5. Дані об’єктивного обстеження.

Заввага:

- Викладання відомостей, отриманих при первинному огляді виділяються і оголошуються підрозділи. (Наприклад: загальний стан дитини, стан шкіри і видимих слизових, серцево-судинна система).

- При описові наявних змін не використовуються терміни діагностичного характеру. (Наприклад: не вживається вираз "на шкірі наявний скарлатинозний висип", а "на згинальних поверхнях тіла (в пахових, пахвинних, ліктевих складках), на шкірі обличчя, окрім носогубного трикутника, на гіперемованому фоні наявний дрібно-точковий висип").

-При описові змін по органах дихання, кровообігу, травлення і т.п. застосовуються методики обстеження відповідні до віку дитини.

Загальний стан дитини (відносно задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, крайнє тяжкий). При цьому слід зазначити в чому основним чином виражена тяжкість стану. Наприклад: тяжкість стану зумовлена

- проявами інфекційного токсикозу,

- чи симптомами інтоксикації,

- чи ознаками дихальної недостатності,

- чи неврологічною симптоматикою,

- чи ознаками серцевої недостатності по правошлуночковому типу,

- чи проявами вегетативої недостатності,

Положення тіла дитини (природне, вільне, вимушене).

Нервова система:

Свідомість (збережена, в стадії сомнолентності, сопору, ступору, коми).

Характеристика поведінки дитини:

- реакція на огляд (позитивна, негативна, задовільна),

- настрій (урівноважений, веселий, спокійний, переляк, плач, подразливість, збудження, в’ялість),

- комунікативні ознаки (замкнутість, легко вступає в контакт з дорослими і дітьми).

Відповідність психічного розвитку вікові дитини.

Сон збережений чи порушений, сонливість, безсоння.

Огляд голови: форма черепа (асиметрична, доліхоцефалічна, брахіцефалічна, мікроцефалічна, гідроцефалічна, виступаюча потилиця), обвід голови, наявність асиметрій, кефалогематоми. стан і розміри великої і малої кринички (тім’ячок), черепних швів (розходження, краніостеноз), наявність стигм дизембріогенезу, проявів рахіту.

Зміни з боку черепно-мозкових нервів.

Стан шкірних (черевних) і сухожильних (колінних, ахілових) рефлексів.

Наявність менінгеальних симптомів: ригідність потиличних м’язів, с. Керніга, Брудзинського ( верхній, нижній, лобковий), у грудних дітей - вибухання тім’ячка.

Координаційні проби: пальце-носова, поза Ромберга. Хода.

Стан вегетативної нервової системи: дермографізм, його характер: білий, червоний, змішаний; час появи, стійкість. Пітливість. Клиностатична і ортостатична проба.

При обстеженні дітей перших тижнів життя відмічають наступне:

1) Рухову активність ( в’ялість, неспокій, атетозоподібні рухи, судоми);

2) Характер крику (голосний, слабкий, монотонний);

3) Наявність і ступінь вираженості безумовних рефлексів (смоктальний, долонно-ротовий, хоботковий, хватальний, Бабкіна, Моро, Робінсона, Галанта, Бауера, опори, автоматичної ходи, с. Бабінського);

4) Стан м’язевого тонусу (гіпертонія, гіпотонія, дистонія, патологічні пози:

-поза жабки,

-подвійна параплегія, тетраплегія,

-поза фехтувальника,

-загальна скутість (патологічне підвищення рефлекторного тонусу м”язів, за рахунок екстензорів чи флексорів),

-поза опістотонусу (підвищений екстензорний м’язевий тонус);

-асиметричне положення кінцівок

5)Наявність додаткових патологічних ознак (с-му Грефе, вертикальний ністагм, глибока сходяча косоокість, симптом "сонця, яке заходить", реакція зіниць на світло, різниця в ширині очних щілин, згладженість носогубної складки, розмашистий тремор, клонус стоп,, наявність судом, характер судом).

Стан шкіри: забарвлення (гіперемія, блідість, ціаноз, акроціаноз, периоральний ціаноз, "мармуровість", жовтяниця), пушкове волосся, товщина шкірної складки, еластичність, висип, крововиливи (точкові, крупні, синяки), рубці, лущення, вологість, температура, гіперестезія, стан поверхневих шкірних вен, пігментація чи депігментація. При описові висипу необхідно вказати характер елементів (плями, папули, везикули, уртікарії, кров’янисті кірочки, пустули та ін.), розмір, переважну локалізацію ( на згинальній, розгинальній поверхні і т.д.), схильність до злиття, зберігання при натисканні, фон шкіри (не змінений, гіперемований), лущення (висівкоподібне, дрібно - чи крупнолусочкове, локалізація).

