аскариды. Вме8 сте с испражнениями больного яйца попадают во внешнюю среду, где они могут сохраняться в течение многих лет (при благоприятных условиях — более 20 лет). Выделенные яйца незрелые и не могут вызвать заболевание. Их созревание (только оплодотворенных яиц) происходит при определенной температуре и влажности, причем для этого требуется от 9 до 42 дней (наиболее оптимальная для созревания личинок темпе8 ратура — 24–30 °С сокращает этот период до 9–16 дней). После этого личинка, уже обладающая подвижностью, линя8 ет, сбрасывая верхний защитный слой, и приобретает способ8 ность вызывать заболевание.

Развитие личинок не происходит при температуре ниже 12 °С, однако яйца в таких условиях не погибают, в связи с чем созревание может проходить как бы в два этапа (в тече8 ние двух теплых периодов). Более чувствительны личинки и яйца к повышенной температуре (абсолютно смертельна для них температура более 38 °С).

Механизм заражения при аскаридозе — фекально8ораль8 ный, т. е. заражение происходит при проглатывании зрелых яиц. Наиболее часто они попадают в организм человека с не8 мытыми овощами и фруктами, на которых остались частички почвы. Чаще, чем при других случаях, заражение происходит при употреблении садовой земляники, прямо «с грядки», к тому же имеющиеся на поверхности ягоды волоски задер8 живают яйца гельминта даже при промывании их в проточ8 ной воде.

После попадания в просвет кишечника человека личинка сбрасывает яйцевые оболочки и с помощью специального за8 остренного выроста внедряется в стенку кишки. Затем личин8 ка оказывается в кровеносных капиллярах, густо окутываю8 щих все слои стенки кишечника, и с током крови начинает мигрировать. Кровь от кишечника оттекает сначала в мезенте8 риальные сосуды, а затем в воротную вену и печень, куда не8 минуемо попадают и личинки аскариды. По печеночным со8 судам они продолжают свое путешествие в нижнюю полую вену, собирающую кровь от нижней половины тела, и оказы8

452

ваются в правой половине сердца, которое выбрасывает их

вмалый круг кровообращения. Оказавшись в густой сети ка8 пилляров легких, личинки повторно проделывают движения, аналогичные тем, что они выполняли в кишечнике, но теперь уже в другом направлении: из просвета сосудов — в альвеолы легких. С помощью реснитчатого эпителия, который вытал8 кивает постоянно образующуюся слизь (выработка которой при повреждении стенок капилляров и альвеол увеличивается) из бронхиального дерева в направлении носоглотки, личинки попадают сначала в бронхи, а затем в трахею, глотку и ротовую полость. Часть из них оказывается на воздухе и погибает (ли8 чинки не столь устойчивы, как яйца), остальные же вместе со слюной заглатываются и повторно попадают в кишечник, где развиваются во взрослую особь за 70–75 суток. Продолжи8 тельность жизни аскариды составляет примерно 1 год, после чего она погибает и выделяется вместе с калом. Заболевание может протекать в течение нескольких лет, что связано с пов8 торным заражением (самозаражение, суперинфекция) при не8 соблюдении правил личной гигиены.

Аскариды оказывают на организм хозяина двоякое воз8 действие. Во8первых, любой гельминт и продукты его жизне8 деятельности являются довольно сильными аллергенами, по8 этому при любых проявлениях аллергии никогда нельзя исключать и наличие глистной инвазии. Так называемое ток8 сико8аллергическое воздействие заключается первоначально

вобразовании эозинофильных инфильтратов (скопление

вткани эозинофилов, которые являются признаком аллергии)

вповрежденных участках стенки кишечника, а также в стен8 ках легочных капилляров, затем аллергические проявления приобретают более генерализованный характер и наблюдают8 ся в других органах и системах. Помимо аллергического воз8 действия, личинки благодаря своей подвижности и наличию специального зубовидного образования, с помощью которо8 го они прорывают стенки кишечника и капилляров, оказыва8 ют чисто механическое повреждение. При этом в зависимости от количества личинок, начавших миграцию, или частоты повторного заражения в легких и в стенке кишечника могут наблюдаться кровоизлияния как результат нарушения целост8 ности сосудов.

