4.3. Особенности обследования детей

На приеме больного дерматозом ребенка или при поступлении его в стационар врач сталкивается с известными трудностями, связанными с выяснением жалоб и собиранием анамнеза. Сложности возрастают при обследовании детей ранних возрастных групп. В этих случаях надо до-

биваться, чтобы с больным ребенком приходили те лица, которые про­водят с ним большую часть времени и обладают наблюдательностью, так как именно от правильности их ответов нередко зависит, в каком на­правлении пойдет клиническое мышление врача (здесь мы не говорим о тех случаях, когда диагноз болезни «написан на коже больного»). Кроме того, в практике детского дерматовенеролога есть ряд моментов, кото­рые отличают его методику обследования от методики, применяемой у взрослых больных.

Для детского дерматолога, как и для врача-педиатра, необходимо знание условий быта ребенка. Учитывают заболевания,, перенесенные как ребенком, так и его родителями (в особенности, когда речь идет о длительных хронических инфекциях — туберкулезе, сифилисе и др., хронических интоксикациях, — химическими веществами, алкоголем и др., травмах, хронических дерматозах — экземе, нейродермите, псориа­зе и др.), течение беременности. Собирая у родителей anamnesis morbi ребенка, врач пытается установить связь кожных проявлений с питанием и уходом. Так, например, потница может появиться вследствие перегре­вания, а на фоне потницы может развиться пиодермия; вследствие опре­лости развивается кандидоз.

Anamnesis vitae выясняют по следующей схеме.

1. Беременность. Какая по счету, ее течение в первой и второй половине. Питание матери во время беременности, соблюдение ею режима дня, частота и длительность прогулок. Заболевания, во время беременности и примененная терапия. Использование отпуска по беременности. Регулярность наблюдения в женской консультации и результаты консуль­таций у интернистов. ■ ,' 2. Роды. Какие по счету и на какой неделе беременности. Длитель­ность родов (первый и второй периоды), их характеристика. Применение стимуляции или акушерских пособий. Крик ребенка. Применялось ли оживление. Характеристика новорожденного (масса тела, рост, окружность головы), оценка его состояния по шкале Апгар. Когда отпала пу­повина и как быстро зажила пупочная рана. Когда выписан из родильного дома, масса тела при выписке.

3. Вскармливание. Первое прикладывание к груди. Как взял и как сосал грудь. Режим кормления (до 3 мес. — через 3 ч до 6 мес..— через 3. V ч, с 6 мес.— через 4 ч). Назначение соков, витамина D2. До-корм, прикорм, их состав и сроки введения. Аппетит ребенка. Стул.

4. Уход. Кто ухаживает.. Длительность прогулок (гулять не менее 6 ч в день), выполнение гигиенических правил (купание, умывание, туалет глаз, слизистых оболочек носа, половых органов). Обработка и хранение детского белья.

5. Развитие ребенка. Прибавка массы тела на первом году жизни: в первой половине года по 600 г, во второй —г по 500 г ежемесячно. К 1 году масса тела утраивается и достигает 10 кг. Увеличение массы в дальнейшем происходит в среднем на каждый год по 2 кг. Массу тела ребенка можно вычислить по следующей формуле: 10 кг + 2 кг г число лет. Рост ребенка увеличивается в среднем к 1 году на 25 см: в I квар­тале жизни по 3 см ежемесячно, во II — по 2,5 см, в III — по 1,5 см, в IV — по 1 см. Затем рост ребенка ежегодно увеличивается на 5 см И высчитывается по следующей формуле: 75 см + 5 см г число лет. Развитие статических функций: держит голову к 2 Ч_г мес, сидит с 6 мес, стоит с 9 мес, ходит с 1 года. Развитие психическое: фиксирование

. взгляда к 1 '/j мес, улыбается и гулит с 2 мес, говорит к 1 году не­сколько слов, ко 2 году — простые фразы. Прорезывание зубов вычис­ляют по формуле: количество зубов равно возрасту ребенка в месяцах минус 4. К 1 году у ребенка хорошо формируется 8 зубов: по 4 зуба на верхней и нижней челюстях.

6. Перенесенные заболевания, характер течения и терапии. Сде­ланные прививки (БЦЖ, АКДС, оспопрививание, введение коревой и по-лиомиелитной вакцин) и их переносимость.

Начиная осмотр ребенка, детский дерматолог отмечает его реакцию на раздражитель (звуковой — слово, блестящий предмет и др.), подвиж­ность ребенка, настроение (улыбается, смеется, плачет и т.д.). При ос­мотре костно-мышечной системы уточняют наличие рахита и степень его выраженности. Во время измерения артериального давления следует учитывать, что у здорового ребенка максимальное артериальное давле­ние соответствует формуле 80+2п, где п — число лет жизни. Мини­мальное артериальное давление в норме составляет 7, или V макси­мального. Следует обратить внимание, не слишком ли теплая одежда у ребенка, что может приводить к усиленному потоотделению с развити­ем потницы, которая в последующем может способствовать развитию пиодермии, кандидоза, опрелостей, контактных дерматитов.- При обсле­довании кожных покровов у детей особое внимание уделяется ладоням |И подошвам, так как в раннем детском возрасте некоторые кожные и венерические заболевания наиболее выражены в этой области (дисгид- ■ ротическая эпидермофития, сифилитическая пузырчатка, чесотка и др.).

У детей чаще, чем у взрослых, возникают аллергические реакции. Этому способствуют частые и длительные респираторные заболевания, очаги хронической фокальной инфекции, а также характер питания и ухо­да (например, избыток углеводов в пище, содержание в воздухе домаш­ней пыли и шерстяных волокон).

4.4. принципы медицинской деонтологии

В РАБОТЕ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ

Дерматологи хорошо знают, что в патогенезе большой группы дер­матозов (некоторые формы экзем,' кожный зуд, атопический дерматит, красный плоский лишай, некоторые случаи чешуйчатого лишая и др.) существенную, если не основную, роль играют неврозы, неврозоподоб-ные состояния, приводящие к «дезорганизации» функциональной -дея­тельности центральной нервной системы. Причины, приводящие к невро­тическим реакциям, многообразны. Здесь и семейные неурядицы, и не­приятности по службе, и сексопатологические факторы и многое дру­гое. Поэтому лечащий врач, кроме общей и наружной терапии, в первую очередь должен весьма тактично, корректно и осторожно выяснить те причины, которые могли привести к «сшибке» нервной деятельности у данного больного. Сделать это не так просто, так как многие из этих факторов относятся к личной, сокровенной жизни больного. Только врач, внушающий своим поведением, внутренней культурой, душевным обликом, а потом уже своим -внешним видом, манерой разговаривать и одеваться полное доверие пациенту, может рассчитывать на его откро­венность в таких, на первый взгляд, частных и интимных вопросах. Зная неформально условия жизни и работы больного, врач в состоянии в полной мере в процессе лечения применять весь комплекс психотера* певтических мероприятий, арсенал которых весьма многообразен. ,

Медицинская деонтология базируется на гуманности, честности, доброте, отзывчивости, самоотверженности и бескорыстности медицин­ского персонала, воспитанного на примерах врачебного долга, врачебно­го героизма, которыми так богата деятельность ответственных медиков: М.Я. Мудрова, СП. Боткина, Н.И. Пирогова, медицинских сестер М.С. Ни-чипочурковой, награжденной орденами Славы трех степеней, М. Ишан-ходжаевой, награжденной международным обществом Красного Креста ' медалью, в дипломе к которой написано: «За особое человеко'любие и самопожертвование», и многих других. Для выполнения своего долга медицинский персонал должен быть вежливым, сдержанным и терпели­вым — Качества, которые следует постоянно в себе воспитывать. , ,

Психотерапия дерматологических больных начинается уже при по­ступлении их в больницу или приходе на поликлинический прием. Психо­терапевтическое воздействие зависит от умения медицинского персонала поговорить с больным, утешить его, внушить ему веру в выздоровле­ние, в правильность и эффективность применяемой терапии. Неудачная фраза, неуместное высказывание о прогнозе заболевания могут привести

к ухудшению течения заболевания, особенно у мнительных больных. Сло­во ■— могучий лечебный фактор при многих дерматозах, но оно может приводить и к развитию отрицательных эмоций. Всегда следует помнить, что слова имеют не только конкретное содержание, но и эмоциональную окраску. Одни и те же слова, сказанные разным тоном, с различным оттенком в голосе, могут давать противоположный психотерапевтический эффект.

Все сказанное выше имеет еще 'большее значение при обслуживании больных пожилого возраста и особенно в детской практике. Больные пожилого возраста весьма чувствительны к невнимательному, небрежно­му отношению к ним, тяжело это переживают. Еще более чувствитель­ны по отношению к себе дети, особенно помещенные в стационар и ли­шенные родительской ласки. В этом случае медицинским работникам, помимо своих непосредственных обязанностей, ..необходимо завоевать доверие и любовь больного ребенка, что сразу положительно сказыва­ется на течении многих дерматозов (конечно, в комплексе со всеми те­рапевтическими мероприятиями при конкретном дерматозе).

Если вопросы медицинской деонтологии в практической деятельнос­ти дерматологов, терапевтов или других интернистов существенно не различаются, то в работе венерологов они имеют свою специфику, зна­ние которой обязательно для врача, работающего в области венероло­гии. Укажем некоторые основные вопросы медицинской деонтологии, имеющие непосредственное отношение к практике венеролога.

Для выявления, обследования и лечения больного, являющегося ис­точником заражения, установления бытовых и особенно половых «кон­тактов» больного венеролог должен изучить условия его интимной жиз­ни. На этом основана методика диспансерной работы венеролога, на­правленная на своевременное пресечение дальнейшего распространения венерической болезни. Следовательно, в этой работе заинтересовано все общество. Однако здесь нередко интересы общества сталкиваются с личными интересами больного, который по разным причинам старается скрыть от врача интимные стороны своей жизни. Разъяснив больному значение и безотлагательную необходимость получения ответов на по­ставленные вопросы, врач должен в таких случаях умело находить «оп­тимальные компромиссы».

В чем заключается «оптимальный компромисс» при собирании анам­неза у больного венерической болезнью? Во-первых, следует создать доверительную обстановку для беседы, поэтому, например, присутствие во время беседы с больным нескольких медицинских работников или студентов-медиков не способствует созданию благоприятных условий

■ij откровенного разговора между врачом и больным. Во-вторых, соби- «половой» анамнез следует после установления точного диагноза и нищий заболевания. Так, например, у больных с активной формой сифи|И| ■! врач интересуется половыми контактами не вообще, а лишь в опре­деленный отрезок времени. Таким образом, у больного венерической шью сведения о половой жизни следует выяснять после тщательного Клинического осмотра, а при необходимости и после получения- дьтатов лабораторных исследований. Подобный подход вполне птнсчает общественным интересам, но в то же время и щадит психику вольного. Этим в-полной мере соблюдается принцип «оптимального компромисса». .. . ' :

Если диагноз заболевания установлен, то сбор анамнеза, касающего-| и половой жизни больного, можно проводить в поликлинике, диспансе-.«, приемном покое больницы. В случаях установления диагноза только и стационаре (после проведения дополнительных методов обследова­ния) на враче стационара лежит обязанность выяснения источника зара-i ения и «контактов».

Иногда анамнестические данные не Соответствуют результатам кли-нико-лабораторного обследования. В одних случаях это связано с тем, Что больной по различным причинам умышленно хочет ввести врача в

суждение, в других — он сам искренне заблуждается, считая, напри­мер, что «данный половой контакт» мог привести к заражению, а «дан­ный» («благополучная» семья, длительность интимной связи и др.) — нет. Однако и в этом случае врач должен оставаться деликатным, не ущемлять самолюбия больного, а доказать ему беспочвенность некото­рых его анамнестических сведений и этим добиться желаемого резуль-

Собирание анамнеза у больного венерической болезнью — не без-риишчная для него процедура. Малоквалифицированный подход к столь важному вопросу может нанести больному дополнительную психичес­кую травму.

Важным в работе венеролога является подход к вопросу о сохране­нии врачебной тайны. В этом случае интересы больного и общества гесно переплетаются и нередко противоположны. Во всех случаях, ког-i.i это не противоречит интересам общества, венеролог, как и врачи других специальностей, обязан соблюдать врачебную тайну и за ее раз-i цашение несет ответственность по всей строгости закона.

Вопрос о врачебной тайне в практике венеролога имеет значение в Польшей мере, чем, скажем, в практике хирурга или терапевта. Такое право за всеми специалистами медицинская деонтология признала давно.

Но у врача-венеролога оно связано не только с личными интересами больного, но и с интересами общества, с его стремлением локализовать инфекцию в пределах одной семьи, коль скоро она в этой семье возник­ла. И если заражение одного из супругов произошло в результате слу­чайного проступка, если больной искренне раскаивается в случившемся и особенно если в семье есть дети, венеролог вправе прибегнуть к со­крытию правды («ложь во благо»), должен попытаться сохранить семью и внести в нее мир и спокойствие, что, кстати, улучшит нервно-психи­ческое состояние пациента во время периода лечения и последующего контроля.

Венерические болезни относятся к числу таких, которые больные зачастую скрывают от родных и близких. Развивается замкнутость, «уход больного в свою болезнь», могут возникнуть фобические пере­живания. Вот почему задача не только врача, но и всего медицинского персонала Состоит в создании в диспансере, поликлинике соответствую­щей обстановки, действующей на больного благоприятно и успокоитель­но. Для этого надо учитывать личность больного, его интеллект, осве­домленность в вопросах венерических болезней.

Соблюдение законов медицинской деонтологии помогает избегать ятрогенных заболеваний и фобических реакций. Сифилофобия, как и го-нофобия, могут нанести большой вред здоровью больных, поэтому ве­нерологу, как и другим врачам, следует строго соблюдать «психическую асептику», т.е. то, о чем говорилось выше.