Зовнішній огляд очей (величина очних щілин, блефароспазм, виділення, гіперемія кон’юнктив, ін’єкція судин чи склер, світлобоязнь, набряк повік, сльозотеча).

Зовнішній огляд вух ( виділення із зовнішніх слухових отворів, гіперемія шкіри зовнішнього слухового отвору, надавлювання на tragus - болюче, не болюче).

Деривати шкіри: волосся, пальці, нігті.

Волосся (тьмяне, блискуче, ламке, сухе, алопеція дифузна чи вогнищева, гіпо-чи гіпертрихоз.) Стан кінчиків пальців (ціаноз, наявність дистрофічних змін), зміни форми нігтів (оніхози) - у вигляді "годинникового скла", "барабанних паличок", мікрооніхія, ложкоподібного нігтя, ламкість нігтів, покресленість, стан нігтьового ложа.

Ендотеліальні тести: симптоми джгута, щипка, молоточка.

Стан шиї, форма, наявність вип”ячувань, кривошиї.

Підшкірно-жирова клітковина. Стан відживлення, розвиток підшкірно-жирового шару, рівномірність розподілу, пастозність, набряки (локалізовані, генералізовані, їх локалізація, ступінь щільності), тургор тканин, наявність підшкірних вузликів, щільність, їх локалізація (за ходом артерій, в ділянці суглобів, на тильній поверхні стоп чи китиць рук і т.д.).

Фізичний розвиток.

Соматометричні показники: маса, довжина тіла, обвід голови і грудей.

Оцінка фізичного розвитку у порівнянні з віковою нормою -

1.Метод орієнтовних розрахунків: ( шляхом використання емпіричних формул)

а) до шести місяців: m = m₀+700n, де m₀ - маса тіла при народженні; n - вік дитини у місяцях.

б) від шести до дванадцяти місяців: m = m₀+700х6+400(n-6).

в) від двох до десяти років: m = 10+2n, де n - вік дитини в роках;

г) старше десяти років: m = 30+4(n-10).

2. Метод антропометричних стандартів:

-параметричний тип ( сигмальні таблиці),

-непараметричний тип (центильні таблиці).

Для характеристики пропорційності - антропометричні індекси - індекс Чулицької Л. І. (до восьми років), індекс Ерісмана Ф. Ф., індекс Тура О.Ф. (до семи років).

Висновок по фізичному розвитку:

Фізичний розвиток відповідає чи не відповідає віковій нормі. При невідповідності - вказати її вид (гіпо-чи паратрофія у дітей до року, нанізм, гігантизм, ожиріння, тощо).

Лімфатичні вузли. Групи лімфовузлів, які доступні пальпації: по ходу кивального м’язу, підщелепні, задньо-шийні, потиличні, пахові, пахвинні, над- і підключичні, кубітальні. Якщо лімфовузли промацуються, слід вказати їх особливості:

а) кількість (поодинокі, множинні); б) розміри в сантиметрах, в)форма; г) консистенція (щільні, м’які); д) чутливість при пальпації (болючі чи не болючі); е) рухомість; є) відношення до сусідніх вузлів (промацуються ізольовано, спаяні в пакети); з) відношення до навколишніх тканин, шкіри і підшкірно-жирової тканини (спаяні з іншими ні)

М’язева система. Ступінь розвитку мускулатури методом огляду і пальпації (атрофія, гіпотрофія, гіпертрофія, еутрофія м’язів), тонус (нормальний, підвищений, понижений), сила м’язів (підвищена, знижена, задовільна), об’єм і характер рухів, болючість при пальпації, активних і пасивних рухах, можливі ущільнення.

Кісткова система і зуби. Форма голови (макроцефалія, caput quadratum, гідроцефалія, мікроцефалія, баштовидний витягнутий череп ( акроцефалія), плоска потилиця, трикутний череп ( тригоноцефалія), брахіцефалія, доліхоцефалія, асиметрія кісток черепа, мегацефалія у недоношених).

Наявність і розміри криничок, їх вибухання, западіння, розташування на рівні кісток черепа, щільність чи податливість країв, розм’якшення (краніотабес).

Деформація кісток і суглобів, болеві відчуття (гострі, тупі), їх інтенсивність (інтенсивні, слабкі), відтінки цих відчуттів (біль тягнучий, ниючий, пульсуючий, стріляючий), локалізація, тривалість, час появи (тимчасовий, постійний, наприкінці дня, нічний), фактори, що сприяють появі болю ( хода, рухи, біг, підняття важких предметів).

