Глава I теоретическое исследование проблемы развития коммуникативных навыков у детей с ранним детским аутизмом.

1. Ранний детский аутизм как вариант дизонтогенеза.

Принято рассматривать развитие в детском возрасте как наиболее активное освоение окружающего мира. Ребенок активно пользуется различными способами познания и взаимодействия с объективной реальностью. Происходит развитие и становление характера, эмоциональной сферы, мышления, познание вербальной и невербальной коммуникации, фантазии, творчества. Дети идентифицируют себя в обществе и начинают понимать, как происходит установление связей, обмен информацией между людьми и сами активно включаются в этот процесс, подготавливаются к будущему.

При раннем детском аутизме процесс онтогенеза складывается несколько иначе. Прежде всего, аутизм связан с нарушением адекватной эмоциональной связи с людьми. Ребенок как будто то не замечает никого вокруг. Он не откликается на вопрос, ничего не спрашивает и ни о чем не просит, избегает взгляда в глаза другого человека, часто даже матери. Эти трудности очень ярко выступают в контактах со сверстниками: игнорирование, активный уход, созерцание со стороны, игра «рядом». При настойчивой попытке вовлечь такого ребенка во взаимодействие у него возникают тревога и напряженность. [24, 33-35]

Термин «аутизм» в широком смысле понимается как явная необщительность, стремление уйти от социальных контактов, замкнутость в своем собственном мире. Аутизм (от греч. auto - сам) - термин ввел швейцарский психиатр и психолог Э. Блейлер (1857-1939) для обозначения крайних форм нарушения контактов, ухода от реальности в мир собственных переживаний, где аутистическое мышление подчинено аффективным потребностям, его произвольная организация нарушена. [39, 45]

Ранний детский аутизм, синдром Лео Каннера — психологическое нарушение, крайняя форма психологического отчуждения, выражающаяся в нарушении или резком снижении контактов с окружающим миром, в уходе в мир собственных переживаний. [6, 18]

Распространенность этого сравнительно редкого заболевания, варьируется от 0,06 до 0,17 на 1000 детей. Примечательно, что в соотношении по различным данным, от 1,4:1 до 4,8:1, ранний детский аутизм чаще у мальчиков, чем у девочек. [28, 153]

Поведение ребенка с ранним детским аутизмом характеризуется, прежде всего? выраженной стереотипностью, однообразием. Это проявляется в стремлении к поддержанию сохранности окружающего пространства. Предметы обихода должны находится в одних и тех же отведенных для них местах. Постоянство в потреблении пищи. Стабильность в выборе одежды, неизменность маршрута прогулок, повторение беспеременных движений, слов, фраз, стремление получать ранее пережитые впечатления, сосредоточение на однообразном ассортименте интересов, при вступлении в контакт с окружающими, тенденция к взаимодействию одинаковыми способами и избирательность в общении. При попытке обрушить эту стереотипность в условиях жизни ребенка с ранним детским аутизмом обнаруживается диффузная тревога, агрессия либо самоагрессия у этих детей. [50, 15].

Ниже рассмотрим различные варианты международных и отечественных классификаций аутизма.

Согласно классификации Российской академии медицинских наук (от 1987 г.) [47], выделяется следующая классификация:

1. Разновидности раннего детского аутизма:

1.1. Синдром раннего детского аутизма Каннера (классический вариант.);

1.2. Аутистическая психопатия Аспергера;

1.3. Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении);

1.4. Резидуально-органический вариант аутизма;

1.5. Аутизм при хромосомных аберрациях;

1.6. Аутизм при синдроме Ретта;

1.7. Аутизм неясного генеза;

2. Этиология раннего детского аутизма:

2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая;

2.2. Экзогенно-органическая;

2.3. В связи с хромосомными аберрациями;

2.4. Психогенная;

2.5. Неясная;

3. Патогенез раннего детского аутизма:

3.1. Наследственно-конституциональный дезонтогенез;

3.2. Наследственно-процессуальный дезонтогенез;

3.3. Приобретенный постнатальный дезонтогенез;

Международная классификация болезней 9 пересмотра, принятая в России в 1980 году и используемая до настоящего времени [5, 17], дает следующую классификацию:

1. Разновидности РДА:

1.1. Детский аутизм типа Каннера;

2. Разновидности психозов у детей:

2.1. Не уточненные психозы;

2.2. Шизофрения, детский тип;

2.3. Детский психоз без других указаний;

2.4. Шизофреноподобный психоз;

По данным американской классификации болезней ДСМ-3 1987 года [58], выделяется следующая типология:

1. Разновидности РДА: «первазивные расстройства развития».