4.5. ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

Многие заболевания кожи имеют воспалительный характер. В зави­симости от степени выраженности реакции и ее длительности условно различают острое, подострое и хроническое воспаление, которое возни­кает в ответ на действие разнообразных внешних и внутренних раздра­жителей. Характер ответной реакции организма и кожных покровов на действие раздражителя зависит от многих факторов: состояния рецеп-тррного аппарата, характера высшей нервной деятельности у данного че­ловека, реактивности организма и других факторов. Очень большое зна­чение в характере ответной реакции кожи как части целостного организ­ма на воздействие раздражителя принадлежит аллергическим реакциям.

Несмотря на то, что комбинация раздражения и ответной реакций организма, в частности кожи, в зависимости от многочисленных условий может приводить к различной степени выраженности и длительности воспалительной реакции, в микроскопической картине каждого воспале-

iiidi различают разной степени выраженности альтерацию, экссудацию и шферацию. Под альтерацией понимают проявления повреждения цмшсй (дистрофию и некроз тканевых элементов), под экссудацией •— чждение из сосудов жидкости и форменных элементов вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки, под пролиферацией — рпчмножение тканевых элементов. В случаях острого воспаления, протеншощего в небольшой отрезок времени, преобладают сосудисто-экссу-дшивные явления и воспалительный процесс характеризуется большей интенсивностью. В случаях хронического воспаления, протекающего длительно, преобладают пролиферативные явления, срсудисто-экссуда- Тииный компонент выражен намного слабее и воспалительный процесс интенсивностью не обладает. По интенсивности воспалительных реакций иодострое воспаление занимает среднее место между острым и хрони­ческим воспалением. .

В связи с анатомическими особенностями эпидермиса патологичес­кие процессы в нем протекают своеобразно. Различают три основных ГИпа воспалительных изменений эпидермиса.

Первый тип серозного воспаления — внутриклеточный отек, или никуольная дегенерация (alteration cavitaire), при которой в протоплазме клеток мальпигиева слоя формируются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом де­формируется и зачастую имеет все признаки пикнрза. Постепенно отеч­ная жидкость растворяет клетку, приводя к ее гибели. Если вакуоли до­ка иизуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузырек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется яд­рышко.

Второй тип серозного воспаления — спонгиоз, или межклеточный отек (status spongioides), при котором отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки клеток мальпигиева слоя, разрывает межкле­точные мостики, что приводит к пот'ерё связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования эпителиальных пузырьков. Спонги­оз характерен для экземы и других дерматозов.

Третий тип воспаления эпидермиса — баллонирующая дегенера­ция, возникающая при некробиотических, дегенеративных изменениях клеток мальпигиева слоя. Кроме глубоких изменений в эпителиальных клетках, разрушение межклеточных мостиков приводит к тому, что клетки теряют взаимную связь и свободно плавают в сёрозно-фибри-иозном содержимом пузырька, принимая форму шаровидных образова­ний. Такие изменения отмечаются, например, при герпесе. При кожных заболеваниях, сопровождающихся вдепалительньщ процессом, чаще встречаются комбинации первого и второго типов серозного воспаления.

При остром воспалений в инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы), при хроническом — ин­фильтрат содержит преимущественно лимфоциты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов. В большом количестве в инфильтрах на­ходятся гистиоциты,

У плазматических клеток хорошо развита базофильная цитоплазма, ядро расположено эксцентрично, и они имеют большие размеры, чем . лимфоциты. Эпителиоидные клетки имеют удлиненную форму, крупное ядро круглой или овальной формы и обильную цитоплазму. Большие многоядерные клетки округлой или овальной формы с неровными кон­турами носят название гигантских клеток.

Кроме явлений серозного воспаления, в эпидермисе может быть" от­мечен ряд особых" патологических изменений, которые заключаются в следующем.

Акантоз (acanthosis) — усиленное размножение клеток шиловидно­го слоя в виде тяжей, погруженных более или менее глубоко в дерму.

При акантозе отмечают увеличение количества митозов в базальном слое и соответственно удлиняются соединительнотканные сосочки дер­мы —; папилломатоз. Акантоз наблюдается при псориазе, экземе.

Акантолиз (acantholysis) — расплавление межклеточных эпители­альных мостиков, нарушение прочной связи между клетками эпителия, вследствие чего клетки легко разъединяются одна от другой и образу­ют более или менее значительные пласты отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс наблюдается при пузырчатке.

Гиперкератоз (hyperkeratosis) — утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток, паракератоз — наличие в роговом слое эпидермиса клеток с палочковидными окрашенными ядрами (зер­нистый и элеидиновый слои при этом отсутствуют).

Гранулез (granulosis) — утолщение зернистого слоя эпидермиса.

Умение различать элементы, из которых складывается кожная сыпь, позволяет правильно оценить наблюдаемый патологический процесс и подойти к постановке диагноза дерматоза. Во многих случаях клиничес¹ кая картина, «написанная на коже» высыпными элементами и характером их расположения, позволяет поставить диагноз и приступить к терапии; в некоторых случаях постановка диагноза требует дополнительных мето­дов обследования (включая лабораторные). Эти данные изложены в спе­циальном разделе учебника, касающегося отдельных нозологических форм дерматозов.

Кожные сыпи могут быть воспалительными и невоспалительными. Большая часть их имеет воспалительный характер. К невоспалительпым проявлениям относятся пигментные пятна, опухоли, атрофии, ги-мсркератоз и др.

Воспалительный процесс имеет пять классических симптомов: по­краснение (fuber), припухлость, (tumor), болезненность (dolor), повыше­ние температуры (color) и расстройство функции (functio laesa). Однако пыраженность этих симптомов бывает различной, в зависимости от сте­пени воспалительной реакции, которая бывает островоспалительной и 11 состровоспалительной.

При островоспалительной реакции некоторые классические признаки моспаления выражены отчетливо: покраснение интенсивное, сочное, при­пухлость^ нечеткими границами очагов поражения за счет выраженнос­ти экссудативной реакции, часто приводящей к возникновению полост­ных образований (серозных или гнойных). Зуд или жжение, местное по-пышение температуры отмечаются отчетливо, иногда бывает болезнен­ность. Все это может приводить к нарушению функции.

При не'островоспалительной, или хронической, реакции симптомы воспаления выражены менее ярко, превалируют застойные оттенки оча­гов поражения (синюшность, ливидность, буроватость) с четкими грани­цами, преобладает инфильтративный компонент воспаления с пролифера­цией клеточных элементов. У таких больных болезненность и жжение отсутствуют, а зуд иногда бывает довольно сильным.

В соответствии с гистоморфологической разницей, между острым и неострым воспалением первичные элементы подразделяются на экссуда-тивные и инфильтративные. К инфильтративным элементам относятся: пятно, узелок, бугорок и узел, к экссудативным — пузырек, пузырь, i нойничок и волдырь.

Возникающие на коже, слизистых оболочках высыпания состоят из отдельных элементов, которые разделяются на первичные и вторичные. Первичные элементы — это высыпания, возникающие на неизмененной коже, красной кайме губили Слизистой оболочке рта,-т.е. высыпания, с которых начинается заболевание, они не являются трансформацией уже существующих высыпаний. Вторичными элементами являются высыпа­ния, развившиеся в результате трансформации или повреждения уже су­ществующих элементов. Однако деление элементов на первичные и вто­ричные в значительной степени условно. Существуют заболевания, начи­нающиеся с элементов, которые принято считать вторичными: например, сухая форма эксфолиативного хейлита начинается с чешуек, представля­ющих вторичные элементы, эрозии при эрозивно-язвенной форме крас­ного плоского лишая не являются следствием пузырей и др. Однако, несмотря на условность этого деления, им широко пользуются, так как

вряд ли можно достаточно хорошо «читать» изменения, возникающие на • коже, губах и слизистой оболочке полости рта, не зная «букв», т.е. «азбу­ки» — элементов сыпи. Только знание элементов сыпи позволяет ориентироваться в обширной и вариабельной патологии кожи, слизистой оболочки рта и губ, в сопоставлении клинической картины местных из­менений с состоянием всего организма, факторами окружающей среды, оказывающими неблагоприятное действие как на область поражения, так и весь организм в целом, позволяет правильно диагностировать заболе­вание.

К первичным элементам сыпи относятся пятно, волдырь, пузырь, пу­зырек, гнойничок, узелок, бугорок и узел, к вторичным элементам— нарушения пигментации, чешуйка, эрозия, экскориация (ссадина, травма­тическая эрозия), язва, трещина, корка, рубец и рубцовая атрофия, веге­тация, лихенизация (лихенификация).

4.6. ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОгаЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Пятно (macula) представляет собой ограниченное изменение окрас­ки кожи или слизистой оболочки, В подавляющем большинстве случаев пятно располагается на одном уровне с окружающей кожей и не отличается от нее по консистенции. '\

Пятна разделяют в зависимости от причины, вызвавшей их образо­вание, на сосудистые, в том числе геморрагические, и, реже, пигментные.

Сосудистые пятна клинически проявляются охраниченным покрасне­нием кожи в результате расширения сосудов поверхностного сосудисто­го сплетения. Их подразделяют на воспалительные и невоспалительные. Воспалительными сосудистыми пятнами (рис. 2, 3) называются ограни­ченное покраснение кожи различных размеров, вызванное внешними или внутренними раздражающими факторами. В зависимости от степени на­полнения кровеносных сосудов пятна имеют различный цвет: красный, розовый или фиолетовый (синюшный, застойный).

При надавливаний на пятна, возникшие в результате расширения кож­ных сосудов, они исчезают и после прекращения давления возникают вновь в том же виде. :

Мелкие воспалительные пятна розового цвета, величиной до ногтя мизинца, носят название розеолы. Розеола возникает при вторичном си­филисе, кори, скарлатине, брюшном тифе, лекарственных сыпях и др. Она бывает островоспалительной — с ярко розовой окраской, нечетки­ми границами, склонностью к слиянию и шелушению, часто сопровож­дающейся отечностью и зудом, и неостровоспалительной — бледно-ро-

ювого цвета, с буроватым оттенком, не зудящей, как правило, не слива­ющейся. Островоспалительная розеола появляется в качестве первично­ го элемента у больных перечисленными выше детскими инфекциями, при экземе, дерматите, розовом лишае, неостровоспалительная — у больных вторичным (редко третичным) сифилисом, эритразмой, отрубе- видным лишаем. . ■ ■■■■■•■.'■.'.

Сосудистые пятна больших размеров (с ладонь и больше) называют эритемой. Они бывают отечными, с неправильными очертаниями, ярко-красного цвета, сопровождаются зудом и возникают, как правило, иследствие островоспалительного расширения сосудов у больных экзе­мой, дерматитами, ожогом I степени, рожистоцодобным воспалением, •жссудативной многоформной эритемой.

При эмоциональном возбуждении, невротических реакциях возника­ют крупные сливные невоспалительные пятна (кратковременное расши­рение сосудов поверхностного сосудистого сплетения), не сопровожда­ющиеся зудом и шелушением, имеющие название эритемы смущения (гнева или стыдливости).

Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением поверх­ностных сосудов (капилляров) кожи, называют телеангиэктазиями. Они также временно исчезают при надавливании и появляются при прекраще­нии давления. ТеЛеангиэктазии являются приобретенными пятнами, могут существовать самостоятельно и входить в клиническую картину розо­вых угрей, рубцующегося эритематоза и некоторых других заболеваний кожи. К врожденным относятся невоспалительные сосудистые родимые

пятна (невусы).

При повышении проницаемости сосудистых стенок может происхо­дить кровоизлияние в кожу, вследствие чего образуются так называе­мые геморрагические пятна, не исчезающие при давлении на них. В за­висимости от времени, прошедшего после кровоизлияния, цвет таких пятен может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым (по Мере превращения гемоглобина в гемосидерин и гематои-дин). Эти пятна различают по размерам: точечные геморрагии называют петехиями, небольшие круглые и обычно множественные геморрагии — пурпурой, большие полосовидные, линейные — вибицес, крупные кровоизлияния неправильных очертаний — экзимозами; в случаях мас­ сивных кровоизлияний с набуханием кожи и приподниманием ее над уровнем окружающих участков говорят о гематоме. Геморрагические пятна бывают при аллергических васкулитах кожи, скорбуте (гиповитами­ ноз С), некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, краснуха, скарла­тина и др.).

При увеличении или уменьшении содержания в коже пигмента мела­нина на этих участках кожи образуются пигментные пятна, которые бы­вают гипергшгментированными (увеличение пигмента) и депигментиро-ванными (уменьшение пигмента). Пигментные пятка могут быть врож­денными (родинки, лентиго, альбинизм) и приобретенными (веснушки, хлоазмы, витилиго).

К гиперпигментированным пятнам относят веснушки (мелкие участ­ки светло-коричневого, коричневого цвета, образующиеся под влиянием увеличения интенсивности ультрафиолетового облучения), лентиго (оча­ги гиперпигментации С явлением гиперкератоза), хлоазмы (крупные учас­тки гиперпигментации, образующиеся при болезни Аддисона, гипертире-озе и др.).

Мелкие депигментированные пятна называют лейкодермой (рис. 4, 5). Истинная лекодерма бывает у больных вторичным рецидивным сифили­сом, когда депигментированные пятна образуются на гиперпигментиро-ванном фоне. Ложная, или вторичная, лейкодерма (псевдолейкодерма) наблюдается на месте бывших морфологических элементов (чаще пят­нисто-шелушащихся), при ряде дерматозов (отрубевидный лишай, псо­риаз и др.), когда окружающие участки здоровой кожи подверглись уль-1 трафиолетовому облучению (загар). При витилиго имеются участки раз­личных размеров, лишенные пигмента, что связывают с нейроэндокрин- , ными расстройствами и ферментативной дисфункцией.

