Детские инфекционные болезни. Полный справочник

вания обусловлены аллергическими реакциями организма че8 ловека на инвазию паразита.

Заболевание начинается с резкого повышения температу8 ры тела до 39–40 °С. На этих цифрах температура держится

втечение всего нескольких часов, в дальнейшем она опуска8 ется до 38–38,5 °С, а начиная со второй недели становится чуть выше нормы (в пределах 37–37,5 °С). Лихорадочное со8 стояние протекает с довольно интенсивными мышечными болями.

Одутловатость лица более выражена, появляются отеки на шее, часто присоединяются конъюнктивиты, которые про8 являются чувством песка в глазах, слезотечением, светобояз8 нью и т. п. На коже и слизистых появляются высыпания раз8 личных размеров и формы (их появление обусловлено аллергическими реакциями).

В30% случаев трихинеллез сопровождается появлением патологии со стороны бронхо8легочной системы. Поражение

вэтом случае может иметь различную локализацию (начиная от воспаления верхних дыхательных путей — фарингит, тра8 хеит — и заканчивая пневмонией и плевритом). Установить точную локализацию патологического процесса бывает слож8 но в связи с тем, что инфильтраты, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, могут менять свое место8 положение.

Всамом начале заболевания при повышении температуры тела обнаруживается поражение сердечно8сосудистой систе8 мы, проявляющееся увеличением числа сердечных сокраще8 ний, глухостью сердечных тонов по сравнению с нормой при прослушивании сердца. При проведении электрокардиогра8 фического исследования (ЭКГ) можно обнаружить наруше8 ния обменных процессов в сердечной мышце. При физиче8 ской нагрузке у больных появляются чувство сердцебиения, одышка.

У части больных (20–25% всех случаев трихинеллеза) по8 являются признаки поражения желудочно8кишечного тракта, имеющие функциональный характер. У них инвазия может сопровождаться болями в животе, нарушением стула (чаще — поносы, но возможны и запоры), тошнотой и рвотой.

Патологическому влиянию может подвергаться и система иммунитета, что часто встречается у детей. У больных можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, при ультразву8

471

ковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости об8 наруживается увеличение селезенки.

Сдвиг происходит также и в лабораторных показателях. При биохимическом исследовании крови отмечается сниже8 ние общего белка на фоне повышения γ8глобулинов (что об8 условлено увеличением количества антител, выработанных против паразита). Характерным для трихинеллеза является повышение фермента альдолазы до 25–40 единиц, уменьше8 ние скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в начале заболева8 ния. Одновременно с лихорадкой отмечается повышение эо8 зинофилов до 25–40%, а также увеличение общего числа лейкоцитов.

Заболевание достигает максимума в конце первой недели. Выздоровление происходит на 3–48й неделе, однако отдель8 ные проявления (боли в мышцах, общая слабость, быстрая утомляемость) могут держаться еще два месяца, а повышение числа эозинофилов в периферической крови будет отмечаться и после этого. Если в лечении трихинеллеза используются глюкокортикоидные гормоны, острые проявления купируют8 ся быстрее, однако период выздоровления затягивается иног8 да даже до 6 месяцев.

При значительной инвазии, а также в случае первоначаль8 но ослабленного организма может развиться тяжелая форма трихинеллеза. Частота встречаемости тяжелого течения соста8 вляет 10–30% случаев внутри вспышек. Скрытый период со8 кращается до 7–10 дней, редко (в особо тяжелых случаях) — до 1–3 суток.

Начало заболевания нередко симулирует другую патологию (ОРВИ, отравление, брюшной тиф и др.). Все симптомы забо8 левания выражены значительно. Температура тела, в течение первых дней достигающая 40–41 °С, сохраняется 2–3 недели. На фоне выраженной отечности, болей в мышцах появляются симптомы поражения нервной системы: нарушение сна, силь8 ные головные боли, бред и возбуждение.