Ось 2:

1.1. Аутистические расстройства;

1.2. Первазивные расстройства развития без дополнительных определений (РДА в этом варианте систематики выносится из рубрики «психозов» относится к патологии развития и сближается с умственной отсталостью;

Классификация Всемирной организации здравоохранения, 1991 год:

Первазивные расстройства развития. [5, 17]

1. Типичный аутизм:

1.1. Аутистические расстройства;

1.2. Инфантильный аутизм;

1.3. Инфантильный психоз;

1.4. Синдрои аутизма Каннера;

2. Атипичный аутизм:

2.1. Атипичные детские психозы;

2.2. Умственная отсталость с аутистическими чертами;

3. Синдром Ретта.

Отдельные описания аутистических проявлений у детей были представлены в работах ряда авторов еще в начале прошлого столетия: Т. Геллра (1908); Е. Блюлера (1911); С. де Санстиса (1908). Среди основных характерных черт отмечались особенности интеллектуального развития, эмоциональной сферы – «взгляд принца», «ребенок в стеклянном шаре». С 30-х годов начинается резкий рост интереса у специалистов, к проявлениям у детей особых нарушений в сфере контакта с окружающими людьми и миром.

В 1943г. американский клиницист Л. Каннер (L.Kanner), проанализировав наблюдения, впервые обнаружил и дал описание особому клиническому синдрому с типичными нарушениями психического развития и дал ему название "синдром раннего детского аутизма". Помимо описаний этого заболевания, Каннер выделял его характерные клинические черты. Современное понимание синдрома опирается на эти знания, он получил второе название «синдром Каннера». В то же время, потребность объяснения данного явления была настолько важна, что подобное клиническое наблюдение получило свое описание так же и в трудах австрийского ученого Г. Аспергера в 1944 г, а так же данную проблему рассматривали и отечественные исследователи О.С. Никольская, М.М. Либлинг, Е.Р. Баенская.

Для начала, рассмотрим подробнее труды Каннера. В первых работах идет перечисление ряда признаков, которые характерны для всех детей аутистов. [22] Эти признаки включают следующие:

1) «Крайнее артистическое одиночество» — дети не могли нормально налаживать отношения с другими людьми и выглядели совершенно счастливыми, когда оставались одни. Такое отсутствие реакции на других людей, добавляет Каннер, появляется очень рано, о чем свидетельствует то, что аутисты не тянутся к взрослому, когда их хотят взять на руки, и не принимают удобную позу, когда их держат родители.

2) «Непреодолимое навязчивое стремление к постоянству» — дети очень расстраивались, когда происходили изменения в обычном течении событий или обстановке. Другая дорога в школу, перестановка мебели вызывали вспышку ярости, так что ребенок не мог успокоиться до тех пор, пока привычный порядок не восстанавливался.

3) «Прекрасная механическая память» — дети, которых видел Каннер, были способны запомнить огромное количество совершенно бесполезной информации (например, номера страниц в предметном указателе энциклопедии), что совершенно не соответствовало бросающемуся в глаза резкому снижению интеллекта, проявлявшемуся во всех остальных сферах.

3) «Отсроченные эхолалии» — дети повторяли фразы, которые слышали, но не использовали (или с большим трудом использовали) речь для коммуникации. Эхолалиями, возможно, объясняется отмечаемое Каннером неправильное употребление местоимений – дети использовали «ты», когда говорили о себе, и «я» – когда говорили о ком-то другом. Такое употребление местоимений может быть результатом дословного повторения реплик других. Аналогичным образом аутисты задают вопрос, когда хотят что-нибудь попросить (например, «Ты хочешь конфету?» означает «Я хочу конфету»).

4) «Гиперчувствительность к сенсорным воздействиям» — Каннер заметил, что дети, которых он наблюдал, очень бурно реагировали на определенные звуки и явления, такие как рев пылесоса, шум лифта и даже дуновение ветра. Кроме того, у некоторых были трудности с приемом пищи либо необычные пристрастия в еде.