При врожденном отсутствии пигмента в коже с недостаточной ок­раской бровей, ресниц и волос на голове говорят об альбинизме.

Узелок, или папула* (papula) — бесполостной, более или менее плотный элемент, возвышающийся над уровнем кожи и разрешающийся без образования рубца иди рубцовой атрофии. Иногда при разрешении папулы оставляют после себя нестойкие следы — пигментацию или де­пигментацию. Папулы, залегающие преимущественно в эпидермисе, на­зывают эпидермальными (например, плоская бородавка), в дер^е — дермальными (например, при вторичном сифилисе). Чаще всего папулы имеют эпидермодермальное расположение (например, при красном плос­ком лишае, чешуйчатом лишае, нейродермите).

Папулы делят на воспалительные и невоспалительные. Первые встречаются значительно чаще: при чешуйчатом лишае, экземе, вторич­ном сифилисе, красном плоском и остроконечном лишаях, нейродерми­те и др. При них отмечаются образование воспалительного инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширение сосудов и ограниченный отек. Надавливание на папулу приводит к ее побледнению, но полностью цвет

се не исчезает. При папулах невоспалительного характера отмечается раз­растание эпидермиса (бородавка), или отложение в дерме патологических продуктов обмена (ксантома), или разрастание ткани дермы (папилома), 11екоторые дерматологи выделяют папулы островоспалительного характера (экссудативные папулы у больных экземой, дерматитом), образующиеся в результате накопления экссудата в сосочковом слое дермы при остром расширении и повышении проницаемости сосудов поверхностной

капиллярной сети.

Папулы бывают различных размеров: от величины булавочной го­ловки и крупнее. Папулы размером с просяное зерно (milium), с була-ночную головку называют милиарными, или лихеном (при красном . плоском лишае, при лишае золотушных), размером с чечевицу (lenti-cula) или горошину — лентикулярными, они бывают при псориазе, вто­ричном сифилисе и др., размером с монету (nummus) — нуммулярны-ми. Папулы большей величины (гипертрофические папулы) встречаются главным образом при вторичном рецидивном сифилисе («широкие кон­диломы»). Слившиеся папулы образуют бляшки (до размеров детской ладони). Папулы обычно имеют четкие границы, но разную форму (ок­руглые, овальные, плоские, полигональные, остроконечные, пупковид-ные, куполообразные) с гладкой или шероховатой поверхностью. Также разнообразны могут быть консистенция узелков (мягкие, тестоватые, илотноэластические, плотные, твердые) и их окраска (цвет нормальной кожи, желтый, розовый, красный, фиолетовый, ливидный, коричневый и др.). На соприкасающихся поверхностях кожи вследствие трения, на сли­зистых оболочках из-за раздражающего воздействия слюны, секретов, пищевых продуктов и др. поверхность папул может эрозироваться (эро-зированные папулы), а сами папулы — увеличиваться в размерах, гиперт­рофироваться; узелки с ворсинчатой поверхностью называются папил­ломами.

Гистологически при папулах в эпидермисе бывают явления гиперке­ратоза, гранулеза, акантоза, паракератоза, в сосочковом слое дермы — отложение различных инфильтратов.

Бугорок (tuberculum) (рис. 6) — инфильтративный, бесполостной элемент неостровоспалительного характера, возвышающийся над уров­нем кожи, часто изъязвляющийся и заканчивающийся в своей эволюции рубцеванием или рубцовой атрофией. По своему морфологическому виду, особенно в начальной стадии развития, трудноотличимый от узел­ка. Так, величина, форма, поверхность, цвет и консистенция у бугорка и узелка могут быть сходными. Воспалительный клеточный инфильтрат у

бугорков залегает не только в сосочковом, но главным образом в сетчатом слое дермы и гистологически представляет собой инфекционную гранулему, которая либо изъязвляется с последующим образованием рубца, либо подвергается рассасыванию, оставляя после себя рубцовую атрофию. Это основное клиническое отличие бугорков от узелков, по­зволяющее через много лет после окончания процесса ретроспективно решать вопрос о том, были ли у больного, например, бугорки третично­го сифилиса или туберкулезной волчанки,(в расчет берется не только наличие рубцов или атрофии, но и характер их расположения, например мозаичность рубца при сифилисе, наличие мостиков при туберкулезной волчанке и другие симптомы).

В некоторых случаях бугорки имеют довольно характерную окрас­ку: красно-бурую при третичном сифилисе, красно-желтую при туберку­лезной волчанке, буровато-ржавую при лепре.

При различных заболеваниях бугорки имеют отличительные черты в своем гистологическом строении. Так, например, бугорок при туберкуле­зе кожи состоит преимущественно из эпителиоидных клеток и различно­го количества гигантских клеток — Лангханса (редко в центре обнару­живают туберкулезные микобактерии; по периферии обычно имеются лимфоциты); бугорок при сифилисе состоит из плазматических клеток, лимфоцитов, эпителиоидных клеток и фибробластов (трепонемы в бу­горке не обнаруживают; может быть небольшое количество гигантских клеток). .

Бугорки, как правило, возникают на ограниченных участках кожного покрова и либо группируются, либо сливаются, образуя сплошной ин­фильтрат, намного реже — располагаются рассеянно диссеминированно.

Узел,(пбйт) (рис. 7) — первичный морфологический элемент ин-фильтративного неостровоспалительного характера, расположенный в подкожной жировой клетчатке, крупных размеров — до грецкого ореха и более. Первоначально узел может не возвышаться над уровнем кожи (тогда он определяется при ощупывании), а затем по мере своего роста он начинает возвышаться (нередко значительно) над уровнем кожи. Узлы изъязвляются и затем рубцуются. Консистенция узлов от мягкой (при колликвативном туберкулезе) до плотно-эластической (при лепре и третичном сифилисе). Своеобразие узлов при ряде заболеваний (вне­шний вид, цвет, форма, поверхность, консистенция, характер отделяемо­го) дало возможность принять для них специальные наименования: скрофулодерма — при колликвативном туберкулезе, гумма — при тре­тичном сифилисе.

4.6.1. ЭксСудашвные первичные морфологические элементы

Пузырек (vesicula) (рис. 8) — первичный морфологический элемент экссудативного характера, полостной, содержит жидкость и слегка воз­вышается над уровнем кожи. ;В пузырьке различают полость, наполнен­ную серозным,'реже серозно-геморрагическим содержимым, покрышку и дно. Пузырьки могут располагаться под роговым слоем, в середине эпидермиса и между эпидермисом и дермой; они могут быть однока­мерными и иногда многокамерными (в этом случае создается впечатле­ние, что у больного пузырь, но, он не имеет перегородок). Размер пу­зырька— от величины булавочной головки до чечевицы. Содержимое . пузырька может быть прозрачным, серозным, реже кровянистым; часто мутнеет, становится гнойным, что происходит при переходе пузырька (везикулы) в гнойничок (пустулу). Отделяемая из пузырька жидкость за­сыхает в корочку либо его покрышка лопается, образуется эрозирован-ная поверхность и возникает мокиутие. Оно происходит при, экземе в стадии обострения. Пузырьки могут располагаться на неизменной коже, но чаще имеют воспалительное эритематозное основание. На слизистой полости рта, на соприкасающихся поверхностях кожи, пузырьки быстро вскрываются, обнажая эрозированные поверхности; на местах с более толстой покрышкой (например, на ладонях при дисгидрозе) они суще­ствуют длительнее. Пузырьки проходят бесследно или оставляют после себя временную пигментацию, как, например, при герпетиформном дер­матозе Дюринга.

При образовании пузырьков гистологически наблюдаются спонгиоз (экзема, дерматиты), бадлонирующая дегенерация (простой пузырьковый и опоясывающий лишаи, ветряная оспа), внутриклеточная вакуолизация (дисгидротическая экзема, эпидермофития).

Вакуольная дегенерация — это скопление жидкости внутри клеток базального и шиповатого слоев, разрушающее клетки и приводящее к образованию пузырьков. Причиной вакуольной дегенерации принято счи-^ч тать дегенеративные процессы в цитоплазме этих клеток. .

Баллопирующая дегенерация начинается с очаговых изменений кле­ток шиповатого слоя, которые округляются и увеличиваются в размере из-за скопления в них жидкости, приобретая вид шаров или баллонов. В результате разъединения этих клеток формируются, заполненные экссуда­том небольшие полости, в которых свободно плавают напоминающие баллоны многоядерные крупные клетки.

Спонгиоз, или межклеточный отек, шиловидного слоя начинается с расширения межклеточных канальцев, которые заполняются поступаю-

щим из дермы экссудатом. Происходях отек клехок шиповахого слоя, их вакуольная дегенерация, некроз охдельных клехок и другие процессы, уменьшающие прочность связи клехок шиповахого слоя. Экссудах оказываех на клетки шиповатого слоя все возрастающее давление, рас­тягивает, а захем и разрываех межклехочные связи, заполняя образую­щиеся полосхи.

Пузырь (build) (рис. 9)— экссудативный полосхной элемент крупных размеров, ох лесного ореха до куриного яйца и больше. Как и пузырек, он сосхоит из покрышки, полосхи, наполненной серозным содержимым, и основания. При расположении полосхи под роговым слоем пузырь на-зываехся субкорнеальным, в толще шиловидного слоя — инхраэпидер-мальным, между эпидермисом и дермой — субэпидермальным. Форма пузырей круглая, полушаровидная или овальная; содержимое прозрачное, желтоватое^ реже мутновахое или геморрагическое. В жидкости пузырей содержахся в большем или меньшем количесхве лейкоциты, эозинофи-лы, эпителиальные клехки. Для ■диагностики некоторых дерматозов име­ет практическое значение цитологическое исследование мазков-отпечат­ков или соскоба со дна пузыря, так как при ряде дерматозов клеточный состав имеет свои особенности.

На соприкасающихся поверхностях кожи, как и на слизистых обо­лочках, пузыри быстро вскрываются, образуя при этом эрозивные по­верхности с бортиком обрывков (бордюром) пузырных покрышек.

Пузыри возникают при вульгарной пузырчатке, врожденной пузыр­чатке, острой эпидермической пузырчатке новорожденных, многоформ­ной экссудативной эритеме, ожогах, медикаментозных дерматитах (на­пример, при сульфаниламидной эритеме) и некоторых других кожных за­болеваниях.

Чаще всего пузырь появляется на фоне эритематозного пятна, но может сущеетвовахь и на видимо неизменной коже (у больных вульгар­ ной пузырчаткой).' .■■■■.

При экзогенном проникновении в кожу микробов пузыри могут об­разовываться вследствие повреждения эпидермиса инфекционным аген­том (например, Стрептококками) или их токсинами. При ожогах сероз-. ный экссудат приподнимает некротизированный участок эпидермиса. Об­разованию интраэпидермальных пузырей нередко способствуют различ­ные эндогенные факторы; при этом наблюдаются нарушение межклеточ­ных связей (акантолиз) и дегенеративные изменения эпидермальных кле­ток. При нарушении структуры базальной мембраны отечная жидкость или экссудат, выступающие'из сосудов, отслаивают весь эпидермис (эпидермолйзис) и возникают субэпидеомальные пузьгои. наппимеи. шэи

полиморфной экссудативной эритеме. Для пузырчатки характерны интраэ- , пидермальное расположение пузырей (в щиповидном слое) и наличие одиночных или расположенных скоплениями акантолихических клехок.

Пузыри могут возникать как на внешне не измененной коже или сли­зистой оболочке, так и на фоне воспаления. Механизм образования пу-чырей различен. Внутриэпидермальные пузыри образуются обычно за

счет акантолиза.

Механизмы образования пузырей. Акантолиз — своеобразное из­менение клеток шиповатого слоя, в основе которого лежат иммунные механизмы. Суть процесса заключается в расплавлении межклеточных связей (акантов), в результате чего шиповатые клетки разъединяются между собой и между ними возникают наполненные экссудатом щели, превращающиеся затем в клинически выраженные пузыри. При этом ши­поватые клетки округляются, уменьшаются немного в размере, их ядра становяхся более крупными, чем у обычных клеток. Они выстилают дно пузыря. Эти клетки (клетки Тцанка), имеющие важное диагностическое значение, получили название акантолитических клеток. Наличие их под­тверждает диагноз пузырчатки. Подэпидермальные пузыри формируются между слоями базальной мембраны или непосредственно над или под ней и являются следствием нарушения прочности соединения формиру­ющих ее волокон, что может наступить и в результате иммунных изме­нений.

Гнойничок, или пустула (pustula). (рис. 10) — экссудативный полос­тной элемент, содержащий гной. В гнойном экссудате имеется большое количество лейкоцитов; он также богат альбуминами и глобулинами. Под влиянием продуктов жизнедеятельности микробов (в основном стафило­кокков) происходит некроз эпителиальных клеток, вследствие чего в эпидермисе Образуется полость гнойничка. Гнойничок, лежащий в толще эпидермиса и склонный к образованию корочки, называется импетиго. По отпадении корочки остается временная пигментация пораженного участка. Гнойнички, располагающиеся вокруг волосяных фолликулов, называются фолликулитами. В тех случаях, когда гной проникает в ус­тье волосяной воронки, центр гнойничка пронизывает волос, формирует­ся остиофолликулит. Фолликулиты могут быть поверхностными, не ос­тавляющими после себя никаких следов, и глубокими (процесс захваты­вает глубоколежащую в дерме часть фолликула), с последующим фор­мированием рубца. Наиболее частым возбудителем фолликулитов явля­ется стафилококк. Глубокий нефолликулярный гнойничок, захватываю­щий и дерму, называется эктимой. При разрешении ее образуется язва, заживающая рубцом. Эктиму вызывает стрептококк. Стрептококковая поверхностная пустула (вялая, плоская) называется фликтеной.