Мышечные боли становятся чрезвычайно интенсивными, они постепенно распространяются с икроножных и жеватель8 ных мышц на мышцы спины, верхних конечностей, приобре8 тают распространенный характер. Болезненность может быть настолько сильной, что больной не в состоянии иногда совер8 шить движение. Возможно развитие устойчивой контрактуры, приводящей к полному обездвижению больного.

472

Отеки носят генерализованный характер. Вслед за одутло8 ватостью лица и шеи довольно быстро отеки появляются на туловище и конечностях, а затем распространяются на клет8 чатку внутренних органов, нервную систему, что может спро8 воцировать функциональные нарушения со стороны цен8 тральной нервной системы, зрения и других органов.

Проявлением аллергической реакции на инвазию являет8 ся появление кожных высыпаний в виде зон покраснения с пузырьками, заполненными прозрачной жидкостью, кото8 рые могут сливаться в более крупные пузыри. Элементы сыпи появляются сначала на разгибательных поверхностях конеч8 ностей и лице, распространяясь постепенно на туловище. В тяжелых случаях при нарушении свертываемости крови вы8 сыпания могут приобретать геморрагический характер, что проявляется появлением многочисленных мелких кровоиз8 лияний.

При тяжелом течении патология затрагивает все органы и системы инвазированного организма.

Поражение сердечно8сосудистой системы является по8 стоянным спутником тяжелой инвазии. К увеличению часто8 ты сердечных сокращений и приглушенным тонам сердца присоединяются различные нарушения ритма сердечных со8 кращений, признаки сердечной недостаточности. На ЭКГ об8 наруживаются признаки кислородного голодания сердечной мышцы.

Со стороны органов дыхания могут обнаруживаться брон8 хиты с астматическим компонентом, пневмонии различной локализации с мигрирующим характером инфильтрата.

Довольно часто при тяжелом течении появляются симпто8 мы поражения желудочно8кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота, нарушение стула (в подавляющем большин8 стве случаев — понос с примесью крови). Наиболее опасным изменением является появление язв, которые могут стать при8 чиной внутреннего кровотечения и смерти больного.

Поражение печени и почек выражено незначительно, при адекватном лечении проходит без последствий для больного.

Одним из наиболее тяжелых проявлений заболевания яв8 ляется поражение центральной нервной системы. У больного появляются сильные головные боли, нарушение сна. Возмож8 ны появление психических расстройств, эпилептические при8 падки, судороги, бред.

473

Вышеперечисленные поражения различных органов могут послужить причиной смерти при инвазии трихинеллами. Ча8 ще всего причиной смерти является развитие острого аллерги8 ческого поражения миокарда. Довольно быстро появляется учащение пульса, снижение артериального давления, разви8 вается сердечная недостаточность.

Второй по частоте причиной смерти является пневмония, сопровождающаяся бронхитом с астматическим компонентом. Антибиотики малоэффективны в лечении пневмонии, однако симптомы быстро купируются при назначении глюкокорти8 коидных гормонов.

Опасным осложнением является поражение центральной нервной системы. В основе развития парезов, параличей, пси8 хозов и эпилептических припадков лежит нарушение мозго8 вого кровообращения.

Довольно часто у больных наблюдается нарушение сверты8 вающей системы крови, в результате чего появляются много8 численные кровоизлияния, образуются тромбы, нарушающие кровообращение в некоторых органах. Патологические про8 цессы в органах появляются, как правило, на 3–48й неделе по8 сле заражения. При тяжелом течении количество белка в пе8 риферической крови может снижаться до 45–35 г/л, что является основной причиной развития генерализованных оте8 ков. Уровень активности альдолазы увеличивается до 40–80 Е. Количество эозинофилов достигает 25–40% при значитель8 ном увеличении общего числа лейкоцитов. При злокаче8 ственном течении в терминальной стадии может наблюдаться противоположная реакция: количество эозинофилов может упасть до нуля, резко снижается количество лейкоцитов, что связано с истощением внутренних резервов организма, нача8 лом декомпенсации патологических процессов.