Этот жизненный цикл с характерной миграцией и после8 дующей локализацией личинок в кишечнике наблюдается ча8

453

ще, однако не является единственным. Вместе с током крови личинки могут задерживаться в печени, поджелудочной же8 лезе, сердечной мышце, легочной ткани. Первые личинки попадают в печень через 8 ч после проникновения в орга8 низм, максимальное их количество в ткани печени регистри8 руется на четвертые сутки, в легких они появляются в течение первых суток, накапливаясь в течение недели. При различных нарушениях кровообращения личинки могут забрасываться в верхнюю полую вену, собирающую кровь от верхних конеч8 ностей, головы и шеи. Вены головы и шеи не являются для них препятствием, так как в отличие от вен нижней части те8 ла в них нет клапанов. Таким образом, личинки могут оказа8 ться в носовых пазухах, слюнных железах, головном мозге

идр.

Вначальный период миграции (первые 4–5 дней) личинки не используют для питания ткани хозяина, так как имеют соб8 ственный запас питательных веществ, а затем начинают пи8 таться его кровью. Количество потерянной крови может дости8 гать 0,5 л в течение суток при значительном обсеменении (при этом личинки выделяют примерно такое же количество про8 дуктов своей жизнедеятельности, несколько раз линяя за вре8 мя своей миграции).

Считается, что аскариды могут проникать в другие органы

иткани не только на стадии личинки, но также будучи взро8 слой особью, чему способствует ее высокая мобильность (в кишечнике аскарида крепится, упираясь заостренными концами в стенки как распорками). Она может перемещаться по протяжению кишечника, в просвет желудка, пищевод, глотку, а оттуда в носовые пазухи и дыхательные пути. Нака8 пливаясь в различных органах, возбудитель может нарушать естественный отток биологических жидкостей: желчи — при локализации в желчевыводящих путях, панкреатического сока

— в поджелудочной железе, слюны — в слюнных железах. Клу8 бок аскарид в просвете кишечника может препятствовать пас8 сажу кала, вызывая механическую кишечную непроходимость, что усугубляется продуктами их жизнедеятельности, влияющи8 ми на двигательную активность стенки кишечника.

Помимо непосредственного воздействия на организм боль8 ного, аскариды создают в местах своей локализации благопри8 ятные условия для присоединения вторичной инфекции и ра8 звития осложнений.

454

В течение заболевания отмечается одна особенность. По8 видимому, к аскаридам вырабатывается своеобразный иммуни8 тет, так как при повторном заражении проявления заболевания и изменения в органах выражены гораздо меньше. Имеются также данные, что в крупных очагах аскаридоза у четверти больных, ранее болевших, заболевание купируется на ранней стадии, что также можно объяснить формированием иммуни8 тета против гельминтов.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Проявление заболевания напрямую зависит от места на8 хождения паразитов, а также от их количества (т. е. от интен8 сивности инвазии). Аскаридоз протекает в две стадии (или фазы, что более правильно): миграционная (ранняя) и ки8 шечная (поздняя). Ранняя стадия обусловлена патологиче8 ским влиянием на организм хозяина мигрирующих личинок, в поздней стадии взрослая особь паразитирует в просвете ки8 шечника.

В миграционную фазу симптомы заболевания, как прави8 ло, скудные. В некоторых случаях болезнь начинается с выра8 женной слабости, недомогания, может появиться сухой либо с незначительным количеством слизистой мокроты кашель (при раннем осложнении вторичной инфекцией мокрота может приобретать зелено8желтую окраску). Иногда в связи с кровоиз8 лияниями в легочную ткань из поврежденных сосудов мокро8 та становится оранжевого цвета. Температурная реакция орга8 низма также выражена незначительно, и температура тела редко поднимается до 38 °С. Характерным признаком является аллергическая реакция организма, проявляющаяся в виде кра8 пивницы и небольших пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью, на коже.