Гнойнички всегда окружены розовым венчиком воспаленной ткани. ■. Иногда гнойнички возникают вторично из пузырьков и пузырей, когда происходит присоединение вторичной пиококковой инфекции.

Волдырь (urtica) (рис. 11) — экссудативный бесполостной элемент, образующийся в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи. Волдырь представляет собой плотноватое по­душкообразное возвышение круглой или, реже, овальной формы, сопро- . вождающееся сильным зудом; волдырь — эфемерное образование, т.е. обычно быстро (от нескольких десятков минут до нескольких часов) и бесследно исчезающее. Размеры волдырей колеблются от горошины до ладони и больше. Из-за наступающего одновременно с отеком сосоч­ков расширения сосудов цвет волдырей бледно-розовый. При резком Нарастании • отека сосуды сдавливаются и тогда волдыри приобретают фарфороподобный цвет.

Волдыри могут возникнуть на местах укусов комаров, москитов и других насекомых, от действия холода, при прикосновении к жгучей кра­пиве (внешние факторы), при тяжелых переживаниях, интоксикации'орга-1 низма и его сенсибилизации (внутренние факторы). Уртикария на коже I бывает при медикаментозной пищевой и инфекционной аллергии (кра­пивница, ангионевротический отек Квинке, сывороточная болезнь); ее можно вызвать механическим раздражением пораженных участков кожи, например при пигментной крапивнице. В. ряде случаев от механического ■ раздражения кожи возникают крупные долго,.существующие волдыри-(urticaria factitia, или dermografismus).

Несмотря на сильный зуд, сопровождающий высыпания волдырей, следов расчесов на коже у больных обычно не находят.

4.6.2. Вторичные морфологические элементы

Вторичные морфологические элементы возникают .в процессе эво­люции первичных морфологических элементов. К ним относятся пиг­ментные пятна, чешуйки, корки, поверхностные и глубокие трещины, ссадины, эрозии, язвы, рубцы, лихенизации и вегетации.

Пигментация (pigmentatio) (рис. 12). Выше уже говорилось о пер­вичных пигментациях, к которым относятся, например, веснушки, хлоаз-ма, пигментные родимые пятна и др. Здесь речь идет о гиперпигмента-циях, образующихся вследствие усиленного отложения пигмента мела­нина после разрешения первичных (узелков, бугорков, пузырьков, пузы­рей, гнойничков) и вторичных (эрозий, язв) элементов кожи, а также вследствие отложения кровяного пигмента — гемосидерина при так назчываемых гемосидерозах кожи. Вторичные гипопигментации (рис. 13) свя­заны с уменьшением содержания меланина на отдельных участках кожи и носят название вторичной лейкодермы. Вторичные пигментные пятна по-■нторяют величину и очертания элементов, на месте которых они образова­лись. .

Чешуйка (squama) (рис. 14) представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки. В нормальных условиях происходит постоянное не-чаметное физиологическое отторжение пластинок рогового слоя; рого­вые пластинки удаляются вследствие мытья и трения одежды. При ряде патологических состояний кожи образуются чешуйки, уже видимые не вооруженным глазом. Эти чешуйки характеризуют процесс патологичес­кого шелушения. Если при шелушении возникают мелкие, нежные чешуйки, напоминающие муку или отруби, то их называют отрубевидны- ми, а шелушение —мелкопластинчатым; такое шелушение наблюдает­ся, например, при отрубевидном лишае. Если в процессе шелушения образуются более крупные чешуйки, то. их называют, пластинчатыми, а шелушение — desquamatio lamelosa; такое шелушение встречается, на­пример, при псориазе. При некоторых заболеваниях кожи, например при ')ритродермиях, в случаях скарлатиноподобного дерматита, роговой слой отторгается большими пластами. Для ряда дерматозов, например ихтиоза, чешуйки являются одним из постоянных объективных симптомов за­ болевания.

Чешуйки представляют собой отторгающиеся верхние ряды клеток рогового слоя. Для диагностики процессов, которые сопровождаются образованием чешуек, имеют значение их толщина, цвет, размер, конси­стенция (сухая, жирная, ломкая, твердая), плотность прилегания к подле­жащим тканям. Плотно прилегающие к подлежащим тканям чешуйки образуются за счет гиперкератоза, легко отторгающиеся чешуйки — за счет паракератоза. Чешуйки могут развиваться и первично: паракерато-тические при перхоти, мягкой лейкоплакии, эксфолиативном хейлите, ги-меркератотические —- при ихтиозе и др.

Патологическое образование чешуек происходит, как правило, мследствие паракератоза (нарушенного рогообразования), когда в эпи­дермисе отсутствует зернистый слой, а в роговых пластинках отмечает­ся наличие остатков ядер. Реже шелушение возникает в результате ги­перкератоза, т.е. чрезмерного развития обычных роговых клеток или ке­ратоза (наслоение плотных сухих роговых масс, например при мозолях).

Знание формы шелушения и вида чешуек помогает в диагностике ряда дерматозов. Так, серебристо-белые чешуйки встречаются при псо­риазе, темные — при некоторых формах ихтиоза, желтые — при жирной

себорее, рыхлые, легко снимающиеся —- при псориазе. Снятие их иногда сопровождается болезненностью, что обусловлено наличием на нижней поверхности чешуек шиповидных роговых выступов, проникающих в фолликулярные отверстия кожи, — при рубцующемся эритематозе. Для розового лишая характерны так называемые гофрированные и плиссиро­ванные чешуйки, для сифилитических папул — воротничкообразное их расположение («воротничок» Биетта), для парапсориаза — в виде «облатки» (центральное шелушение), при ряде грибковых заболеваний периферическое шелушение и т.д.

Корка (crusta) (рис. 16) образуется в результате высыхания на коже серозного экссудата, гноя или крови, иногда с примесью частиц приме­нявшихся лекарственных средств. Поэтому различают корки серозные, гнойные, серозно-гнойные, гнойно-геморрагические и др. Они образуют ся при подсыхании пузырьков, пузырей, гнойничков, при изъязвлении бу­горков, узлов, при некрозе и гнойном расплавлении глубоких пустул. Слоистые массивные устрицеобразные корки называют рупией (rupia); при этом верхняя часть" корки является наиболее старой и в то же вре­мя самой маленькой.

Цвет корок зависит от характера отделяемого, из которого они об­разовались: при серозном отделяемом корки прозрачные или желтова­тые, при гнойном — желтые или зеленовато-желтые, при кровянистом — красные или коричневатые. При смешанном характере отделяемого соответственно меняется и цвет корок, приобретая различные оттенки.

Часто корки образуются на красной кайме губ (при пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, пузырьковом лишае, при различ­ного рода хейлитах и др.). На коже корки бывают при чесотке, микозах, пиодермитах, экземе, нейродермите, при различных сифилидах и других заболеваниях.

Смешанные наслоения на коже, состоящие из чешуек и корок, назы­ваются корками-чешуйками; они встречаются при себорее, в некото­рых случаях экссудативного псориаза.

Поверхностная трещина (fissura) образуется только в пределах эпидермиса и заживает, не оставляя следов (рис. 18).

Глубокая трещина (rhagas), кроме эпидермиса, захватывает часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани, оставляя после себя РУбец.

Трещины — линейные дефекты кожи — образуются при потере ко­жей эластичности в результате воспалительной инфильтрации на местах, подвергающихся растяжению (например, в углах рта, в межпальцевых складках, над суставами, в области заднего прохода и др.), при хрони-

ческой экземе, интертригинозной эпидермофитии стоп, пиодермических или дрожжевых поражениях углов рта (заеда), опрелости и др., а также от растяжения кожи при сухости ее рогового слоя. Глубокие трещины могут наблюдаться при раннем врожденном сифилисе. Они располагают­ся вокруг естественных отверстий и легко кровоточат. В зависимости от глубины залегания из трещин выделяется серозная Или серозно-кровяни-стая жидкость, которая может засыхать в- корки, соответствующие по

форме трещинам.

Ссадина, или экскориация (excoriatio) (рис. 17) — дефект кожи, возникший вследствие расчесов или каких-либо других травматических ее повреждений. Расчесы могут приводить к нарушению не только це­лостности эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы; в этих случаях рубца не образуется. При более глубоком расположений ссадины после ее заживления остается рубец, пигментация или депигментация. Экскори­ации являются объективным признаком интенсивного зуда. Локализа­ция и форма расчесов иногда помогают диагностике (например, при

чесотке).

Эрозия (erosio) (рис. 15) — поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Эрозии возникают после вскрытия пузырьков, пузырей, гнойничков и по своей величине и форме повторяют бывшие на этих участках раньше первичные полостные морфологические элементы. Чаще всего эрозии имеют розовый или красный цвет и влажную, мокну­щую поверхность. Большие эрозированные поверхности кожи и слизис­тых оболочек бывают при пузырчатке. Мелкие эрозии возникают при вскрытии пузырьков у больных экземой, пузырьковым и опоясывающим лишаем, дисгидрозом, дисгидротической эпидермофитией стоп. В поло­сти рта, на соприкасающихся поверхностях кожи часто возникают эрози­рованные сифилитические папулы; твердый шанкр также может быть в виде эрозии. Эрозия заживает без образования рубца.

При длительном существовании эрозии на слизистой оболочке рта ее края могут отекать и даже инфильтрироваться. В этом случае трудно бывает отличить эрозию от язвы, и иногда этот вопрос решается после исхода элемента, так как на месте язвы всегда остается рубец. На сли­зистой оболочке рта и губах, реже коже при некоторых патологических процессах эрозивные поверхности образуются без предшествующего им пузыря, например эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий фактически является следствием травматизации легко ранимой воспаленной слизистой оболочки или кожи. В результате травмы нару­шается целостность отечного, часто мацерированного эпителия.

Язва (ulcus) (рис. 19)²— дефект кожи с поражением эпидермиса, дер­мы, а иногда и глубжележащих тканей. Развиваются язвы из бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул. Только так называемые трофические язвы образуются в результате первичного некроза видимо здоровых тканей вследствие нарушения их трофики. Язвы бывают округлой, овальной, неправильной формы. Цвет поверхности язвы различный — от ярко-красного до синюшно-застойного. Дно может быть ровным и неровным, покрытым серозным, гнойным, кровянистым отделяемым, со скудными или пышными грануляциями. Края бывают ровными, ^; подрытыми и изъеденными, плоскими и возвышающимися, плотными и мягкими.

При гнойном воспалительном процессе края язвы отечные, мягкие, отмечаются обильное гнойное отделяемое и разлитая гиперемия вокруг язвы; при распаде инфекционных гранулем (например, гумма при сифили­се) вокруг язвы имеются плотный ограниченный инфильтрат и застойная гиперемия по периферии. При плотном инфильтрате вокруг язвы без воспалительных явлений следует предположить наличие у больного но- '] вообразования. •

Края язвы, нередко сохраняющие остатки основного патологическо­го процесса, ее дно и характер отделяемого почти всегда позволяют судить о процессе, который привел к образованию язвы.

Рубец (cicatrix) (рис. 20) образуется на местах глубоких дефектов Кожи путем замещения ее грубой, волокнистой соединительной тканью (коллагеновыми волокнами). При этом сосочки кожи сглаживаются, а межсосочковые эпителиальные выросты исчезают; в связи с этим грани­ца между эпидермисом и дермой представляется в виде прямой гори­зонтальной линии. Кожный рисунок, фолликулярные и потовые отверстия на рубце отсутствуют. В рубцовой ткани нет также волос, сальных, по­товых желез, сосудов и эластических волокон. Рубец формируется либо на месте глубоких ожогов, порезов, изъязвления бугорков, узлов, глубо­ких пустул либо так называемым сухим путем, без предшествующего изъязвления, например при папулонекротическом туберкулезе кожи или в некоторых случаях третичного бугоркового сифилиса. .

Свежие рубцы имеют красную или розовую окраску, более старые — гиперпигментированы или депигментированы. Рубец может быть гладким или неровным. При образовании чрезмерного количества плот­ной фиброзной ткани возникают гипертрофические рубцы, возвышающи­еся над уровнем кожи; они носят название келоидных.

Более нежная соединительная ткань и в меньшем количестве, чем при рубце, образуется при так называемой рубцовой атрофии. В этом

случае кожа в области пораженного участка значительно истончена, боль­шей частью лишена нормального рисунка, нередко западает, т.е. находится ниже уровня окружающей кожи. Атрофия развивается, как правило, без предшествующего изъязвления очага поражения, т.е. «сухим путем» (например, при эритематозе, склеродермии, рис. 21). Такая кожа при сдав-пении ее между пальцами собирается в тонкие складки наподобие

папиросной бумаги.

Для диагностики бывшего у больного ранее патологического про­цесса часто помогают локализация, форма, количество, величина и ок­раска рубцов. Так, сифилитическая гумма оставляет после себя глубо­кий втянутый звездчатый рубец, колликватный туберкулез кожи — втя­нутые неровные неправильной формы мостикообразные рубцы в области лимфатических узлов. Такие же рубцы, локализующиеся на других учас­тках кожного покрова, могут быть обусловлены не только туберкуле­зом, но и хронической глубокой пиодермией. Папулонекротический ту­беркулез кожи оставляет четко очерченные, как бы штампованные по­верхностные рубцы, бугорковый сифилид третичного периода сифилиса — пестрые мозаичные рубцы фестончатых очертаний; на месте высыпа­ний при туберкулезной волчанке образуется гладкая тонкая и блестящая

атрофия кожи.