5) «Ограниченность репертуара спонтанной активности» — у детей наблюдались стереотипные движения, реплики и интересы. В то же время, по наблюдениям Каннера, в своих стереотипных действиях (например, вращая предметы или совершая какие-либо необычные телодвижения) эти дети порой проявляли удивительную ловкость, указывающую на высокий уровень управления своим телом.

6) «Хорошие когнитивные задатки» — Каннер был убежден, что необычная память и моторная ловкость, отличающие некоторых детей, свидетельствуют о высоком интеллекте, несмотря на то, что у многих из этих детей были отмечены выраженные трудности обучения. Такое представление об интеллекте – аутичный ребенок может, но только если он хочет — часто разделяется родителями и педагогами. Особенно привлекает хорошая память, наводя на мысль, что если бы только ей найти практическое применение, дети бы могли хорошо учиться. Мысли о хорошем интеллекте также связаны с отсутствием в большинстве случаев аутизма каких-либо физических недостатков. В отличие от детей с другими серьезными психическими нарушениями (например, с синдромом Дауна), дети с аутизмом выглядят обычно «нормальными». У своих пациентов Каннер отмечал «умное выражение лица», да и другие авторы описывали детей с аутизмом как обаятельных и вызывающих симпатию.

7) «Высокообразованные семьи» — Каннер отмечал, что у его пациентов были высокоинтеллектуальные родители. Однако это могло быть вызвано особенностями каннеровской выборки. Родителей он описывает как эмоционально сдержанных, хотя в своей первой работе он был очень далек от теории психического происхождения аутизма. Напротив, он пишет: «Эти дети приходят в мир с врожденной неспособностью устанавливать обычные, биологически обусловленные эмоциональные отношения с людьми». [3, 11 – 13]

В более поздних работах 1956 года из всех этих признаков Кеннером в качестве ключевых составляющих аутизма были выделены только два: «Крайнее отчуждение и навязчивое стремление к сохранению однообразности обстановки». Другие симптомы он рассматривал либо как вторичные по отношению к этим двум и ими обусловливаемые (например, ослабление коммуникации), либо как неспецифичные для аутизма (например, стереотипии). [3, 16]

Что касается коммуникативной стороны развития, стоит перечислить основные симптомы, выделенные Каннером, которые характеризуют синдром раннего детского аутизма с этой стороны, так как они до сих пор общепризнанны и описывают состояние раннего детского аутизма в его «классической» форме:

1. Неспособность вступать в контакт с другими людьми. Это означает, что аутичный ребенок испытывает трудности в общении с другими людьми и проявляет больший интерес к неодушевленным предметам, чем к людям.

2. Задержка речевого развития. Некоторые аутичные дети так и не начинают говорить, у других же наблюдается задержка речевого развития.

3. Некоммуникативная речь. Несмотря на то, что аутичный ребенок может обладать речью, он испытывает трудности при использовании ее для значимой коммуникации.

4. Отставленная эхолалия. Повторение слов или фраз через какой-то период времени.

5. Перестановка личных местоимений. Ребенок вместо «я» употребляет «ты». Например, мать: «Ты хочешь конфету?» Ребенок: «Ты хочешь конфету».

6. Повторяющаяся и стереотипная игра. Обычно игры аутичных детей характеризуются ограниченностью. Они повторяют одни и те же действия. Отсутствует воображение в игре.

7. Стремление к однообразию. Настойчивое стремление к сохранению привычного постоянства в окружающей обстановке и повседневной жизни, наличие постоянных стереотипных регрессивных движений (постукивание, трясение руками, бег по кругу, разрывание предметов).

8. Хорошая механическая память. Многие аутичные дети проявляют прекрасную память (хотя часто она очень избирательна). Именно эта черта убедила Каннера в том, что все аутичные дети обладают нормальным интеллектом (что сравнительно недавно было подвергнуто сомнению).

9. Фобии (в частности, неофобия — боязнь всего нового);

10. Начало проявления с рождения или до 30 месяцев [16, 59-60].