При рентгенографии патология в легких определяется не ранее чем через одни сутки после заболевания, чаще на 5–78е сутки. При этом на рентгенограмме отмечаются инфильтраты (уплотнения) различной формы, не имеющие строгой локали8 зации, количество их также разнообразно: встречаются как одиночные инфильтраты, так и множественные. Края ин8 фильтратов расплывчатые, нечеткие, однако при наличии ате8 лектаза (участка спавшегося легкого) они становятся ровны8

455

ми, четкими. Подобная картина наблюдается в течение 2–3 недель. Возможно повторное появление инфильтратов после полного выздоровления как проявление аллергической реак8 ции. Подобные «рецидивы» могут наблюдаться в течение нес8 кольких месяцев.

В анализе периферической крови в ранний период лейко8 цитоз и увеличение СОЭ наблюдаются редко. Наиболее харак8 терна для гельминтозов эозинофиллия (увеличение количе8 ства эозинофилов), которая появляется, как правило, вместе с появлением на рентгенограммах инфильтратов в легочной ткани, реже — позднее их и почти никогда до них. Количество эозинофилов может достигать 60–80. При очень значительной инвазии уже в миграционную фазу может наблюдаться уме8 ренная анемия.

Поздняя фаза заболевания также может протекать без кли8 нических проявлений, однако чаще больные все же предъя8 вляют жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита (реже — на его повышение), тошноту, рвоту, боли в околопу8 почной области, причем часто схваткообразные. Почти обяза8 тельным спутником гельминтозов является нарушение стула, причем одинаково часто возникают как запоры, так и поносы и их чередование.

Продукты жизнедеятельности оказывают токсическое воздействие на организм хозяина. Больные часто жалуются на беспричинные головные боли, головокружение, наруше8 ние сна (помимо нарушения фаз сна наблюдаются ночные кошмары). Встречаются и более серьезные поражения нер8 вной системы: истерические припадки, эпилептиформные судороги (необходимо также помнить, что учащение эпилеп8 тических припадков у больных эпилепсией тоже может быть вызвано глистной инвазией). Во время заболевания могут от8 мечаться светобоязнь, различная реакция зрачков на свет и т. д. Все изменения со стороны нервной системы объясня8 ются сниженным порогом возбудимости различных участков головного мозга, чувствительного к токсическому воздей8 ствию. Иногда отмечаются изменения со стороны сердечно8 сосудистой системы в виде сниженного артериального давле8 ния и рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений.

Из8за значительной потери крови, которой питаются аска8 риды в кишечной фазе, в анализе периферической крови часто

456

определяется умеренная анемия. Эозинофиллия в этот период незначительная и даже может отсутствовать.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Одно из наиболее частых осложнений аскаридоза — ки8 шечная непроходимость, обусловленная закупориванием просвета кишечника клубком аскарид, а также нарушением двигательной активности за счет воздействия на нервно8мы8 шечный аппарат кишки продуктов жизнедеятельности пара8 зитов. Как правило, именно это осложнение становится при8 чиной обращения больного за медицинской помощью. Клубок аскарид можно прощупать в виде округлой опухоли тестоватой консистенции, которую больные часто принима8 ют за новообразование.

У худощавых людей при тщательном исследовании можно также прощупать отдельные тела паразитов в виде тонких тя8 жей, расположенных вдоль кишечника.

Кишечная непроходимость опасна тем, что над местом за8 купорки просвета повышается давление внутри кишки, в ре8 зультате чего могут разорваться послеоперационные швы на кишечнике. При длительном застое кишечного содержимого происходит воспаление стенки кишки присоединением вто8 ричной инфекции, также происходит обратное всасывание содержимого кишечника с развитием комовой интоксикации. В крайних случаях это состояние может осложняться перито8 нитом.

Довольно тяжелым осложнением аскаридоза является за8 купорка паразитами желчевыводящих путей. При этом сим8 птомы будут сходны с печеночной коликой, возникающей при желчнокаменной болезни. Резкие схваткообразные боли яв8 ляются одними из самых интенсивных в терапевтической практике, причем купировать эти боли возможно лишь введе8 нием спазмолитиков, а в крайних случаях — наркотических анальгетиков.

Часто при поражении желчевыводящих протоков наблюда8 ется рвота. В рвотных массах иногда можно обнаружить взрослых гельминтов и их яйца.