Даже при адекватном лечении выздоровление больного тяжелой формой наступает не раньше 4–6 месяцев, а при его отсутствии заболевание может продолжаться в течение года. Выписка из стационара осуществляется только при нормали8 зации функции внутренних органов и показателей ЭКГ на фоне улучшения самочувствия больного. Переболевшему тя8 желой формой трихинеллеза следует ограничить физическую нагрузку в течение 4–6 месяцев после полного выздоровления, а также периодически проходить обследование у участкового терапевта.

474

Заболевание у детей характеризуется в целом более благо8 приятным течением. Поражение сердечно8сосудистой системы наблюдается реже, аллергические проявления выражены ме8 нее значительно. Скрытый период продолжается дольше, тем8 пература тела не достигает цифр, характерных для трихинеллеза взрослых. Аналогичные особенности наблюдаются и при лабо8 раторных исследованиях. Подобное благоприятное течение заболевание у детей обусловлено, по8видимому, их большей иммунологической активностью, а также меньшей интенсив8 ностью инвазии. Важно однако иметь в виду, что при развитии осложнений, которые дети переносят гораздо хуже взрослых, прогноз заболевания становится сомнительным.

При проведении клинических наблюдений было обнару8 жено, что заболевание характеризуется гораздо более благо8 приятным течением у беременных. В подавляющем большин8 стве — это легкое и скрытое течение, выраженность симптомов незначительна, осложнения встречаются реже. В целом на ос8 нове этих данных можно сделать вывод, что трихинеллез не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и не нарушает развитие плода.

ДИАГНОСТИКА

Наличие симптомов, нехарактерных для типичных глист8 ных инвазий, часто не позволяет врачам на начальных этапах заподозрить эту патологию.

Диагностика трихинеллеза основывается на трех составляю8 щих:

1)типичные проявления заболевания;

2)данные о возможном заражении;

3)результаты лабораторных исследований.

Всвязи с тем что симптомы заболевания характеризуются низкой специфичностью и значительным многообразием, диаг8 ноз другой патологии при трихинеллезе выставляется в 36–40% случаев. При этом в половине случаев неправильной диагно8 стики врачи обнаруживают острые респираторные заболева8 ния, в частности грипп. Поражение желудочно8кишечного тракта в виде брюшного тифа и острых пищевых отравлений диагностируется в 14–15 и 7–8% случаев соответственно. Пневмония выставляется у 6–7% инвазированных. Среди

475

ошибочных диагнозов можно назвать аллергию неизвестного происхождения (4–5%) и конъюнктивит (4,5–5%).

Частота симптомов заболевания различна. Так, повыше8 ние температуры тела и боли в мышцах отмечаются в 91% случаев инвазии, отек лица — в 80,2%, также часто обнару8 живаются и нарушения со стороны органов зрения (конъюк8 тивиты, кровоизлияния в склеры, боли в глазах). Кожные высыпания и поражение желудочно8кишечного тракта встречаются в трети случаев трихинеллеза. Не стоит забывать и о других симптомах, которые встречаются гораздо реже, но могут значительно помочь в диагностике, дополняя кар8 тину заболевания.

Лабораторные показатели более постоянны для заболева8 ния. Эозинофилия встречается почти у всех больных (96,6%), повышение активности альдолазы обнаруживается у 91%, а вот повышение количества лейкоцитов встречается только у 68,1% инвазированных, к тому же этот показатель не отличается осо8 бой специфичностью, так как говорит лишь о наличии в орга8 низме очага воспаления. Не менее важен при диагностике эпи8 демиологический анамнез. Заболевание, как правило, носит вспышечный характер. Характерные признаки заболевания можно часто наблюдать у людей, накануне вместе употребляв8 ших одну и ту же пищу (свиное мясо, мясо диких животных). Наиболее информативными являются специфические лабора8 торные методы исследования, которые основываются на обна8 ружении либо самого возбудителя (паразитологические мето8 ды), либо антител (иммунологические), вырабатываемых организмом в ответ на внедрение чужеродного агента.