Перейдём к описанию синдрома раннего детского аутизма с точки зрения Г. Аспергера. Описанный Аспергером в 1944 г, [1] он стал широко известен в мировой литературе, только начиная с 1981 г, когда английский психиатр Лорна Уинг предложила термин "Синдром Аспергера". Уинг представила соответствующие наблюдения за детьми, отличавшимися относительно высоким уровнем интеллектуального функционирования, и выраженными нарушениями социального общения. Она назвала синдром по имени впервые выделившего его автора. [38] С этого времени, в психиатрической литературе появилось много публикаций, направленных на отграничение синдрома Аспергера от раннего детского аутизма Каннера, с одной стороны, и так называемого «высокофункционирующего аутизма», с другой. В связи с последним, существует точка зрения, согласно которой, синдром Аспергера является вариантом «высокофункционирующего аутизма». Он может рассматриваться как менее тяжелая форма раннего детского аутизма, при которой интеллект остается достаточно сохранным. Официальным признанием синдрома следует считать его введение в американскую классификацию DSM-FV и в МКБ-10 (до этого он в этих классификациях не значился). [58],[47]

Согласно первоначальным описаниям самого Г. Аспергера синдром характеризуется трудностями социальной интеграции детей в группы общения со сверстниками, что свойственно здоровым детям. В этом отношении такие дети напоминают больных с синдромом Каннера, но отличаются от них достаточной сохранностью речи и большим развитием интеллекта, а также более благоприятным прогнозом болезни в целом. Г. Аспергер назвал эту форму аутизма аутистической психопатией детского возраста.

Характеристика синдрома, описанного Аспергером:

1. Качественное затруднение социальных взаимодействий, соответствующее как минимум двум критериям из следующих:

а. заметные нарушения в использовании многих невербальных нюансов поведения, таких как: взгляд глаза в глаза, выражения лица, тело (осанка) и жесты, используемые для регулирования социального взаимодействия.

б. неудачи в развитии отношений со сверстниками, несоответствующие уровню развития.

в. отсутствие спонтанного побуждения разделять радость, интерес или достижения с другими людьми (к примеру, не показывая, не принося или не указывая на интересные предметы другим людям).

г. отсутствие социальной или эмоциональной заинтересованности.

2. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные шаблоны поведения, интересов и занятий, демонстрируемые как минимум одним из следующих:

a. всепоглощающее занятие одним или несколькими стереотипными и ограниченными наборами интересов, ненормальное в своей интенсивности.

б. негибкое следование конкретным, нефункциональным ежедневным стереотипам и ритуалам.

в. стереотипичные и повторяющиеся моторные движения (mannerisms) (например хлопанье или верчение пальцем или ладонью, или сложные движения всем телом).

г. настойчивое увлечение деталями или предметами.

3. Это нарушение приводит к клинически значимым недостаткам в социальной, должностной и других важных сферах деятельности.

4. Отсутствует клинически значимая общая задержка развития речи (то есть отдельные слова используются по достижении двухлетнего возраста, связные фразы ребенок произносит к трёхлетнему возрасту).

5. Отсутствует клинически значимая задержка в познавательном развитии, или в развитии навыков самообслуживания, соответствующих возрасту, или адаптивного поведения (исключая социальное взаимодействие) и заинтересованность в социальных контактах в детстве.

6. Не подходит под критерии других конкретных общих расстройств развития или шизофрении. [33, 21-22]

Если сравнивать труды Каннера и Аспергера, то можно выделить следующее сходства и различия:

Во-первых, как Каннер, так и Аспергер считали, что при аутизме социальный дефект является врожденным (по Каннеру), или конституциональным (по Аспергеру), и сохраняется на протяжении всей жизни. Кроме того, и Каннер, и Аспергер отмечали трудности со зрительным контактом, стереотипные слова и движения, а также сопротивление изменениям. Оба автора сообщают о часто встречающихся отдельных специфических интересах, нередко затрагивающих какие-то необычные или очень специальные темы или предметы. По-видимому, оба автора были поражены внешней привлекательностью тех детей, которых они видели. Каннер и Аспергер выделили три основных признака, по которым описанное ими нарушение отличается от шизофрении: положительная динамика, отсутствие галлюцинаций, а также то, что эти дети, по-видимому, были больны с первых лет жизни, т. е. снижение способностей не наступало после периода нормального функционирования. Наконец, и Каннер, и Аспергер считали, что сходные черты были и у многих родителей таких детей – избегание социальной жизни или неприспособленность к ней, навязчивое стремление к привычному ходу вещей, а так же наличие необычных интересов, исключающих всё другое.