Так как нарушается отток желчи в просвет кишечника, в организме накапливаются метаболиты, которые являются

457

результатом жизнедеятельности не только паразита, но и са8 мого человека. Среди собственных метаболитов человека, вы8 деляемых с желчью, наиболее важным является билирубин. Концентрация его в крови может довольно быстро увеличить8 ся, так как он является продуктом переработки гемоглобина, а соответственно увеличится и его концентрация в тканях. По8 падая на слизистые оболочки и кожу, билирубин окрашивает их в желтоватый цвет (желтуха), а также раздражает рецепто8 ры, появляется зуд, который в свою очередь усугубляет про8 явления аллергии, а места расчесов могут спровоцировать вто8 ричную инфекцию (наиболее важно в детской практике, так как дети более чувствительны к зуду). Печень, пораженная ас8 каридами, также может стать мишенью для бактериальной флоры. В этом случае могут сформироваться абсцессы печени, гнойный холангит, причем инфекция может распространить8 ся и на другие органы брюшной полости, а также спровоциро8 вать сепсис.

Тесно связанная с печенью как анатомически, так и функ8 ционально поджелудочная железа также часто поражается. Особенностью повреждения является то, что при закупорке ее протока вызывает не только болевой синдром и нарушение пищеварения, но и эндокринные сдвиги. При длительной за8 купорке повреждается та часть железы, которая отвечает за выработку инсулина. Как правило, у здорового до этого чело8 века серьезных последствий не наблюдается, у больных сахар8 ным диабетом отмечается отрицательная динамика заболева8 ния.

За счет своей подвижности взрослые особи могут поднять8 ся по пищеварительному тракту к глотке и, попав в дыхатель8 ные пути, вызвать асфиксию (закупорку дыхательных путей) и смерть, причем подобная активность паразитов отмечается чаще ночью.

Гораздо реже отмечается другая локализация аскарид: мо8 чеполовые органы, среднее ухо, евстахиева труба, околопо8 чечная клетчатка, головной мозг. Изменения в этих органах в большей степени выражены за счет присоединения бакте8 риальной инфекции.

В целом за счет токсико8аллергического воздействия аска8 риды изменяют иммунологическое состояние организма, отя8 гощая течение различных инфекционных и соматических за8 болеваний.

458

ДИАГНОСТИКА

Вранней фазе заболевания диагностика основывается на данных рентгенологического исследования, где в легких можно заметить инфильтраты, а также на основании лабораторных данных (эозинофиллия, возможно умеренная анемия, незначи8 тельные лейкоцитоз и увеличение СОЭ) и, естественно, на ос8 новании симптомов заболевания, если таковые присутствуют (внешние проявления заболевания не играют главной роли, так как не являются строго специфичными для аскаридоза). На рентгенограмме инфильтраты также не имеют характерных признаков. Подобную картину можно наблюдать при целом ря8 де других заболеваний: туберкулез, пневмония, опухоль.

Отличительной особенностью инфильтратов при аскари8 дозе является относительно интенсивное и бесследное их ис8 чезновение. В этой фазе достаточно достоверный метод — определение личинок аскарид в мокроте, а также серологиче8 ские методы (определение в крови больного антител против аскарид).

Вкишечной фазе заболевания диагноз может быть выста8 влен на основании анализа кала на яйца аскарид. Этот метод при положительном результате не ставит под сомнение диаг8 ноз, при этом он довольно дешевый и может использоваться

вкачестве скрининг8теста для активного выявления заболев8 ших в большой выборке населения.

Яйца могут обнаруживаться и в содержимом двенадцати8 перстной кишки, что является верным признаком нахождения гельминтов в желчевыводящих путях или протоке поджелу8 дочной железы, так как неподвижные яйца могут перемещать8 ся только в направлении прямой кишки вместе с кишечным содержимым.

Иногда аскариды можно обнаружить в кишечнике с помо8 щью рентгенографии. На экране взрослые особи будут выгля8 деть в виде полосок просветления на фоне рентгенконтраст8 ной массы сульфата бария.

ЛЕЧЕНИЕ

В фазе миграции личинок проводится противоаллергиче8 ская терапия. С этой целью назначают, а также хлорид кальция

459