Осложнения укушенных ран

Укушенная рана нагнаиваются чаще, чем рана другого происхождения в 2–4 раза. Кроме попадания флоры из окружающей среды, укушенная рана всегда содержит ещё и микрофлору полости рта животного. В последнем случае это как аэробные (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), так и анаэробные микроорганизмы. Кстати, проколы от зубов инфицируются чаще и легче, чем рваные раны.

Укус собаки или кошки отличается долгим заживлением. Нагноение места укуса ведёт к заживлению раны вторичным натяжением, что способствует формированию грубых деформирующих рубцов.

Для профилактики нагноения укушенных ран следует использовать антибиотики в наиболее короткие сроки с момента укуса.

Специфическая терапия отсутствует. Больной просто помещается в отдельную палату с защитой от внешних раздражителей и осуществляется только симптоматическое лечение (снотворные, противосудорожные, морфин в больших дозах).

На сегодняшний день в мире известно всего 3 достоверных случая выздоровления людей от бешенства (лабораторно подтверждённых) и ещё 5 не подтверждённых лабораторно. В первых трёх случаях лечение строилось на комбинации противовирусных препаратов, седативных средств и инъекционных анестетиков для создания искусственной комы. Данная методика получила название «протокол Милуоки» и была впервые применена в США в 2004 году для лечения 15-летней американки Джины Гис (Jeanna Giese).

Постконтактная вакцинация

Первичную антирабическую помощь оказывает врач-хирург (врач-травматолог) центра антирабической помощи (согласно приказу Минздрава № 297 от 7.10.1997). Вакцина против бешенства вводится в первый день обращения в травматологический пункт.

Про курсы из 20-30 прививок под кожу живота можно забыть. С 1993 года в практике используется концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ), которая позволила сократить курс вакцинации и уменьшить разовую прививочную дозу.

Длительное время вакцина изготавливалась из нервной ткани, которая содержала энцефалитогенные субстанции — базальный белок миелина, ганглиозидные и фосфолипидные субстанции (вакцины типа Semple и Ферми). Эти субстанции вызывали неврологические осложнения типа тяжелых энцефаломиелитов, нередко с летальным исходом. Кроме того, вакцины содержали много балластных веществ, обладали тромбокиназной активностью и при внутримышечном введении повышался риск шоковых осложнений в результате попадания вакцины в просвет кровеносных сосудов, т. е. образования тромбов и эмболии. Внутрикожное введение такого рода вакцин вызывало местные некрозы кожи (поскольку вакцины содержали фенол).

Самым безопасным со времен Пастера считалось введение вакцины в подкожную клетчатку живота (5—6 см от средней линии на уровне или чуть ниже пупка с попеременной сменой стороны введения) при исключении попадания иглы в кровеносный сосуд или, в крайнем случае, в межлопаточную область.

Усовершенствование вакцин из нервной ткани шло по пути снижения энцефалитогенных субстанций и фенола и применения средств, уменьшающих риск неврологических реакций, например дексаметазона. Однако его использование вызывает значительное снижение образования вируснейтрализующих антител и приводит к необходимости двухкратного увеличения иммунизирующей дозы.

Серьезным успехом в снижении содержания энцефалитогенных субстанций было изготовление вакцин из нервной ткани новорожденных мышей (в возрасте не более одного дня) центрифугированием ткани головного мозга при 17 000 об/мин в течение 10 мин. Такого рода вакцины не содержали миелина, и неврологические осложнения наблюдались значительно реже.

Шагом вперед было создание высокоочищенной вакцины, приготовленной из утиных эмбрионов с инактивированием фиксированного вируса пропилактоном. Вакцина не вызывала тяжелых осложнений, лишь изредка после введения бустерных доз регистрировались слабовыраженные реакции, сходные с сывороточной болезнью либо с крапивницей.

Крупным достижением стала разработка методов изготовления вакцин на культурах клеток. Используются первичные клетки почек хомяков, собак, фибробласты утиного эмбриона, линии диплоидных клеток человека, обезьян-резусов и перевиваемые клетки Vero.

В последнее время обращено внимание на возможность изготовления вакцин для людей на клетках почек хомяков-сосунков (линия 21) в связи с высоким выходом вируса на этих клетках, что исключает необходимость его концентрации в процессе производства вакцины.

Культуральные убитые вакцины, содержащие в одной дозе 2,5 ME, являются безопасными и высокоиммуногенными. Они не содержат не только энцефалитогенных субстанций, но и живого вируса, каких-либо остаточных количеств пропилактона и других веществ, например антибиотиков и т.д.

Высокоочищенные культуральные вакцины позволили использовать наиболее оптимальные нервно-рецепторные зоны для введения вакцины. В настоящее время наилучшей зоной считаются дельтовидные мышцы, непригодной — ягодичные, поскольку при иммунизации в эту зону плохо или вовсе не образуются вируснейтрализующие антитела. В крайнем случае вакцина вводится в передние мышцы бедра, например у маленьких детей. При необходимости экономии вакцины используют схемы внутрикожной иммунизации, так как в этом случае ее расходуется в несколько раз меньше.

Схема вакцинации включает в себя пять внутримышечных инъекций: в день обращения (0-й день), на 3-й, 7-й, 14-й и 30-й дни от момента начала курса. Некоторым пациентам вводят дополнительную шестую инъекцию на 90-й день.

Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным.

Антитела появляются через 2 недели после начала прививок, достигая максимума через 30-40 дней. В связи с этим там, где можно думать о коротком инкубационном периоде (укусы в голову, шею, кисти и пальцы рук, множественные укусы) вводят антирабический иммуноглобулин.

Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год.

Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход. Парадоксально, но при наличии эффективных средств (вакцина против бешенства, иммуноглобулин) люди продолжают гибнуть. Как правило, многие пострадавшие либо не знают, либо не придают значения опасности, не обращаясь за медицинской помощью или отказываясь от предлагаемой вакцинации (примерно 75% всех умерших от бешенства). Около 12,5% смертельных случаев возникает по вине медицинских работников, которые неправильно оценивают показания для назначения курса прививок. И ещё 12,5% смертей приходится на пациентов, которые самостоятельно обрывают курс антирабической иммунизации или нарушают предписанный режим.

Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.

Вакцина против бешенства переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются всего в 0,02-0,03% случаев в виде лёгких аллергических реакций (сыпь).

Для постконтактной вакцинации отсутствуют противопоказания, поскольку заболевание смертельное. Поэтому, невзирая на наличие беременности или острой патологии, пострадавших надо вакцинировать.

Эксперты ВОЗ в зависимости от глубины повреждения кожи и количества укусов выделяют категории контакта.