Лихенизация, или лихенификация (lichenisatio, lichenificatio) (рис. 22) представляет собой утолщение, уплотнение кожи, сопровождающееся усилением нормального ее рисунка, гиперпигментацией, сухостью, шеро­ховатостью, шагреневидностью. Лихенификация развивается либо пер­вично, вследствие длительного раздражения кожи при расчесах (напри­мер, у больных нейродермитом), либо вторично, при слиянии папулез­ных элементов (например, папул при псориазе, красном плоском лишае, хронической экземе, нейродермите — диффузная папулезная инфильтра- . ция). При лихенификации наблюдается гипертрофия шиповидного слоя эпидермиса со значительным увеличением межсосочковых эпителиаль­ных отростков, которые внедряются глубоко в дерму (явление аканто-за), а также хроническая воспалительная инфильтрация верхних .отделов дермы в сочетании с удлинением сосочков.

Вегетации (vegetationes) (рис. 23) образуются в области длительно существующего воспалительного процесса за счет усиленного разраста­ния шиповидного слоя эпидермиса и имеют вид ворсинок, сосочков дермы, придающих вегетациям неровный бугристый характер, напомина­ющий петушиные гребешки. Если поверхность вегетации покрыта утол­щенным роговым слоем, то они сухие, жесткие и имеют серый цвет. Если вегетации эрозированы, что бывает нередко при трении в очагах

поражения, то они мягки, сочны, розово-красного или красного цвета, легко кровоточат, отделяют серозную или серозно-кровянистую жид­кость. При присоединении вторичной инфекции появляются болезнен­ность, ободок гиперемии по периферии, серозно-гнойное отделяемое.

5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Благодаря успехам современной медицинской науки значительные достижения имеются и в дерматологии. Например, вульгарная пузырчат­ка ранее считалась абсолютно смертельным заболеванием, а в настоя^ щее время благодаря применению стероидных гормонов жизнь этих больных сохраняется. Однако задача излечения в каждом конкретном случае порой бывает чрезвычайно сложной и трудновыполнимой.

При ряде дерматозов известен этиологический (микробный) агент, обусловивший их возникновение (различные клинические формы пио­дермии, разнообразные по виду возбудителя и клиническим формам дерматомикозы, туберкулез, лейшманиоз кожи, вирусные дерматозы, лепра, чесотка и др.). Выделение возбудителя болезни, его изучение в лабораторных условиях, заражение этим возбудителем животных позво­лили в большинстве случаев разработать и внедрить в практику лечеб­ные препараты, действующие специфически на микробный агент и тем самым облегчающие задачу ликвидации инфекционного или паразитарно­го дерматоза. Это и есть этиотропная (этиологическая) терапия дер­матоза. Однако «в чистом виде» подобная терапия может быть эффек­тивной весьма редко (чесотка, лейшманиоз и др.). Хорошо известно, что микробный агент действует в определенных условиях конкретного организма, имеющего свои специфические характеристики (состояние нервной системы, внутренних органов и систем организма), определяю­щие в конечном счете реакцию данного организма на воздействие мик­роба. Кроме того, как на организм больного, так и на микробный фак­тор оказывают воздействие окружающие условия среды. Все это приво­дит к тому, что одинаковые лекарственные вещества при одних и тех же заболеваниях нередко дают различный терапевтический эффект. Поэто­му при большинстве инфекционных дерматозов применяют не просто этиотропное лечение, а этиопатогенетическое, которое учитывает

многочисленные факторы, способствующие или поддерживающие заболе­вание. Значит, несмотря на то, что группа инфекционных дерматозов в теоретическом плане как будто бы наиболее легко должна поддаваться терапевтическому воздействию, практически часто встречаются приме­ры весьма упорно протекающего заболевания, торпидного к терапии и часто рецидивирующего. Кроме того, следует учесть, что в этой группе имеются заболевания (например, вирусной природы), против которых еще нет достаточно специфических средств.

Значительные терапевтические трудности представляет очень часто встречающаяся в практике врачей различного профиля (дерматологи, профпатологи, инфекционисты, педиатры, аллергологи и др.) группа дер­матозов, в основе возникновения которых лежат изменения .реактивнос­ти организма, в частности кожи, по отношению к экзогенным и эндоген­ным раздражителям — пищевым, медикаментозным, химическим, быто­вым, профессиональным и др. Большая группа дерматозов (экзема, ней­родермит, крапивница др.) обусловлена именно сенсибилизации, т.е. по­вышенной чувствительностью организма. Если в основе дерматоза ле­жит известный врачу раздражающий фактор (например, химический ал­лерген при профессиональном дерматозе), который еще не привел к по­лисенсибилизации (повышенная чувствительность к нескольким веще­ствам), то его устранение сравнительно быстро приводит к выздоровле­нию. Однако в практике чаще встречаются случаи, когда не удается вы­яснить характер аллергена, вызвавшего дерматоз, или имеется повышен­ная реактивность на многие раздражители вследствие генетически обус­ловленной или приобретенной поливалентной сенсибилазции. Поэтому здесь основное значение придается общему лечению, десенсибилизиру­ющей и симптоматической терапии, лечению очагов хронической инфек­ции и обнаруженных заболеваний внутренних органов, нервной системы, желез внутренней секреции, поддерживающих дерматоз. Особенно сложна бывает эта задача при лечении детей, страдающих хроническими аллергическими дерматозами. Следует учитывать, что одна и та же кли­ническая картина дерматозов может быть вызвана различными причина­ми (например, медикаментозные дерматиты), так же как и одна и та же причина (например, неврогенный фактор) может приводить к возникно­вению клинически совершенно различных заболеваний кожи — красного плоского лишая, экземы, крапивницы, нейродермита и др. Поэтому пато­генетическая терапия (с учетом формы, стадии распространенности дер­матоза) по существу является единственным видом лечения ряда наибо­лее частых кожных заболеваний.

Чисто симптоматическое лечение в настоящее время в дерматоло­гии занимает значительно меньшее место, чем этиологическая и патоге-

нетическая терапия с использованием симптоматических средств как вспомогательных.

План лечения составляют и корригируют, исходя из многочисленных данных, полученных врачом после собирания анамнеза и изучения ре- ^; зультатов клинического и лабораторного обследования данного больно­го. Немаловажное значение здесь приобретает клиническое мышление \ врача, его опыт работы, степень квалификации и врачебная интуиция, вы­рабатываемая в процессе работы. Важное значение имеет регулярное | изучение специальной периодической литературы, так же как и знание достижений смежных специалистов, в особенности терапевтов и невро­патологов.

Выбор средства или метода лечения всецело зависит от этиологии и патогенеза заболевания кожи.

После выяснения причины заболевания следует проводить этиологи­ческое лечение. Патогенетическое лечение является по существу един­ственным видом лечения ряда наиболее частых дерматозов, этиология которых изучена еще недостаточно. Наиболее эффективной является конкретно направленная патогенетическая терапия, т.е. терапия, устраня­ющая или регулирующая обнаруженные у больных нарушения функции тех или иных систем и органов, с которыми может быть связано имею­щееся заболевание кожи.

При назначении лечения больному врач обязательно должен учиты­вать целостность организма и регулирующую роль ЦНС. Лечение сле­дует проводить строго индивидуально, учитывая пол, возраст больного, анамнестические данные, результаты предшествующего лечения, перено­симость лекарственных средств, следует принимать во внимание также форму, стадию и распространенность дерматоза.

В успехе лечения дерматологического больного большую роль иг­рают взаимоотношения врача и больного этического порядка. Совре­менная медицина вооружает врача большим запасом разносторонних знаний, который он должен уметь правильно использовать в интересах больного. Правильный индивидуализированный психотерапевтический подход к больному в определенной степени обеспечивает положитель^ ный результат лекарственной терапии большинства дерматозов.

5.1. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для общего лечения заболеваний кожи в настоящее время исполь­зуют большой арсенал лекарственных средств и методов, применяемых в терапии внутренних и нервных болезней: седативная, гипосенсибилизи-

рующая, гормональная, иммунная терапия, химиотерапия, лечение анти­биотиками, курортное лечение и др. Однако деление средств общей Те­рапии по характеру их действия является до некоторой степени услов­ным, так как одно и то же средство нередко обладает разносторонним

действием.

Психофармакотерапйя. Функциональные нарушения центральной и: особенно вегетативной нервной системы играют существенную роль в патогенезе различных дерматозов, особенно сопровождающихся зудом, поэтому важное значение в лечении таких заболеваний имеют нейрофар-макологические средства. Кроме лекарственных средств, при лечении заболеваний кожи широко применяют немедикаментозные методы воз­действия на нервную систему, такие как психо- и физиотерапия.

Психотерапия. Этот вид лечения является одним из компонентов успешного лечения больных дерматозами. Психотерапия включает в себя прежде всего воздействие врача на больного словом и поведени­ем. Психотерапия должна проводиться с учетом нервно-психологическо­го Состояния больного, устраняя возможные источники ятрогении, при этом следует внушать больным, что болезнь их излечима, даже в слу­чае тяжелого заболевания кожи. Врач должен терпеливо выслушивать жалобы больного. Назначение каждого лекарственного средства необхо­димо сопровождать разъяснением в популярной форме принципа поло­жительного его действия, объяснением, как и когда он должен приме­нять его, и пр.

Немаловажное значение в лечении больных дерматозами, особенно локализующимися на открытых участках кожи, красной кайме губ, име­ют беседы врача с больным, оптимизирующие моральное состояние па­циента. Еще более эффективным психотерапевтическим действием, чем просто'внушение, обладает гипноз.

Для улучшения деятельности нервной системы у больных дермато­зами необходимо нормализовать Сон, иными словами, нормализовать со­отношение бодрствования и сна.

К немедикаментозным методам воздействия на ЦНС относятся электросон, акупунктура и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Электросон положительно влияет на функциональные Нарушения деятельности ЦНС, ведет к улучшению общего состояния больных. Этот метод основан на воздействии на нервную систему импульсного тока с определенной частотой колебаний при слабой силе тока. Он вы­зывает физиологический сон или состояние, близкое к нему.

Рефлексотерапия, акупунктура (иглотерапия), в основе лечеб­ного действия которой лежат нейрорефлекторные механизмы, оказыва-

ет нормализующее влияние на ЦНС и ее вегетативное звено, а также уменьшает или даже устраняет зуд. В связи с,этим различные виды иг­лотерапии (классический, ушной, электропунктура, микроиглотерапия и др.) довольно широко применяют при лечении различных дерматозов, в первую очередь зудящих.

Ведущую роль в противозудном действии ЧЭНС играют опиоидные и серотонинергические механизмы эндогенной антиноцицептивной системы. Нейрофармакологическая терапия. Многие часто встречающиеся дерматозы сопровождаются зудом, беспокойством, чувством тревоги, страха, нарушением соотношения сна и бодрствования, а иногда депрес­сивным состоянием, поэтому для лечения таких больных используют успокаивающие средства (валериана, снотворные препараты и др.). Пси­хотропные средства включают широкий круг веществ, оказывающих влияние на психические функции, эмоциональное состояние и поведение, многие из них применяют и в дерматологии. Это нейролептические средства (аминазин, тизерцин, сонапакс, эглонил и др.), транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам, тазепам, рудотель, мепробамат, триокса-зин, и др.), седативные средства (препараты валерианового корня, трава пустырника, магния сульфат и др.), антидепрессанты (амитриптилин, азо- 8 фен), аналептики (этимизол), стимулирующие средства (экстракт элеуте­рококка), ганглиоблокирующие препараты (пирилен и др.), антиадренер-гические препараты (анаприлин, окспренолол, или тразикор). При этом следует учитывать, что многие психофармакологические препараты, на­пример транквилизаторы, антидепрессанты, не говоря уже о ганглиобло-каторах, обладают выраженным вегетотропным действием.

Психофармакологическим и вегетотропным действием обладает и, ряд других средств, например антигистаминные препараты, некоторые витамины, гормональные препараты и др.

Гипосенсибилизирующая терапия. В патогенезе многих дермато-. зов ведущее значение или определенная роль принадлежат аллергии. По­этому в лечении их важная роль отводится устранению аллергена и ги-посенсибилизирующей терапии. В связи с этим в каждом случае аллер­гического заболевания врач должен попытаться обнаружить аллерген, непосредственно вызывающий заболевание кожи у данного больного. Если удастся обнаружить аллерген, то следует попытаться устранить его или хотя бы ослабить его действие. Основное же затруднение состоит в том, что при развитии поливалентной сенсибилизации, присущей многим аллергическим дерматозам, точное установление аллергена вообще нео­существимо. Если же аллерген выявлен и еще не развилась поливалент­ная сенсибилизация, то следует проводить специфическую десенсиби-

лазцию, для чего в кожу больного систематически, по определенной схеме иводят очень малые количества аллергена.

Специфическая десенсибилизация наибольшее распространение полу­чила при хронической и рецидивирующей пиодермии, для чего исполь-чуют стафилококковые анатоксин, антифагин, фильтрат и бактериофаг, стрептококковую и стафилококковую вакцины.

Чаще в дерматологии применяется неспецифическая гипосенсибили-чация антигистаминными препаратами, натрия гипосульфитом, препарата­ми кальция, кортикостероидами и др.

Установлено, что многие антигистаминные средства обладают также антисеротониновым, седативным и холинолитическим свойствами. Прин­цип их действия основан на блокировании гистаминных рецепторов на клетках. Наиболее употребительны в широкой дерматологической прак­тике антигистаминные средства, относящиеся к блокаторам H-I рецепто­ров: димедрол, диазолин, дипразин, тавегил, фенкарол, кестин, кларитин, чиртек, тинсет.