Пропорційність чи диспропорція кінцівок, припухлість, набряклість. Плоскостопість, викривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз), викривлення кінцівок (О - подібне, Х - подібне, шаблеподібне). Форма, величина, рухомість (активні і пасивні рухи, анкілоз) в суглобах, набряк над ними, гіперемія шкіри, болючість і обмеження рухів, локальне підвищення температури, накопичення рідини в порожнині суглобу. Наявність рахітичної вервиці, Гаррісонової борозди, браслетів, ниток перлин.

Формула зубів, прорізування зубів, затримка чи передчасне прорізування, дистрофії молочних чи постійних зубів, розміщення зубів ( правильне, неправильне), наявність карієсу зубів (локалізованого чи поширеного).

Форма грудної клітки, її деформації, асиметрія, западіння чи вип’ячування над- і підключичних ямок, положення ключиць, лопаток, епігастральний кут, наявність ретракції грудини.

Система дихання. Наявність ціанозу (дифузного, розлитого, акроціанозу), Залежність його від крику, плачу, роздування крил носа. Участь в акті дихання допоміжної мускулатури, обох половин грудної клітки, особливості дихання (ортопное, еупное, поліпное, олігопное, тахіпное, брадипное, апное). Характеристика: диспное - задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана). Утруднене дихання (стенотичне, стрідорозне). Характер дихання: стогнуче, охкаюче дихання, дихання "загнаного звіра". Ритм дихання (Чейн - Стокса, Біота, Кусмауля). Характер крику: голосний, енергійний, тривалий голосний, монотонний.

Зміни голосу ( захриплість, афонія, гнусавість).

Носове дихання ( вільне, утруднене).

Форма грудної клітки (вибухання грудної клітки, асиметрія, бочкоподібна, лійкоподібна, втягнення грудини).

Тип дихання (черевний, грудний, змішаний). Глибина дихання (поверхневе, поглиблене). Особливості дихання у новонароджених: гаспси, симптом “гойдалки”, дихання “трубача”.

Кашель (продуктивний, не продуктивний, "гавкаючий", грубий, приступоподібний, болючий). Характер харкотиння (гнійне, слизисте, слизисто-гнійне, кров’янисте), кількість.

Біль в грудях. Пальпація грудної клітки ( податливість, болючість, локалізація), міжреберні проміжки (розширені, звужені, відчуття тертя плеври), голосове тремтіння (послаблене, посилене).

Перкусія грудної клітки:

Порівняльна - зміни перкуторного звуку (притуплення чи тупість, ясний легеневий звук, тимпаніт), локалізація.

Топографічна - межі легень, рухомість легеневих країв. Перкусія по хребту (с.Кораньї, Філатова).

Аускультація: Характер дихання (пуерильне: норма від шести місяців до п’яти років, везикулярне, жорстке, ослаблене везикулярне: норма до шести місяців, бронхіальне і т.д.), хрипи (сухі гудячі чи свистячі, вологі дрібно - , середнє - чи крупноміхурцеві, звучні, не звучні, крепітація звучна, не звучна, крепітація тільки на висоті вдиху, після покашлювання, подовжений видих, шум тертя плеври, його локалізація, характер, бронхофонія (посилена, ослаблена ).

Система кровообігу. Вимушене положення дитини ( наявне, відсутнє). зміни шкіри (ціаноз або різка блідість, рум’янець на щоках). Огляд серцевої ділянки: вип’ячування, серцевий горб. Набряки ( локальні, периферичні, анасарка). Посилена пульсація крупних судин ( сонних артерій, вен шиї, в ІІ-ому міжребір’ї зліва від грудини - збільшення a.pulmonalis), над яремною вирізкою грудини, в епігастрії.

Пальпація: серцевий і верхівковий поштовх, локалізація, ширина, висота, сила верхівкового поштовху, тремтіння грудної клітки (систолічне, діастолічне - "котяче муркотіння").

Дослідження пульсу. Частота (тахі-, брадікардія), ритм (ритмічний, аритмічний - екстрасистолія, бігемінія, тригемінія, пароксизмальна тахікардія), напруження (напружений, середнього напруження, м’який), величина (великий, середній, нормальний, слабкий, ниткоподібний), форма (підстрибуючий - целеровидний, нормальний, дикротичний, альтернуючий), симетричність, синхронність.

Артеріальний тиск, оцінка.

Перкусія: межі відносної серцевої тупості.

Аускультація серцевих шумів: ритм, ясність, звучність, ослабленість тонів, акценти, роздвоєння, шуми, їх характер (тривалість, тембр, інтенсивність), відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний), локалізація, найбільша інтенсивність, провідність, мінливість (при зміні положення тіла), шум тертя перикарду, його характер (ніжний, грубий), тривалість, локалізація.

Органи травлення і органи черевної порожнини.

