Детские инфекционные болезни. Полный справочник

ГЛАВА 2. ЗАРАЖЕНИЕ ЛЕНТОЧНЫМИ

ЧЕРВЯМИ (ДИФИЛЛОБОТРИОЗ)

Дифиллоботриоз — заболевание, обусловленное паразити8 рованием в тонком кишечнике человека дифиллоботриид и характеризующееся нарушением деятельности верхнего от8 дела пищеварительного тракта.

Существует 10 видов дифиллоботриид, которые могут пара8 зитировать в организме человека, однако основное значение

вмедицинской практике имеет широкий лентец (Diphyllo8 bothrium latum). В дальневосточных регионах иногда отмеча8 ются очаги дифиллоботриоза, вызываемого D. Klebanovskii.

Широкий лентец — довольно крупный гельминт. Взрослая особь в течение жизни может достигать размеров от 2 до 10, а в редких случаях даже до 20 см. Членики в ширину достигают 1,5 см. Головка паразита вытянута, сплющена с двух сторон, на брюшной и спинной сторонах имеются две продольные бо8 розды, называемые ботрии. Шейка небольших размеров (не превышает 1 см). Вслед за шейкой находятся членики гельмин8 та. Их количество может достигать нескольких тысяч. По мере созревания форма и размеры члеников изменяются от корот8 ких и широких у шейки до квадратных, а иногда и вытянутых

вхвостовом конце.

Каждый членик имеет довольно сложное строение и как мужскую половую систему, так и женскую. Внутри каждого членика множество округлых семенников вырабатывают се8 крет в семявыносящий проток, который открывается на брюшной поверхности около переднего края. Яичники распо8 лагаются на другом полюсе членика и имеют двулопастную форму. Трубчатая матка свернута внутри членика в виде пе8 тель, концентрирующихся в центре, плавно переходя во влага8 лище, идущее по средней линии и открывающееся непосред8 ственно рядом с мужским половым отверстием.

Оплодотворение членика может проходить тремя разными способами: по типу самооплодотворения, оплодотворения ря8

461

дом расположенных члеников одного гельминта, оплодотво8 рения члеников разных особей.

Просвет матки у широкого лентеца постоянно зияет, поэ8 тому не происходит накопления яиц в ней. По мере созрева8 ния яиц они выделяются в просвет кишечника и пассивно вместе с кишечным содержимым выделяются в окружающую среду. Таким образом, от одной особи может выделяться в сут8 ки до 2 млн яиц.

Яйца широкого лентеца довольно крупные, имеют форму, схожую с формой куриного яйца. Цвет серовато8желтый. На двухслойной оболочке с одной стороны можно заметить кры8 шечку, с другой — небольшой бугорок. Яйца состоят из желточ8 ных клеток, содержащих крупные зерна питательных веществ.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ

Жизненный цикл широкого лентеца связан со сменой трех хозяев. Яйца гельминта относительно устойчивы во внешней среде. Попав наружу, их жизнеспособность может сохранять8 ся в течение месяца, однако продолжить свое развитие они могут, лишь попав в воду. При наличии оптимальной темпе8 ратуры воды (20 °С), а также достаточного содержания кисло8 рода (не менее 1,5–2,0 мг/л) в яйце в течение 21 дня развива8 ется так называемый корацидий, который выдавливает крышечку яичной оболочки и попадает в воду. Корацидий имеет сферическую форму, на его поверхности имеются три пары крючьев, а также ресничный покров, благодаря которо8 му он может активно передвигаться в воде. Находиться в сво8 бодном состоянии корациды могут примерно от 1 до 12 дней

взависимости от температуры воды. Дальнейшее развитие па8 разита связано с различными видами веслоногих рачков, ко8 торые проглатывают корациды, активно фильтруя воду. По8 пав в организм нового хозяина, корациды теряют не нужный теперь ресничный покров и с помощью крючьев проникают

вполость тела, где их дальнейшее развитие приводит к образо8 ванию в конце 2–38й недели второй личиночной стадии — процеркоидов, имеющих продолговатую форму длиной 0,5–0,7 мм и вооруженных тремя парами крючьев.