Из антигистаминных препаратов наиболее часто при лечении дерма­тозов применяют димедрол (внутрь по 0,025—0,05 г 2-3 раза в день или внутримышечно 1% раствор по 1 мл 1—2 раза в день); диазолин (но 0,05—0,1 г ,до 3 раз в день после еды); супрастин (по 25 мг 2—3 раза в день во время еды или внутримышечно 2% раствор 1—2 мл); та­вегил (по 1 мг утром и вечером); дипразин (внутрь по 25 мг 2—3 раза в день или внутримышечно по 1—2 мл 2,5% раствора); фенкарол (внутрь по 25—50 мг 3—4 раза в день); кетотифен, или задитен (внутрь но 1—2 мг утром и вечером во время еды); ципрогептадин, или перитол (но 4 мг 3—4 раза в день). Эти препараты блокируют H-I рецепторы, снижают реакцию организма на гистамин, оказывают седативное и анти-холинергическое действие, уменьшают проницаемость капилляров и др. И отличие от димедрола и шшольфена фенкарол не оказывает выражен­ного седативного и снотворного действия, как и диазолин. Дипразин в отличие от димедрола обладает выраженным адренолитическим и холи-иергическим действием. Тавегил действует более продолжительное вре­мя. Действие задитена, как и интала, обусловлено его способностью тормозить высвобождение гистамина и других медиаторных веществ из ручных клеток, Действие перитола заключается как в противогистамин-пой активности, так и в сильном антисеротониновом и антихолинергичес-ком эффекте. Перечисленные особенности препаратов следует учиты­вать при назначении антигистаминов больным с заболеваниями кожи. В последнее время применяют препараты пролонгированного действия (кестин, астемизол).

С целью естественной выработки в организме больного Противогиста-минных антител и повышения способности сыворотки инактивировать свободный гистамин применяют гистаглобулин, который вводится подкожно. ';.

Следует помнить, что нельзя назначать антигистаминные препараты амбулаторно больным, {!бд занятий которых связан с большой точнос­тью выполняемой ими работы.

Из препаратов кальция чаще применяют кальция хлорид, кальция глюконат и кальция лактат. Они обладают десенсибилизирующим, проти­вовоспалительным и седативным действием. Однако препараты кальция не следует назначать больным невродермитом с белым дермографиз­мом. Сильным гипосенсибилизирующим и детоксицирующим действием обладает натрия тиосульфат. Препараты кальция и тиосульфат натрия применяются либо внутрь, либо внутривенно.

Витаминотерапия. В лечении кожных болезней витамины играют большую биологическую роль как общефизиологические факторы, спо­собствующие выздоровлению, и лечебные средства, обладающие разно­образным фармакодинамическим действием. При этом ряд витаминов (В1, В.2, С и Р) в больших дозах и витамины А,,Е, К и В6 в малых до­зах оказывают антигистаминное действие. Витамины группы В оказыва­ют и противовоспалительное действие, витамины AijE регулируют про­цессы ороговения, обладают антиинфекционными свойствами, влияя на процессы формирования иммунитета. Синтетическими производными вй-, тамина А являются ретиноиды (тигазон, неотигазон, роаккутан); в насто­ящее время они находят широкое'применение у больных тяжелым псо­риазом, угревой сыпью и др. Больным фотодерматозами, болезнью Рейно, склеродермией, васкулитами показано применение никотиновой кислоты и. других препаратов, обладающих сосудорасширяющим действи­ем, средств, улучшающих микроциркуляцию (дипромоний, трентал и др.).

Витамин В6, особенно пиридоксальфосфат, широко применяется для лечения псориаза, ато-пического дерматита, как и витамин Е, обладаю­щий антиоксидантным действием. Витамин D2 применяют в основном для лечения язвенных форм туберкулеза кожи и слизистых оболочек.

Гормональная терапия. Со времени введения в лечебную дерма­тологическую практику адренокортикотропиого гормона (гормон гипо­физа) и особенно кортикальных стероидов (гормоны коры надпочечни­ка) гормональная терапия при ряде кожных болезней стала находить все большее распространение. Однако если в первые 10—15 лет активной гормональной терапии дерматозов можно было говорить о периоде по­иска, апробации, выработке показаний и противопоказаний, то сейчас мы

располагаем определенными, данными, позволяющими наиболее диффе­ренцированно, подходить к назначению гормональной терапии, определе­нию оптимальных, а в ряде случаев и максимальных дозировок гормо­нов, в частности глюкокортикоидов и минералокортикоидов, при опреде­ленных кожных болезнях. Многие гормоны довольно часто применяют для этиотропной или патогенетической терапии ряда заболеваний коней. Особенно широкое применение в дерматологии находят глюкокортико-идные гормоны. Введение глюкокортикоидов в дерматологическую практику изменило прогноз многих заболеваний, прежде всего пузырчат­ки и системной красной волчанки, при_ккоторых перманентное лечение тгими препаратами не только предотвращает гибель больных, но< и в большинстве случаев возвращает им трудоспособность. При ряде дру­гих дерматозов применение кортикостероидов быстро купирует тяжелые обострения (токсидермии, атопический дерматит, экзема, дерматомио-зит, буллезный пемфигоид и др.).

Применение кортикостероидов при лечении дерматозов основано на их противовоспалительном, гипосенсибилизирующем, антиаллергическом и.антитоксическом, йммунодепрессивном действии. Из большой группы кортикостероидов при лечении кожных болезней преимущественно при­меняют преднизалон, триамцинолон, дексаметазан. Бетаметазон (дипрос-иан) имеет две составные части — бетаметазон дипропионат обладает пролонгированным, а бетаметазона динатрия фосфат -— немедленным действием. Назначается при атоническом дерматите, красном плоском лишае, узловатой эритеме, артропатическом псориазе, экземе в виде внутримышечных, внутриочаговых инъекций по 1 мл. Дйпроспан снижа­ет синтез аутоантйтел, вызывающих акантолиз при пузырчатке.

Следует выделить группы заболеваний кожи (вульгарная пузырчатка, острая красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит, эрит-родермии), при которых назначение кортикостероидных гормонов жиз­ненно необходимо даже при наличии у больного тех иди иных относи­тельных противопоказаний к терапии этими гормональными препаратами. Разумеется, в подобных случаях необходимо применение тех методов и средств, которые, смягчают: или устраняют возникающие побочные яв­ления и осложнения. , .,

Рлюкокортикоидные стероидные гормоны обладают выраженным противовоспалительным и противоаллергическим (десенсибилизирую­щим) действием, в связи с. чем их широко применяли не только по ви­тальным'показаниям (например, при дерматозах первой группы), но и при других кожных заболеваниях (экзема, нейродерматозы и др.), когда их назначение являлось методом выбора. В настоящее время в этих

случаях дерматологи стараются либо вообще не. прибегать к гормональ-J ным препаратам, либо при безуспешности других методов назначать их I на короткое время в небольших дозах. Такой подход связан с тем,' кортикостероидные гормоны обладают морбидостатическим действием, вызывая улучшение процесса только на период их применения, а зател приходится длительное время прибегать к поддерживающим дозам) Вместе с тем возможность возникновения побочных явлений и нередк грозных осложнений, число и тяжесть которых возрастают с увеличени-| ем дозы и удлинением срока их применения, заставляет придерживаться указанной выше тактики в оценке показаний и противопоказаний к назна*| чению гормонов и кортикальных стероидов в частности^

.Применение кортикостероидов при дерматозах у детей требует осо| бой осторожности. Их назначают только при тяжелом и упорном тече-j нии кожного заболевания, а детям грудного возраста — в исключитель­ных случаях. Для детей до 2 лет целесообразно определять дозу препа­рата в Соответствии с массой тела, а более старшим —- в соответствии с возрастом. Так, суточную дозу гормонов детям до 2 лёт вычисляйте] по такой формуле: преднизолона и урбазона 1—1,5 мг, триамционолона 0,75-^—Г мг, дексаметазона 0,1—0,2 мг на Г кг массы. ,

, Быстрая 'отмена стероидных препаратов может приводить к тяжелым осложнениям («синдром отмены»). Производят постепенное снижение дозировок, которое тем длительнее, чем выше была доза и чем про­должительнее применяли кортикостероид.

Назначение кортикостероидных гормонов целесообразно сочетать с применением салицилатов, препаратов кальция, витаминами С, А, группы В. При лечении кортикостероидами следует ограничить прием поварен­ной соли и назначать диету, богатую белками и витаминами.

При длительных сроках применения стероидных гормонов, которые способствуют избыточному выведению калия из организма, детям, как и взрослым, с первого дня лечения назначают препараты калия (калия ацетат, калия оротат, калия хлорид, панангин).

Длительное применение стероидных гормонов, особенно в боль­ших суточных дозах, может приводить к-развитию довольно тяжелых осложнений и побочных явлений. Чаще всего возникает так называемый кушингоидный синдром (кушингоид): вследствие неравномерного отло- • жения жира лицо принимает лунообразный вид, наполняются жиром над-ключичные ямки, живот становится большим. Подкожная жировая клет­чатка на конечностях истончается, усиливается рост волос, появляется угревая сыпь, образуются кожные атрофические полосы (стрии). Кро­ме того, может повыситься артериальное давление {«стероидная ги-,

пертония»), появиться признак сахарной болезни («стероидный диа-бет»), обостриться язвенная болезнь, иногда с кровотечением в резуль­тате перфорации пептической язвы («кортизоновая перфорация»), обо­стриться туберкулезный процесс в легких и активизироваться другие очаги фокальной и общей острой и хронической инфекции вследствие подавления иммунобиологических защитных сил макроорганизма. Мо­жет развиться тромбоз сосудов вследствие увеличения протромбина крови, возникнуть аменорея, психические расстройства (вначале эйфо­рия, затем депрессия), остеопороз (чаще позвоночника) и др. В связи с нозможностью наступления указанных осложнений при терапии корти­кальными гормонами необходимо следить за аппетитом, артериальным давлением, массой тела больных,, диурезом,- исследовать мочу и* кровь на сахар, определять в моче хлориды и мочевину, исследовать калий, кальций и натрий, в крови свертываемость, количество тромбоцитов, иротромбиновый индекс и т.д.

Анаболические гормоны оказывают положительное влияние на азотистый обмен, задерживают выделение необходимых для синтеза белков калия, серы и фосфора, способствуют фиксации кальция в кос-гях. При назначении анаболических гормонов клинически отмечают по-нышение аппетита, улучшение общего состояния больных, ускорение отложения.кальция в костях (приостеопорозе), поэтому они показаны при длительном применении стероидных гормонов. Нероболил (1 мг в таблетке) назначают детям по 1—2 таблетки 2—3 раза в день. Метанд-ростенолон и феноболин (5 мг,в таблетке) применяют по 1/3—1/2 таб­летки (детям) и по 1 таблетке 2—3 раза в день взрослым. Высшая р.а-■ювая доза для взрослых 0,01 г, суточная — 0,05 г. Применяют в тече­ние 17—-20 дней с последующим перерывом в 2—3 нед. Внутримышеч­но, вводят дюрантные препараты: феноболин (в 1 мл содержится 25 мг препарата) 1 раз в 5—7 дней, ретаболил. Анаболические гормоны обла­дают слабым андрогенным действием и поэтому не показаны мужчинам с аденомой предстательной железы, а женщинам — в фолликулярной ((строгенной) стадии менструального цикла.

Из других гормональных препаратов по показаниям применяют тире-один, гормоны половых желез и др.

Адреноблокирующие препараты. У больных хроническими реци­дивирующими дерматозами в результате патологического состояния нсйроэндокринной системы, висцеральных нарушений бывает необходи­мо кратковременно прервать поток висцеродермальных и нейродермаль-иых импульсов в кожу, способствуя регрессу воспалительного процесса. К ганглиоблокаторам, имеющим ос-адреноблокирующее действие, отно-

сят препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения (склеродермия, эндартериит, акроцианоз,?атрофодермии).

Антибиотикотерапия, В настоящее время группа антибиотиков весьма обширна, но ведущими препаратами, используемыми для лече­ния больных, страдающих инфекционными дерматозами (в основном пи-, одермиями), остаются пенициллин и его производные. Антибиотики щ>щ меняют также при.туберкулезных заболеваниях кожи, рожистом воспа-4 лении, эризипелоиде, сибирской язве, венерических заболеваниях, а таш • же при ряде кожных болезней неизвестной этиологии — склеродермии, вирусных дерматозах. Находят широкое применение представители всех групп антибиотиков, в особенности ■—биосинтетические пенициллины¹' (бензилпенициллин, бензатин-бензилпенициллин, пенициллин), полусинте-тические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, аугмёнтин). Из груп­пы цефалоспоринов в дерматовенерологической практике находят при­менение кефзол, зиниат, роцефин и др. Из антибиотиков группы тетра-циклинов чаще применяют оксициклин, метациклин, тетрациклин; макро-лиды (эритромицин, сумамед, ровамицин, рулид). Антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, стрептомицин, канамицин), а также в ле­чении кожных болезней, туберкулеза. Довольно широко применяются в дерматологии антибиотики группы рифамицина (рифампицин, рифами* цин). Для наружного применения используются линимент синтомицина, 'линкомицин, гелиомицин.

При дерматомикозах широко применяются противогрибковые сред­ства — ламизил,. орунгал, амфоглюкамив, гризеофульвин, нистатин. При пиодермитах, а также микоплазмозах. целесообразно использовать анти­биотики группы линкозамидов (динкомиин, кяиндамицин и т.п.).

Недостатком антибиотиков любой группы являются осложнения и побочные явления токсикоаллергического генеза —~ дерматиты, токси-,!дермин, вплоть до токсического эпидермального некролиза (синдром Лайела), крапивница, зуд, анафилактоидные реакции, В этих случаях анти-1 биотики отменяются или сочетаются с антигистаминными препаратами и] витаминами (аскорбиновая кислота, кальция пантотенат или кальция пан-| гамат). . '. . ■ '

Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты с успехом приме­няют при лечении ряда дерматозов. Широкое внедрение антибиотиков значительно сократило применение сульфаниламидов при лечении кожных болезней. Основными препаратами для лечения болезни. Дкь| ринга и лепры являются сульфоны (дифенилсульфон, дапсон, авло-сульфон и др.). .