Во-вторых, описания Каннера и Аспергера различаются в трех основных вопросах, если, конечно, мы считаем, что они описывали один и тот же тип детей. Первое и наиболее существенное расхождение – языковые возможности детей. Каннер пишет, что трое из 11 детей вообще не говорили, а остальные не использовали ту речь, которая у них была, для коммуникации: «Что касается коммуникативных функций речи, то существенного различия между восемью говорящими и тремя не говорящими детьми не было» [56]. Способность к произнесению слов у детей и словарный запас были вполне сохранны, Каннер приходит к выводу, что из 11 детей ни один не владел речью как средством коммуникации. В целом рисуется картина детей с выраженными коммуникативными проблемами или задержкой развития речи, в семи из 11 случаев настолько серьезными, что изначально была заподозрена глухота (подозрение не подтвердилось). Напротив, Аспергер писал, что бегло говорили все четыре обследованных им ребенка (при этом подразумевалось, что это вообще характерно для большинства таких детей). Хотя у двоих из обследуемых детей была некоторая задержка в развитии речи, овладение речью у них происходило очень быстро, и сложно себе представить, чтобы в каком-то из этих случаев была заподозрена глухота. На момент обследования (6–9 лет) у всех детей речь была «как у маленьких взрослых». Аспергер отмечает «свободное» и «оригинальное» использование языка, а также, пишет о том, что двое из четырех были склонны к рассказыванию «фантастических историй».

В-третьих, описание Аспергера также расходится с каннеровским по вопросу моторных способностей и координации. Каннер говорит о неуклюжести только у одного ребенка, и отмечает, что четверо детей были очень ловкими. В заключение он пишет: «У нескольких детей была неуклюжая походка, и они неловко двигались, но все они были очень способны в плане тонкой моторики», что отражало их успехи, при выполнении заданий с «доской Сегена» (ловкость, здесь, играет определенную роль), и, то, как они могли манипулировать предметами. [1]

Аспергер, напротив, характеризует всех четверых своих пациентов как неуклюжих, описывая их трудности не только в спорте (общая скоординированность движений), но также и в плане тонкой моторики, например при письме. Здесь мы встречаемся с общим расхождением позиций Аспергера и Каннера. Каннер считал, что у аутичных детей избирательно нарушается понимание социальных сторон жизни, они лучше взаимодействуют с предметами, чем с людьми: наряду с тем, что у всех детей было «великолепное осмысленное и „вдумчивое“ взаимодействие с предметами», их «взаимодействие с людьми было совсем другим». Аспергер же полагал, что у его пациентов нарушения были в обеих сферах: «существеннейшее отклонение при аутизме – нарушение активного взаимодействия со средой в целом».

И, наконец, последнее расхождение в клинических описаниях Аспергера и Каннера – способность детей к обучению. Каннер считал, что его пациенты были наиболее успешны, когда механически заучивали схему действий, Аспергер же полагал, что его пациенты достигали самых хороших результатов, «когда ребенок мог проявлять спонтанность», и был убежден, что у них есть склонность к абстрактному мышлению.

Обычно выделяют три основные области, в которых аутизм проявляется особенно ярко: речь и коммуникация; социальное взаимодействие; воображение, эмоциональная сфера. [1], [22]

Что касается рассмотрения раннего детского аутизма в отечественной практике, здесь особый вклад внесли О.С. Никольская, М.М. Либлинг, Е.Р. Баенская, которые занимаются изучением этой проблемы. Они предлагают в качестве основы классификации, вырабатываемые аутичными детьми способы взаимодействия с миром и защиты от него. Выделяют четыре основных формы проявления аутизма:

1. Полная отрешенность от происходящего. Дети с этой формой аутизма демонстрируют в раннем возрасте наибольший дискомфорт и нарушение активности, которые затем преодолевают, выстроив радикальную компенсаторную защиту: они полностью отказываются от активных контактов с внешним миром. Такие дети не откликаются на просьбы и ничего не просят сами, у них не формируется целенаправленное поведение. Они не используют речь, мимику и жесты. Это наиболее глубокая форма аутизма, проявляющаяся в полной отрешенности от происходящего вокруг.