Вторыми хозяевами широкого лентеца являются различ8 ные хищные рыбы (ерш, окунь, щука, налим и т. д.), которые

462

проглатывают зараженных рачков. Рачки в пищеварительном тракте рыб перевариваются и процеркоиды оказываются

впросвете кишечника. В дальнейшем они пробуравливают с помощью своих крючьев стенку кишки и начинают свою ми8 грацию в различные органы и ткани рыбы (мускулатура, пе8 чень, жабры, икра и др.), где в течение 4–5 недель развивают8 ся в последнюю личиночную стадию — плероцеркоидов. Плероцеркоиды к концу своего развития достигают размеров 1–3 см (иногда до 5 см), имеется некоторое сходство со взро8 слой особью широкого лентеца, на переднем конце располо8 жены два щелевидных отверстия — ботрии. Плероцеркоиды

всостоянии продолжить свое развитие в организме оконча8 тельного хозяина, однако жизненный цикл гельминта может несколько усложняться. Так, при поглощении зараженной рыбы другими хищными рыбами плероцеркоиды могут оста8 ваться в них в неизмененной форме, сохраняя свою инвазион8 ную способность.

Когда человек или плотоядные животные (собаки, кошки, тюлень, морж и т. д.), которые являются для широкого ленте8 ца окончательными хозяевами, поедают в пищу необработан8 ное мясо инвазированной рыбы, плероцеркоиды, устойчивые к кислотной среде желудка, попадают в верхний отдел тонко8 го кишечника, где с помощью ботрий прикрепляются к слизи8 стой кишки и по прошествии 2–4 недель превращаются во взрослую половозрелую особь.

Как правило, в кишечнике человека обнаруживается один паразитирующий гельминт, реже — несколько, хотя были опи8 саны случаи паразитирования более 100 особей. Продолжи8 тельность жизни широкого лентеца составляет от 10 до 20 лет и более. В течение жизни паразита концевая часть его тела с многочисленными члениками периодически отторгается и выделяется с каловыми массами наружу.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Паразит оказывает комплексное воздействие на организм хозяина. Помимо механического раздражения слизистой ки8 шечника, гельминт оказывает нервно8рефлекторное влияние, вызывает аллергические реакции, становится причиной ра8 звития B128дефицитной и фолиеводефицитной анемии.

463

Механическое воздействие широкого лентеца обусловлено непосредственным влиянием на слизистую, в связи с чем по8 являются кровоизлияния, местное повреждение и нарушение кровообращения, приводящее к атрофии участка кишечника. Помимо этого, при интенсивной инвазии, когда у одного че8 ловека паразитирует сразу несколько особей, возможна меха8 ническая закупорка просвета кишки, с формированием ки8 шечной непроходимости, которая при отсутствии лечения может осложниться.

Из8за постоянного контакта гельминта с клетками хозяина (при контакте со слизистой кишечника), а также из8за токсиче8 ского влияния на организм хозяина продуктов жизнедеятель8 ности паразита у человека развивается аллергическая реакция на чужеродный агент. Реакция подтверждается лабораторно наличием эозинофиллии (увеличение числа эозинофилов в пе8 риферической крови).

Постоянное раздражение слизистой кишечника приводит к формированию рефлекторного влияния на другие органы и системы, в первую очередь на органы желудочно8кишечно8 го тракта. Патологическое воздействие на другие органы свя8 зано с перераспределением крови, а также с изменением их функциональной активности.

Широкий лентец также поглощает поступающий вместе с пищей витамин B12, дефицит которого приводит к развитию тяжелой мегалобластической анемии. Состояние витаминоде8 фицита усугубляется общим патологическим влиянием, сни8 жающим всасывательную способность кишечника.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Выраженность симптомов заболевания зависит от интен8 сивности инвазии (количества паразитирующих особей) и со8 стояния организма больного.

При определенных условиях инвазия может протекать без каких8либо проявлений (бессимптомное течение). В этом слу8 чае факт заболевания устанавливается при обнаружении в ис8 пражнениях человека части тела гельминта, выделяющейся в виде ленты, а также по наличию некоторых невыраженных симптомов заболевания (боли в животе, нарушение стула, тош8 нота и др.).

464

В случае типичного течения основные жалобы больных связаны с нарушениями в пищеварительной, кроветворной и нервной системах. Наиболее частыми являются жалобы на ухудшение аппетита, тошноту и рвоту, боли в животе, наруше8 ние стула (как в сторону учащения, так и запоров), снижение трудоспособности, быструю утомляемость, неприятные вку8 совые ощущения на привычную пищу, появление парестезий (нарушение чувствительности, представляющее собой, напри8 мер, появление незначительной боли при отсутствии внешне8 го раздражения). Частым признаком заболевания являются аллергические кожные высыпания (крапивница), которая мо8 жет локализоваться как на разгибательных поверхностях ко8 нечностях, лице и некоторых участках туловища, так и генера8 лизовано по всей поверхности тела. В тяжелых случаях наблюдались эпилептиформные припадки.