В первом случае личинки трихинелл ищут в мясе, которое могло стать причиной заражения, а также в материалах самого больного (например, в кусочках мышц больного, которые под местной анестезией вырезают из трапециевидной, дельтовид8 ной или икроножной мышц). Если исследование материала, взятого от больного, проводят только для подтверждения ди8 агноза, то по количеству личинок в мясе, употребленном в пи8 щу, можно определить степень инвазии. Если количество об8 наруженных личинок в 1 г мышечной ткани составило менее 200, то инвазия считается умеренной, от 200 до 500 — интен8 сивной, более 500 — сверхинтенсивной.

К иммунологическим методам относятся аллергологические пробы и методы определения специфических антител крови.

476

Внутрикожные пробы не получили распространения и практически не используются в медицине в связи с тем, что они не обладают достаточной чувствительностью к этой пато8 логии и могут усилить аллергизацию больного. Поэтому са8 мыми распространенными методами определения трихинел8 леза на данный момент являются реакции на определение антител: РСК (реакция связывания комплемента), РНГА (ре8 акция непрямой агглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ), РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Наиболее специфичными являются РНГА и ИФА (специфичность со8 ставляет 92–97%), причем они положительные у 80–91% больных, что говорит об их высокой чувствительности.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

При трихинеллезе выздоровление может затянуться, при8 чем в этот период сохранятся боли в мышцах, общая слабость и быстрая утомляемость. В связи с этим каждый переболев8 ший должен проходить регулярное обследование, результаты которого отмечаются в его диспансерной карте. В ней запи8 сываются результаты измерения температуры тела, такие сим8 птомы, как отеки, боли в мышцах, общее недомогание, на8 рушение сна, признаки нарушения сердечно8сосудистой системы, а также лабораторные данные.

Подобное обследование больные обязаны проходить ре8 гулярно в течение определенного времени, которое зависит от тяжести течения: при легкой степени — 3 месяца, при среднетяжелой — 6 месяцев, при тяжелой форме — в течение года.

ЛЕЧЕНИЕ

Больным с трихинеллезом рекомендуется постельный ре8 жим, симптоматическое лечение: жаропонижающие, антигис8 таминные препараты. Лечение трихинеллеза самостоятельно не допустимо и должно проводиться только специалистами. Показаниями к назначению специфического лечения являют8 ся высокая лихорадка, выраженные отеки, интенсивные мы8 шечные боли.

477

Используют специфические препараты — вермокса (ме8 бендазола) или минтезола (тиабендазола) по схеме в зависи8 мости от возраста ребенка и стадии заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА

Главным направлением профилактики трихинеллеза явля8 ется предотвращение заноса гельминта из основного резер8 вуара — природных очагов. С этой целью туши домашних жи8 вотных, погибших от трихинеллеза, и мясо диких животных, добытых на охоте, закапываются в предварительно обработан8 ную керосином землю на глубину не менее 1 м.

Важную роль играет правильное содержание свиней в хо8 зяйствах и проведение исследования на трихинеллы при их за8 бое. По законодательству подобное исследование должно про8 водиться с мясо свиней, кабанов и медведей. Для проведения исследования берутся 24 среза мяса животного, которые тща8 тельно рассматриваются под микроскопом на факт выявления личинок трихинелл. При обнаружении хотя бы одной трихи8 неллы мясо утилизируется методом сожжения, наружный жир подвергается термической обработке (100 °С в течение 20 мин.). Таким образом, мясо, прошедшее ветеринарно8санитарную экспертизу, что подтверждается наличием на нем клейма, бе8 зопасно для употребления. Опасность представляет распро8 странение мяса, полученного при убое свиней в подворных хозяйствах без ветеринарно8санитарного контроля, что явля8 ется противозаконным.

Как и при других гельминтозах, в качестве профилактики заболевания необходимо правильно организовать забой скота, оборудовать пункты забоя скота и ямы для утилизации трупов животных и отходов убоя.

Для предотвращения заболевания необходимо обращать внимание на употребляемое в пищу мясо (особенно свиней и диких животных), наличие справки ветсанэкспертизы. При наличии сомнений в качестве мяса можно подвергнуть его длительной термической обработке в течение 2,5 ч при условии, что толщина одного куска мяса не более 8 см. Другие методы обработки (соление, копчение и т. д.) не уничтожают трихинелл в глубоких слоях.