Апетит (знижений, надлишковий, спотворення смаку, анорексія). Спрага. Гіперестезія шкіри живота, біль в животі, локалізація , абдомінальна коліка). Нудота, печія, порушення ковтання (дисфагія). Зригування, блювота (звична, "фонтаном", шлунковим вмістом, неперетравленими рештками їжі, ацетонемічна, з домішками жовчі, крові), кратність, зв’язок з прийомом їжі.

Губи: колір, вологість, висип, звиразкування, тріщини, міхурі.

Рот: колір слизових оболонок, крововиливи, виразки, енантема, вологість, плями Філатова, гіперемія ділянки стенонової протоки та інше.

Для дітей раннього віку: кратність годування, кількість висмоктаного з пляшечки, тривалість годування грудьми.

Язик: вологість, колір, рисунок ("географічний" язик), наліт, стан сосочків (гіпертрофія, атрофія, "малиновий" язик, "лакований" язик), тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого язика, його девіація.

Ясна: колір, припухлість, розрихленість, кровоточивість, енантема, наліт, виразки.

Глотка: колір слизової оболонки, стан мигдаликів (гіперемія, гіпертрофія, набряк), стан дужок, язичка, налети на мигдаликах і м’якому піднебінні: форма - острівкові, щільні, тотальні, рихлі, величина, локалізація, колір, чи знімаються шпателем.

Задня стінка глотки: зернистість, гіперемія, наявність слизу, гною, крові і ін.

Характеристика стану слинних залоз (привушних, підщелепних, під’язикових): їх збільшення, болючість, припухлість, зміни шкіри в ділянці залоз, біль при жуванні, відкриванні рота.

Живіт: форма, симетричність, здуття, вип’ячування, западіння, видима пульсація, розширення вен стінки живота, участь живота в акті дихання, рубці, перистальтика.

Перкусія: перкуторний звук, болючість, локалізація, с-м Менделя, напруження стінки живота, флюктуація.

Поверхнева (орієнтовна) пальпація: ступінь напруження черевної стінки, місцеве напруження (м’язевий захист), болючість, її локалізація, ущільнення, стан прямих м’язів живота (розходження), пупка (сухий, мокнучий, з грануляціями на дні, під кірочкою, наявність виділень - слизистих, гнійних, кров’янистих).

Глибока пальпація (розміщення кишки, форма, консистенція, рухливість, болючість, бурчання) сигмовидної кишки, сліпої, висхідного відділу товстого кишківника, кінцевої частини клубової кишки і червоподібного паростка, поперечно обвідної кишки і шлунку, мезентеріальних лімфатичних вузлів ( інфільтрація, щільні конгломерати).

Аускультація: перистальтика кишківника, її частота.

Підшлункова залоза (пальпується, не пальпується), зона Шоффара, точки Дежардена, точка Мейо-Робсона.

Печінка: огляд, видиме збільшення печінки.

Перкусія: межі печінки - верхня, нижня, болючість при перкусії. У дітей понад 5 років - визначення розмірів по Курлову.

Пальпація печінки: край (гострий, заокруглений, тупий, рівний, нерівний, фестончатий), консистенція (м’яка, м’яко-еластична, тверда, щільна), поверхня (рівна, гладка, зерниста, бугриста), чутливість (болюча, не болюча). При наявності асциту - балотуюча пальпація, перкусія.

Характер стільця: кількість, кратність, консистенція: рідка, кашкоподібна ," овечий ", колір: домішки слизу, зелені, крові, стілець у вигляді "малинового желе", "ректального плювка", "болотного багна", "рисового відвару" і т.д.

Жовчний міхур (пальпується, не пальпується ), с-ми Мерфі, Ортнера, Кера, Мюссі.

Селезінка: видиме збільшення, верхня і нижня межа, перкуторні розміри при перкусії в положенні на спині і на правому боці, величина, консистенція, характеристика краю (гострий, тупий), поверхня (гладка, бугриста, зерниста), болючість, рухомість при диханні.

Сечо-статеві органи: Зовнішній огляд дитини (блідість шкіри, одутловатість обличчя, набряки).

Вип’ячування над лобком, в області нирок, болючість при постукуванні над лобком, симптом Пастернацького.

Глибока пальпація нирок в положенні на спині, на боці, у вертикальному положенні: збільшення, зміщення нирки, рухомість, консистенція, поверхня (гладка, бугриста), болючість.

Сечопуск (кількість, кратність - полакіурія, поліурія, олігурія,; домішки- піурія, гематурія, колір -солом’яно-жовтий, колір пива, "м’ясних помиїв").

Розвиток статевих органів: Вторинні статеві ознаки (відповідають віку дитини)