Патологические изменения в нервной системе проявляют8 ся появлением чувства онемения, щекотания, парестезии, на8 рушения чувствительности некоторых участков кожи. При бо8 лее глубоком поражении может нарушаться походка.

Примерно в каждом восьмом случае дифиллоботриоза на8 блюдается развитие B128дефицитной анемии, которая про8 является нарастающей слабостью, повышенной утомляемо8 стью, сонливостью, периодическим появлением головокружения, сердцебиения, шума в ушах, потемнения в глазах при поворотах головы. При внешнем осмотре у таких больных отмечается бледность кожных покровов, одутлова8 тость лица, а также незначительные отеки на нижних конеч8 ностях. Возможно появление такой патологии, как глоссит Гунтера, сопровождающейся воспалительными изменениями на языке в виде бордово8красных чрезвычайно болезненных пятен и трещин — симптом «ошпаренного» языка. Эти из8 менения постепенно стихают, сосочки языка уменьшаются, происходит их атрофия, язык становится гладким и малино8 вым — симптом «лакированного» языка. Больные страдают от метеоризма (вздутия живота), поноса. Печень и селезенка могут быть незначительно увеличены. Часто наблюдается снижение кислотности желудочного сока.

Довольно характерными являются изменения со стороны системы крови. В анализах крови обращает на себя внимание наличие измененных эритроцитов в периферических сосу8 дах. Так как витамин B12 участвует в образовании клеточной

465

стенки эритроцитов, последние приобретают огромные разме8 ры и незрелые поступают в кровяное русло. В таких эритроци8 тах количество гемоглобина гораздо выше, чем в нормальных, однако их количество снижено, что и обусловливает клинику анемии. Степень выраженности симптомов, связанных с B128 дефицитной анемией, зависит не только от интенсивности ин8 вазии, но и от предшествующего состояния больного (наличие хронического кровотечения или заболевания, влияющего на систему крови), а также от полноценности питания.

Помимо изменения эритроцитарного звена кроветворе8 ния, для дифиллоботриоза характерно снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) несколько ускорена.

ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза на основании только симптомов практически невозможна, так как для данного заболевания от8 сутствуют какие8либо характерные признаки, свойственные только для этой патологии. Однако постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднения в связи с тем, что яйца гельминта довольно просто можно определить в фекалиях больного различными методами микроскопия нативного маз8 ка. Частота выявления яиц паразита у больных достигает поч8 ти 100%, что связано с чрезвычайно большим количеством яиц, выделяемых даже одной особью.

Диагноз может основываться также на обнаружении фраг8 ментов тел гельминта в фекалиях. Принадлежность к тому или иному виду паразитов подтверждается лабораторно. Большую роль в постановке диагноза играет выявление эпидемиологи8 ческих данных: пребывание в очаге дифиллоботриоза, поеда8 ние накануне рыбы, икры и др.

Важно также в случае диагностики В128дефицитной ане8 мии проводить активный поиск дифиллоботриоза у больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дифиллоботриоза, сопровождающегося анемичес8 ким синдромом, предусматривает переливание кровезаме8

466

щающих растворов и проведение рациональной витаминоте рапии.

Назначают фенасал внутрь в следующих суточных дозах: детям до 2 лет — 0,5 г (2 таблетки), от 2 до 5 лет — 1 г (4 таблет ки), от 5 до 12 лет — 1,5 г (6 таблеток), старше 12 лет — 2—3 г (8—12 таблеток).

ПРОФИЛАКТИКА

Эффективная профилактика заболевания достигается пу тем воздействия как на источник инвазии, так и на механизм ее передачи. Для обезвреживания источника инвазии необходи мо как можно раньше выявлять заболевших, осуществлять ак тивный поиск больных скрытой формой в очагах дифиллобот риоза, осуществлять полноценное и правильное лечение всех инвазированных, обеззараживать выделенные ими испражне ния, а также обеспечить диспансеризацию выздоровевших.

Регулярному обследованию на дифиллоботриоз подлежат лица, имеющие клинические показания (хроническая слабость, снижение работоспособности и другие симптомы, а также на личие диагностированной В12 дефицированной анемии). Так же регулярному обследованию подлежат рыбаки в осенний

ивесенний периоды и команды речных судов до начала и по сле навигации. Кроме того, систематическое обследование на дифиллоботриоз проводится в местах создания новых водое мов, а также в населенных пунктах, где ранее была ликвидиро вана эпидемия этого заболевания. В очагах дифиллоботриоза следует также проводить мероприятия, направленные на до полнительные источники инвазии: избавление от этой инва зии кошек, собак и других животных.