478

ГЛАВА 4. ЗАРАЖЕНИЕ НЕМАТОДАМИ

Нематоды (круглые черви) — довольно большой класс, включающий в себя многочисленных представителей живот8 ного мира, часть которых могут вызывать те или иные заболе8 вания при паразитировании в организме человека. Наиболее известным представителем класса круглых червей является ас8 карида, что обусловлено высокой частотой встречаемости ас8 каридоза. Поэтому заболевание рассматривается отдельно от остальных нематодозов.

Паразитирование в организме человека других представи8 телей класса круглых червей не является исключительным случаем, некоторые из них широко распространены в различ8 ных странах и регионах. Каждый представитель этого класса обладает определенными лишь ему свойственными отличия8 ми, однако ряд схожих черт в строении и жизненном цикле позволяет рассматривать эти патологии в контексте единого заболевания.

Среди нематодозов наиболее изученными и часто встречаю8 щимися являются заболевания, обусловленные паразитирова8 нием анкилостомиды, власоглава, кишечной угрицы.

СТРОНГИЛОИДОЗ

Стронгилоидоз — хронически протекающее заболевание, вызываемое паразитированием в организме человека нематод вида Strongyloides stercoralis (кишечная угрица), характеризую8 щееся разнообразными проявлениями патологии желудочно8 кишечного тракта.

Вмедицинской литературе заболевание впервые описано

вработах французского врача Normand в 1876 г., который на8 блюдал это заболевание у солдат, вернувшихся из Кохинхины (Вьетнам). Заболеванию было дано название кохинхинская ди8 арея, так как основным его симптомом являлись упорные по8

479

носы. Помимо описания болезни, Normand сумел выделить воз8 будителя их фекалий инвазированных.

Подробное изучение паразитов было проведено несколько позднее, в 1882 г., под руководством R. Leucard.

Интерес к этой инвазии в последние десятилетия значи8 тельно возрос в связи с тем, что данная патология все чаще вы8 является у больных СПИДом.

Возбудитель заболевания — Strongyloides stercoralis — отно8 сится к классу Nematoda (круглые черви). Название гельминта образовано от греческих слов strongylos — «круглый», eidos — «форма», sterсos — «испражнения». Эти паразиты отличаются сравнительно малыми размерами. Так, самка, паразитирую8 щая внутри человека, может не превышает 2,2 мм в длину

и0,03–0,04 мм в ширину. Свободноживущая самка редко вы8 растает более 1 мм. Задний конец нитевидного тела конически заострен, на тупом переднем конце имеется ротовое отвер8 стие, окруженное едва заметными губами. Пищевод паразита имеет сложное строение с двумя расширениями и перетяжкой между ними, его длина составляет 1/3 от всей длины тела. Труб8 ковидный кишечник в длину занимает почти половину длины тела. Половая система представлена двумя яичниками и не8 большой по размерам маткой, в которой может содержаться от 5 до 9 яиц, напоминающих по строению и внешнему виду яй8 ца анкилостомид. В процессе дальнейшей эволюции из яиц образуются личинки, которые имеют две стадии развития. Первая стадия неинвазивна, т. е. не может вызывать заболева8 ние у человека, — рабдитовидные личинки, вторая стадия — инвазивная — филяриевидные личинки, которые в длину мо8 гут достигать 0,5–0,6 мм, в ширину — 0,01 мм.

Самцы имеют более скромные размеры (0,7 мм в длину

и0,04–0,06 мм в ширину), их заостренный задний конец нес8 колько загнут кпереди.

Жизненный цикл

Вотличие от многих других гельминтов возбудитель строн8 гилоидоза в течение жизненного цикла может сменять парази8 тическое поколение свободноживущим.

Заболевание имеет два основных пути заражения: через ко8 жу или при поедании инвазивных личинок.

Филяриевидные личинки способны проникать внутрь ор8 ганизма человека через неповрежденную кожу, активно про8 буравливая ее верхние слои. Попадая в кровеносные сосуды,

480