Утверждаю

Руководитель органа по сертификации

__________________________________

Ф.И.О.

от «_____» _____________________200 г.

АКТ

На списание образцов (проб)

Наименование изготовителя (заявителя)__________________________________

Наименование и адрес лаборатории или органа по сертификации, где проводились испытания________________________________________________

Наименование вида продукции__________________________________________

Единица измерения___________________________________________________

Количество образцов (проб)____________________________________________

Состояние образцов после испытания (описать состояние)__________________

Заключение: Отобранные образцы (пробы) при испытаниях приведены в негодное состояние (израсходованы) и подлежат списанию

от руководителя предприятия от лаборатории или

(представителя заявителя) органа по сертификации

__________________________ ________________________

должность должность

__________________________ _______________________

Ф.И.О. Ф.И.О.