Мероприятия, направленные на механизм передачи, заклю чаются в предупреждении попадания яиц гельминта в водоемы, для чего следует особое внимание уделять контролю за спуском сточных вод у различных населенных пунктов, нечистот с раз личных судов, а также за санитарно гигиеническим состояни ем мест отдыха людей, находящихся около водоемов (пляжи, берега около мест проживания людей, дачные поселки). По мимо этого, необходимо строго соблюдать все принятые нор мы и правила приготовления продуктов из рыбы, их хранения

ираспространения.

467

ГЛАВА 3. ЗАРАЖЕНИЕ ТРИХИНЕЛЛАМИ

(ТРИХИНИЛЛЕЗ)

Трихинеллез — острое паразитарное заболевание, вызы8 ваемое круглыми червями из рода трихинелл, характеризую8 щееся повышением температуры тела и аллергической реак8 цией.

Возбудителями заболевания могут быть четыре вида трихи8 нелл: T. spiralis, T. native, T. nelsoni и T. pseudospiralis, которые относятся к классу нематод (круглые черви). Первые два вида наиболее часто выделяются при заболевании у людей на тер8 ритории России.

Трихинеллез отличается наличием природных очагов забо8 левания, в которых наиболее частыми источниками инфекции являются хищные животные (реже — грызуны и ластоно8 гие), и антропургических очагов, где передача возбудителя осуществляется посредством домашних животных и скота (со8 баки, свиньи, крысы и т. д.).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Характерными признаками заболевания являются повыше8 ние температуры тела, отеки лица и шеи, боли в мышцах, кож8 ные высыпания, повышение количества эозинофилов в пери8 ферической крови.

Иногда в случае незначительной по интенсивности инвазии заболевание может протекать скрыто, бессимптомно. Един8 ственным проявлением заражения в таком случае будет увели8 чение эозинофилов крови.

Течение трихинеллеза разнообразно по продолжительно8 сти, тяжести и исходу. В связи с этим наиболее распростра8 ненной классификацией заболевания является деление на четыре формы инвазии: стертая, легкая, средней тяжести и тяжелая.

469

Трихинеллез протекает в несколько периодов (или стадий): I — скрытый (инкубационный) период;

II — период острых проявлений; III — период осложнений;

IV — период выздоровления и рецидивов.

Скрытый период в большинстве случаев составляет 10– 25 дней. Период инкубации также зависит от интенсивности инвазии и соответственно от тяжести заболевания: чем тяже8 лее течение, тем короче период, и наоборот. Таким образом, его продолжительность может сокращаться до недели и ме8 нее (при особо злокачественном течении — до 1–3 суток).

При бессимптомном течении заболевания скрытый период может продолжаться до 4–5 недель. Подобную форму трихи8 неллеза, протекающую без явных признаков инвазии, чрез8 вычайно сложно диагностировать. В этом случае будут на8 блюдаться лишь неспецифичные симптомы: незначительное повышение температуры тела, неинтенсивные боли в мыш8 цах, отечность лица, общее недомогание. Если в этот период провести анализ крови, то можно обнаружить повышение количества эозинофилов (эозинофилия), которое может про8 держаться в течение длительного времени, остальные симпто8 мы исчезают не позднее первой недели.

Подобное бессимптомное течение заболевания наблюда8 ется в 20–30% случаев трихинеллеза при вспышке.

При легком течении заболевания инкубационный период также может быть довольно продолжительным и составляет, как правило, от 4 до 5 недель. Однако в этом случае заболева8 ние начинается остро. Первыми проявлениями инвазии бы8 вают повышение температуры тела до 38–39 °С, слабость, го8 ловные боли. Высокая температура непродолжительна и быстро снижается до 37–37,5 °С, держится на этих цифрах в течение недели. Более выражены следующие проявления за8 болевания: одутловатость лица, боли в икроножных, пояснич8 ных и других группах мышц. Уровень эозинофилов в перифе8 рической крови составляет 10–20%.

Основные симптомы сохраняются в течение 1–2 недель, количество эозинофилов в крови остается на высоком уровне 1–3 месяца.

Трихинеллез средней степени тяжести характеризуется бо8 лее коротким скрытым периодом (2–3 недели). Самочувствие больных страдает более значительно, все проявления заболе8

470