2. Активное отвержение. Дети этой группы более активны и менее ранимы в контактах со средой, однако для них характерно неприятие большей части мира. Для таких детей важно строгое соблюдение сложившегося жесткого жизненного стереотипа, определенных ритуалов. Их должна окружать привычная обстановка, поэтому наиболее остро их проблемы проявляются с возрастом, когда становится необходимым выйти за границы домашней жизни, общаться с новыми людьми. У них наблюдается множество двигательных стереотипов. Они могут пользоваться речью, однако их речевое развитие специфично: они усваивают, прежде всего, речевые штампы, жестко связывая их с конкретной ситуацией. Для них характерен рубленый телеграфный стиль.

3. Увлеченность артистическими интересами. Дети этой группы отличаются конфликтностью, неумением учитывать интересы другого человека, поглощенностью одними и теми же занятиями и интересами. Это очень «речевые» дети, они обладают большим словарным запасом, однако они говорят сложными, «книжными» фразами, их речь производит неестественно взрослое впечатление. Несмотря на интеллектуальную одаренность, у них нарушено мышление, они не чувствуют подтекста ситуации, им трудно воспринять одновременно несколько смысловых линий в происходящем.

4. Чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия. Центральная проблема детей этой группы — недостаточность возможностей в организации взаимодействия с другими людьми. Для этих детей характерны трудности в усвоении двигательных навыков, их речь бедна и не грамотна, они могут теряться в простейших социальных ситуациях. Это наиболее легкий вариант аутизма. [53, 16-20]

Немаловажным является то, что на сегодняшний день основу диагностики аутизма составляют три ключевых признака, известные как триада Лоры Уинг. Диагностика аутизма с применением обеих основных диагностических схем, используемых в современной практике [58], опирается на оценку трех ключевых нарушений, охватываемых триадой Лоры Винг:

· качественное ухудшение в сфере социального взаимодействия;

· качественное ухудшение в сфере вербальной и невербальной коммуникации и в сфере воображения;

· крайне ограниченный репертуар видов активности и интересов.

Ни один ребенок не имеет всех этих характеристик, или же не имеет всех их в одно и то же время (симптомы меняются с возрастом и умственным развитием). Необходимо отметить, что у детей с РДА неровное развитие, что может позволить им быть талантливыми в узкой области, например, в музыке или математике, тогда как у них может быть большой дефицит в умениях связанных с повседневной жизнью. В целом аутизм характеризуется нарушением в развитии мыслительных, социальных, речевых/языковых умений и ненормальной реакцией на ощущения: зрение, слух, осязание, реакция на боль и т.д. [62]

Анализируя литературу зарубежных и отечественных авторов по проблеме, раннего детского аутизма как варианта дизонтогенеза Мы видим что:

Термин «синдром раннего детского аутизма» приобрел международную известность всего около пятидесяти лет назад и в общих чертах характеризуется как состояние патологически глубокой погруженности в себя и свой внутренний круг переживаний, субъективной изолированности детей от окружающего мира. Степень выраженности этого явления может быть разной. Детям с ранним детским аутизмом весьма сложно дается процесс социального и коммуникативного развития. Это связано с непониманием сигналов внешних раздражителей – эмоций; мимики; жестов; интонаций; слов с неоднозначным смыслом; правил поведения, которые улавливаются интуитивно большинством людей; и т.д., а так же со сложностью самовыражения, в зависимости от диагноза и формы проявления. Ранний детский аутизм – отрешенность; активное отвержение; трудности формулировки понятной речи; стереотипии; буквального восприятия чужих мыслей, слов, поступков и не возможность, в связи с этим, адекватно понять и ответить; поглощенность одними и теми же занятиями и интересами. Однако, наряду с этим, у многих детей с ранним детским аутизмом отмечаются высокие показатели в определенных сферах познания мира, связанных, например, с математикой или абстрактным воображением. Поэтому требуется особенно кропотливая и внимательная работа с такими детьми для того, чтобы выявить и развить их способности, а так же помочь им в коммуникативном процессе для того, чтобы они могли в будущем вести самостоятельный образ жизни.