К группе сульфонов относится также диуцифон, который одновремен­но обладает свойствами иммуномодулятора и поэтому имеет более широкое применение.

Димоцифон представляет продукт совместной кристаллизации дифе-нилсульфона (ДДС) и 6-метилурацила.

Синтетические противомалярийные препараты, т.е. препараты хинолинового ряда, а именно хингамин (делагил, резохин, хлорохин) и гидроксихлорохин (плаквенил), довольно широко применяют при различ­ных заболеваниях кожи.

Терапевтическое действие их основано на способности уменьшать чувствительность кожи к солнечному свету, а. также несколько стимули­ровать выработку кортикостероидов корой надпочечников. По-видимо­му, с этим связано их противовоспалительное и гипосенсибилизирующее (антигистаминное) действие. Эти препараты назначают больным красной нолчанкой, фотодерматозами, артропатическим псориазом, красным плоским лишаем и др.

Среди других химиотерапевтических препаратов следует отметить иарааминосалициловую кислоту (ПАСК) и препараты изоникотиновои кислоты (изониазид, фтивазид), применяющиеся для лечения туберкуле-за кожи; низорал (кетоконазол) и ламизил (тербинафин), обладающие ан­тигрибковым действием.

Выраженным противовирусным действием обладают фамцикловар. и ■ювиракс (ацикловир), ретровир.

Из биологически активных препаратов при лечении ряда дерматозов (псориаз, пемфигус, васкулиты) находит применение гепарин; при дерма­тозах, сопровождающихся увеличением в соединительной ткани гиалу-роновой кислоты (склеродермия), — лидаза.

При дерматозах, сопровождающихся поражением суставов, напри­мер артропатическом псориазе, находят успешное применение нестеро­идные противовоспалительные средства (индометацйн, ортофен, напро-син, мефенамовая кислота, ренгазил, сургам и др.). В целях активизации фагоцитоза, ускорения регенеративных процессов, мобилизации защит­ных сил организма при лечении ряда дерматозов показано применение метилурацила и пентоксила. По показаниям Для лечения различных кож­ных заболеваний могут назначаться общеукрепляющие средства (препа­раты железа; глицерофосфат кальция, препараты цинка, рыбий жир и др.). Из средств стимулирующей терапии в дерматологии нашли применение оксигенотерапия, переливания крови, натиВной плазмы и др.

. Иммунная терапия. Важную роль при лечении ряда дерматозов, особенно в патогенезе которых определенное место принадлежит им-

мунной системе, имеет иммунокорригирующая терапия, при этом приме­няются средства как стимулирующие, так и угнетающие иммунные про­цессы. Наряду с тимусспецифическими препаратами (тималин, тимозин, тактивин и др.) широкое распространение получили химические иммуно-модуляторы (левамизол, диуцифон, изопринозин), ликопид (структурный I компонент клеточных стенок бактерий).

При тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях с признаками гу-моральной иммунной недостаточности назначаются препараты гамма-глобулинов (нативная плазма, гаммаглобулин человеческий, антистафило­кокковый гаммаглобулин, эндобулины и др.).

Повышение неспецифической реактивности наблюдается под влия- ■] нием анаболических гормонов, метилурацила, спленина, взвеси плаценты, i настойки китайского лимонника, экстракта элеутерококка, метионина, ди-| базола, витаминов (А, Е, В12, С и др.).

Иммунокорригирующими свойствами обладают кортикостероиды и ' цитостатики (метотрексат, проспидин, азатиоприн и др.), хотя в опреде­ленных дозах они проявляют выраженное иммуносупрессивное дей­ствие.

Иммуносупрессивная терапия применяется при лечении аутоим­мунных дерматозов (красная волчанка, пузырчатка, псориаз). Рациональ­на комбинация цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, меркаптопурин, циклофосфан) с глюкокортикостероидами.

Эффективным иммуносупрессивным препаратом, подавляющим сек­рецию лимфокинов (включая интерлейкин-2) является сандиммун (цик­лоспорин, неорал) назначаемый по 1,25—2,5 мг/кг массы тела.

В отличие от цитостатиков препарат не подавляет гемостаз и не вли­яет на фагоцитирующие клетки.

Показан при лечении пузырчатки, псориаза, атопического дерматита и др.

Следует отметить иммунодепрессивное действие многих антибиоти­ков, особенно доксициклина, циклоспорина, гепарина, антигистаминных препаратов, индометацина, делагила и др.

Лечебное питание. Курортное лечение. Широкое применение при лечении различных дерматозов имеет лечебное питание, особенно это касается больных аллергодерматозами, при которых иногда этиологичес­ким фактором может быть тот или иной пищевой продукт. В этом слу­чае устранение его из пищевого рациона больного ведет к выздоровле­нию или хотя бы ослаблению симптомов заболевания. Помимо сказан­ного, больным аллергодерматозами. следует ограничивать прием углево-

дов, животных белков, концентратов, кофе, соли, запрещаются острые блюда, спиртные напитки и др.

Важное значение в лечении хронических заболеваний кожи, реабили­тации больных кожными заболеваниями имеет курортное лечение.

5.2. НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

В связи с наличием в коже нервно-рецепторного аппарата наружная (местная) терапия кожных болезней обычно оказывает до некоторой степени и общее воздействие на организм. Наступающее под ее влияни­ем уменьшение, а затем исчезновение неприятных ощущений (зуд, боль, жжение и др.) положительно сказывается на общем состоянии пациен­тов, в том числе на состоянии эмоциональной сферы, что само по себе уже способствует выздоровлению. При этом рационально проводимое местное лечение ведет к разрешению патологического процесса или способствует ему.

Так же как общая терапия, местное лечение всегда требует индиви­дуального подхода.

Успех наружной терапии зависит от правильного учета лечащим вра­чом многих факторов: характера дерматоза (острый, подострый, хрони­ческий), стадии процесса (прогрессирующая, стационарная, регрессиру­ющая), глубины и локализации заболевания, фармакологических свойств назначаемого медикамента, показаний и противопоказаний к его приме­нению, концентрации лекарственного средства, набора применяемых средств, лекарственной формы наружного средства и других факторов. Наиболее демонстративным примером является экзема, при которой на­ружная терапия проводится различно в зависимости от формы экземы, се стадии, локализации и других факторов. Необходимы строгая индиви­дуализация наружного лечения и постоянное наблюдение за больным, гак как часто приходится заменять препараты (при их непереносимости или привыкании к ним) или изменять назначение дозировки (повышая или снижая их). Одним из основных правил местного лечения при ряде заболеваний кожи (острая и хроническая обостренная экзема, дермати­ты, острые и обострившиеся формы псориаза, особенно прогрессирую­щая стадиями др.) является применение сначала слабых концентраций лекарственных средств с постепенным повышением их крепости и пере­ходом к более активно действующим препаратам. В то же время име­ются формы и стадии заболеваний кожи, при которых показано примене­ние сильнодействующих местных лекарственных средств, например при некоторых инфекционных дерматозах (трихомикозы, чесотка и др.).

При выборе форм лекарственных средств для местного применения всегда нужно учитывать степень распространения болезненного процес­са и его локализацию, стадию заболевания, характер и глубину воспали­тельного процесса,.анамнестические данные в отношении переносимос­ти различных видов и средств местной терапии и др>

При острой и подострой формах воспалительного процесса следует пользоваться главным образом лекарственными формами, которые спо­собствуют поверхностному действию содержащихся в них средств (при­мочки, взбалтываемые взвеси, присыпки и пасты). В случае хронических и глубоких процессов следует предпочесть лекарственные формы, по­зволяющие веществам действовать более глубоко (мази, компрессы и др.). Однако из этого правила имеются исключения. Например, глюко-кортикойдные мази можно применять в острой стадии воспалительного процесса, так как действие стероида перекрывает «неблагоприятное» влияние мазевой основы.

Общим правилом является положение о том, что чем острее воспа­лительный процесс, тем поверхностнее должны действовать выбираемая лекарственная форма и противовоспалительные вещества, в .нее входя­щие. Так, примочки, присыпки, взбалтываемые смеси действуют поверх­ностнее, чём пасты, а последние — более поверхностно, чем мази, ком­прессы и др. Имеет значение и концентрация медикамента, включенного в лекарственную форму. Последние по степени действия в глубину мож­но расположить следующим образом (начиная с действующих более по­верхностно): присыпки, примочки, взбалтываемые смеси, пасты, мази, компрессы, клеи, пластыри, лаки..

В ряде случаев наружная терапия преследует более узкую цель, на­пример назначение дезинфицирующих средств при поверхностных гриб­ковых и паразитарных поражениях кожи.

Перед тем как применить то или иное наружное лекарственное сред-1 ство, следует очистить очаг поражения от гноя, корок, чешуек, обрыв-- j ков покрышек пузырьков и пузырей. Однако насильственно удалять че­шуйки, корки, остатки мазей нельзя. Такие участки обильно смазывают < подсолнечным, льняным или другим маслом, после чего через 15—20 мин. повторно обрабатывают очаг или оставляют масляную повязку на более длительное время. Загрязненные эрозии и язвы обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Кожу вокруг очагов поражения при пио-дермиях и других инфекционных дерматозах протирают камфорным или I 2% салициловым (либо 2% борным) спиртом.

Следует помнить, что некоторые лекарственные вещества могут | явиться причиной контактного дерматита, обычно аллергического гене-

в, например от использования антибиотиков, йодной настойки, псориази-иа, дегтя и др. В очень редких случаях на месте годами применяемых дегтярных препаратов развивается рак кожи.

5.2.1. Основные способы наружного применения

лекарственных средств в дерматологии

Присыпки состоят из порошкообразных веществ, которые наносят На участок поражения ровным тонким слоем. Присыпка высушивает и обезжиривает (вследствие гигроскопичности) кожу, охлаждает ее (в ре­зультате усиления теплоотдачи) и способствует сужению поверхностных сосудов кожи. Назначая присыпки при острых воспалениях кожи, врач ставит цель уменьшить гиперемию, отек (особенно в области складок кожи), ощущение жара и зуда. Однако при наличии в очагах поражения мокнутия присыпки не применяют, так как вместе с экссудатом они об­разуют корки, усиливающие воспалительный процесс, и раздражают кожу. Их применяют против повышенной потливости и ири усиленном силоотделении.

Для присыпок используют минеральные или растительные порошко­образные вещества. Из минеральных веществ наиболее часто в состав присыпок входят: силикат магния — тальк (Talcum), окись цинка (Zinci oxydatum), из растительных —- пшеничный крахмал (Amylum tritici). Крахмал может подвергаться брожению, поэтому его не следует упот­реблять при повышенной потливости, особенно в кожных складках. Сульфиналамиды и др. в виде порошка, ксероформ, дерматол вводят в состав присыпок для лечения эрозий и язв.

Rp. Talci veneti

Zinci oxydati aa 15,0

Bismuthi subnitrici 10,0

M.D.S. Наружное

Rp.: Zinci oxydati

Talci veneti aa 10,0

M.D.S. Присыпка

Rp.: Zinci oxydati ■,

Talci veneti aa 15,0

Dermatoli ,

Bolus albae aa 10,0

M.D.S. Наружное

Rp.: Zinci oxydati

Talci veneti ■

Amyli aa 10,0

M.D.S. Присыпка

Жирные присыпки, содержащие нафталанскую нефть, оказываются эффективными при некоторых зудящих дерматозах, различного рода дерматитах, не носящих слишком острый характер, в некоторых стадиях экземы — при острой и подострой экземе без наклонности к мокнутию и импетигинизации и т.д. Можно пользоваться следующей прописью:

Rp.: Naphtha-Naphthalani

Zinci oxydati

Talci veneti aa 10,0 ,:

M.D.S. Присыпка

Примочки в форме водных и спиртовых растворов в дерматологии применяют часто как противовоспалительное, вяжущее или дезинфици­рующее средство. Способ применения: охлажденными лекарственными растворами смачивают 4—6 марлевых салфеток или мягкую ткань, от*] жимают их и накладывают на пораженный мокнущий участок. Примочки' меняют через 5—15 мин. (по мере высыхания и согревания) в течение 1—1,5 ч; всю процедуру повторяют несколько раз в сутки. Чаще всего для примочек используют 1—2% раствор танина, 0,25—0,5%, раствор нитрата серебра (ляпис), 2—3% раствор борной кислоты, 0,25—0,3%] свинцовую воду (Aq. Plumbi 2%).

Если в очагах островоспалительного поражения имеется гноевидная инфекция, то применяют, дезинфицирующие примочки: 0,1% раствор этакридина лактата (риванол), фурацилина (1:5000), перманганата калия (0,05%), резорцина (1—2%).

Детям примочки с раствором борной кислоты назначают с осторож­ностью из-за возможного токсического действия. Вследствие аллерги-зирующего воздействия ограниченно, используют примочки с этакридина лактатом и фурацилином.

Влажно-высыхающая повязка. Такую повязку готовят по тому же принципу, что и примочку, но слоев марли больше (8—12) и меняют по­вязку значительно реже (7₂—1ч и более) по мере высыхания. Сверху влажно-высыхающую повязку покрывают тонким слоем гигроскопичес­кой ваты и прибинтовывают. Эти повязки способствуют стиханию симп­томов острого воспаления, так как медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи (однако менее активно, чем примочка).

Смазывания производят водными или спиртовыми растворами ани­линовых красителей (например, бриллиантового зеленого), водно-спир­товыми растворами ментола (1—2%), нитрата (1—1,5%), водными ра­створами медного купороса (2—10%), нитрата серебра (2—10%), фу-корцином.

Взбалтываемые взвеси (болтушки) бывают водными и масляными. Это те же порошки, но взвешенные в воде и глицерине и поэтому не осыпающиеся быстро с поверхности кожи. После испарения воды по­рошки (они составляют 30-—45% всей массы болтушки) отлагаются на коже тонким равномерным слоем и удерживаются на ней длительное нремя благодаря глицерину. Таким образом, болтушки, как и примочки, оказывают противовоспалительное и подсушивающее действие.

В качестве порошкообразных веществ чаще всего берут окись цин­ка, тальк, белую глину, крахмал. Водные болтушки действуют так же, ;ак присыпки: противовоспалительно, успокаивая зуд и жжение.

Rp.: Zinci oxydati

Talci veneti

Glycerini

Aq. destillatae aa 25,0

M.D.S. Перед употреблением взбалтывать

Водно-спиртовые болтушки содержат 96% этиловый .спирт.

Rp.: Zinci oxydati

Talci veneti

Amyli tritici aa 30,0

Glycerini

Sp. Vini rectif. 96% aa 25,0

Aq. destill. Ad 220,0 , ,

M.D.S. Наружное (водная болтушка)

Масляные болтушки состоят из порошкообразных веществ h жид­кой жировой основы (подсолнечное, персиковое или вазелиновое мас­ло). Очень часто пользуются масляной болтушкой, называемой «цинко-ное масло», которая содержит 30% окиси цинка и 70% растительного масла. Масляные болтушки смягчают кожу, уменьшают чувство* напря­жения, стягивания и помогают снять чешуйки и корки.

Rp.: Zinci oxydati 30,0

01. Helyanthi 70,0

M.D.S. Наружное (масляная болтушка)

К болтушкам, о которых мы говорили выше, можно добавлять пре­параты серы, ихтиол, деготь, ментол и др.

Перед употреблением водные и масляные взвеси взбалтывают и куском ваты наносят на поряженный участок (с отеком и эритемой ост­ровоспалительного характера), где они быстро высыхают. Их не приме­няют на волосистую часть головы.

Взбалтываемыми взвесями пользуются при острых, подострых и обостренных воспалениях кожи (дерматитах, экземе и др.), отсутствии

мокнутия и излишней сухости пораженных участков кожи. Достоинствами] взбалтываемых взвесей является возможность их применения без наложе ния повязок.

Пасты представляют собой смесь в равных весовых частях индифферентных порошков (окись цинка, тальк, крахмал и др.) и жировой ос новы (ланолин, вазелин и др.). Официнальная цинковая паста имеет еле дующую пропись: . ■ . '

Rp.: Zinci oxydati

Amyli tritici aa 10,0 ,

Vaselini 20,0 . ■

M.D.S. Наружное

Rp.: Zinci oxydati

Talci pulverati

Lanolini

Vaselini aa 10,0

M.D.S. Наружное

Пасты действуют глубже, чем болтушки, но менее активно, чем ма-j зи, оказывают противовоспалительное и подсушивающее действие. Тес-| товая консистенция паст позволяет накладывать их без повязки. На во-! лосистую часть головы при наличии мокнутия их не применяют. Пасту^ наносят на кожу 1—2 раза в день; 1 раз в 3 дня ее снимают тампоном^ смоченным растительным маслом.

Уменьшая количество порошкообразных веществ, можно готовит^ мягкие пасты. При показания в пасту добавляют нафталан, ихтиол, пре-г параты серы, дегтя и др.

Компрессы оказывают согревающее действие и предназначены для; рассасывания кожных инфильтратов, уменьшая воспаления, защиты пора-! женных участков от внешних влияний. Для компрессов применяют глав­ным образом спирт, буровскую жидкость, свинцовую воду.

Масла в чистом виде употребляют для очистки пораженных участ-; ков кожи от вторичных болезненных наслоений, удаления с кожи остат-' ков применявшихся лекарственных веществ. Употребляют различные^ масла: персиковое, льняное, подсолнечное, оливковое и др.

Мазь содержит одно или несколько лекарственных веществ, равно-! мерно смешанных с жировой мазевой основой (вазелин, ланолин, свиное; сало, нафталан и др.), которая должна быть химически нейтральной! (чтобы не вызывать раздражения кожи) и обладать мягкой, эластичной^ консистенцией, не изменяющейся под влиянием температуры тела.

Все большее применение находят мазевые основы из синтетических веществ: полимеры этиленоксидов, производные целлюлозы, эстеры

горбитана и высших жирных кислот и др. Мази с такой основой лучше проникают в кожу и легче освобождаются от включённых в них лекар-ni пенных средств, не окисляются и не разлагаются, хорошо переносятся Кожей.

Мази оказывают глубокое действие и поэтому их назначают при хронических и подострых заболеваниях, при наличии в коже воспали-к-льного инфильтрата (рассасывающие или кератопластические мази). К ксратопластическим веществам относят нафталан, дегти, ихтиол. К ве­ществам, вызывающим отслойку рогового слоя (кератолитическим), от­носятся салициловую (в мази в концентрации 5%) и молочную кислоты. Подробнее о кератолитических мазях речь идет в разделе «Лечение дсрматомикозов».

Употребляют 2—т10% серную мазь, 2—3% дегтярную, 1—гЗ% бе-ную ртутную, 2% салициловую, 2—5% ихтиоловую, 2—3% нафталано-иую мазь и пр. Пользуются мазями с антибиотиками (эритромициновая 2,5—5%, тетрациклиновая, линкомициновая и др.). При лечении пузырь-мшого лишая, опоясывающего лишая применяют интерфероновую мазь, оксолиновую, госсипол.

Крем применяют при сухой коже, уменьшении ее эластичности и не-тачительных воспалительных явлениях. Входящий в крем ланолин (жи-иотный жир) делает кожу более мягкой, эластичной. Вода, находящаяся и креме, охлаждает кожу, осуществляя этим противовоспалительное действие. Крем хорошо переносится кожей,- но для детей вазелин, раз­дражающий кожу, заменяют касторовым или подсолнечным маслом. Широкое применение нашел крем Унны, а также «Детский», «Спермаце­товый», «Восторг» и многие другие, выпускаемые парфюмерной про­мышленностью. В креме Унны вместо вазелина целесообразнее исполь-човать растительное' масло (оливковое, персико'вое, подсолнечное, рици­новое): Lanolini, 01 Helyanthi, Aq. destill. aa.

Широко используются в лечебной практике мази, кремы и аэрозоли, содержащие кортйкостероиды и оказывающие противовоспалительное и i ипосенсибилизирующее действие. При резком воспалении, мокнутии це­лесообразнее применять аэрозоли.

Известны многочисленные стероидные мази и кремы: бетновейт, дермовейт, фтррокорт, элоком, кутивейт, латикорт, триакорт, локакортен. целестодерм, синафлан. Созданы новые синтетические негалогенизиро-ианные кортйкостероиды — адвантан, апулеин, локоид, дерматоп, эло­ком. Для лечения дерматозов, осложненных бактериальной инфекцией, применяются трйдерм, белоге'нт, дипрогент, целестодерм В, синалар Н. флуцинар N, полькортолон ТС, кортимицетин; препаратами противовоспа-

лительного, противомикробного и противогрибкового действия являются тридерм, синалар К, сикортен плюс, лотридерм, травокорт, сангвиритрин.

В последние годы применяются мази и гели, приготовленные на ос­нове липосомальных эмульсий, в состав которых включены биологичес­ки активные вещества из экстрактов лекарственных растений и цитоки-ны, В качестве загустителей использовались глицирризин и кератин. Ли-посомы являются моделью живой мембраны и состоят из природного лецитина, который входит в состав биологических мембран. Эти искус­ственные мембраны более эффективно взаимодействуют с мембранами клеток (слияние, прохождение через липидный слой и т.д.). Они могут включать в свой состав гидрофильные, гидрофобные и амфильные ве­щества, что делает их переносчиком очень широкого спектра лекарств.

Пластырь — в его основу (emplastrum), кроме жира, входят воск или канифоль, нередко смолы, каучук и другие вещества. При включе­нии в пластырь лекарственных веществ образуются лечебные пластыри (например, пластырь с мочевиной, салициловый, феноловый и др.). Так, для лечения онихомикозов используют салициловый пластырь (Ac. Sa­licylici, Emplastri plumbi aa 50,0). Пластырь по сравнению с мазью име- ] ет более густую и липкую консистенцию, действует глубже. Перед употреблением его нагревают, он прилипает к коже и плотно на ней удерживается.

Лак —- жидкость, быстро высыхающая на поверхности кожи с обра­зованием тонкой пленки. Чаще всего лак состоит из коллодия (Collodii 97,0 01. Ricini 3,0), в который вводят различные лекарственные веще­ства (Ac. Salicylici, Resorcini, Gryseofiilvini и др.). Обычно лак применя­ют при желании получить глубокое воздействие на ткань (например, на ногтевую пластинку) и на ограниченном участке: *

Rp.: Ac. Lactici

Ac. Salicylici

Resorcini aa 10,0

01. Ricini 3,0

Collodii ad 100,0

M.D.S. Лак для смазывания вульгарных, подошвенных бородавок, мозолей, а также ногтевых пластинок, пораженных грибом.

Широко используются для лечения онихомикозов лаки «Лоцерил», «Батрафен».

По характеру действия все наружные средства делят на несколько групп. Так> различают противовоспалительные, противозудные, дезинфи­цирующие, кератолические и кератопластические, прижигающие, фунги-цидные и другие средства. Такое деление наружных средств по характе-

ру их действия удобно в дидактических целях, хотя является и условным, ■К как одно и то же вещество в зависимости от формы его Применения и концентрации может оказывать различное действие. Наиболее показателен I тгом отношении резорцин, который действует кератопластически (в небольших концентрациях), кератолитически (в несколько больших концентрациях) и прижигающе (в еще больших концентрациях). Деготь — пшичное кератопластическое средство — используют также с нротивопаразитарной и противозудной целью. Салициловая кислота в концентрации до 3% действует как слабое кератопластическое средство, i сиыше 3% — как кератолитическое.

Противовоспалительными средствами являются все те медикаменты, которые используют для примочек, присыпок, болтушек, паст, а также кортикостероидные мази и кремы.,

Кератопластические, или редуцирующие, средства в малых концент-|)|щиях действуют и противовоспалительно. Такими средствами являются ихтиол, препараты серы, дегтя, нафталанская нефть и нафталан, препарат ЛСД (3-я фракция) и др., применяемые главным образом в форме мазей и паст при хронических неостровоспалительных поражениях кожи.

К кератолическим средствам относят преимущественно различные кислоты (особенно широко используют салициловую кислоту, а также молочную, бензойную) и щелочи в 3—10—15% концентрации, применя­емые для отшелушивания поверхностных частей рогового слоя.

Противозудные вещества можно разделить на две группы. Первую составляют такие средства, которые ( в растворе, мази, креме) дают ишько противозудный эффект: ментол, анестезин, растворы уксуса, ти­мол, хлоралгидрат и др. Во вторую группу входят средства, .которые, действуя противовоспалительно или кератопластически, одновременно уменьшают чувство зуда: препараты дегтя и серы, салициловая кислота, ЮртикостёрРВДЫ в мазях и кремах.

К дезинфицирующим (антисептическим) и антипаразитарным отно­сится большая группа средств, оказывающих только дезинфицирующее и ибо еще и антипаразитарное, либо только антипаразитарное действие. К ним группам относят йод, спирт, борную кислоту, салициловую кислоту, резорцин, тимол, бензойную кислоту, мыло К, препараты серы, дегтя, антибиотики, сульфаниламиды, дерматол, ксероформ, бензилбензоат (пензиловый эфир бензойной кислоты), спрегаль и др.

В группу прижигающих и разрушающих средств входят салициловая кислота и резорцин (в "больших концентрациях),,нитрат серебра, молоч­ная кислота, раствор подофиллина, пирогаллол, уксусная и трихлоруксус-шш кислоты, едкие щелочи и др.

Больным грибковыми заболеваниями назначают фунгицидные средства, к которым относятся йод (2—-5% спиртовые растворы), анилине вые красители, препараты ундециленовой кислоты, а также сера и дег в форме мазей. •

Фотозащитными свойствами обладают хинин, салол, танин, параами-нобензойная кислота.

6. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

При лечении кожных заболеваний физические методы лечения име­ют широкое применение. Их воздействие определяется не только мес-1 том приложения того или иного физического агента, но при дозирован-J ном его использовании оказывает регулирующее влияние (через рефлек-1 торные механизмы, воздействуя на первую и вторую сигнальные систе-1 мы) на функцию всего организма. Физические процедуры обычно про­водят в физиотерапевтическом кабинете.

Физические факторы корригируют трофику организма, либо как спе­цифические раздражители, стимулируют те или иные функции организма. I

6.1. ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ

В практике дерматолога используют как постоянный, так и перемен­ный ток. К постоянному току относятся гальванический и диадинами-ческий ток, к переменному — диатермический и УВЧ.

Гальванический ток (гальванизация) используется в дерматологии для введения через кожу лекарственных веществ (электрофорез, ионо-гальванизация), либо для прижигания тканей раскаленной постоянным то­ком платиновой петлей (электролиз).

Электрофорез позволяет вводить в организм различные ионы: ме-' таллы, алкалоиды, органические катионы и анионы, металлоиды, кислот­ные радикалы и др.

В дерматологической практике для электрофореза чаще всего ис­пользуют 0,5—2% раствор кальция хлорида (при аллергических дерма­тозах, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией и 'зуч дом), 2—3% раствор магния сульфата (сернокислая магнезия), применя­емый при лечении бородавок, а также для успокоительного действия на нервную систему, 0,5—1% раствор калия, или натрия йодида (йодистый

калий или натрий) для более быстрого рассасывания хронически-воспали-гельных очагов, 2% раствор натрия бромида (при опоясывающем лишае и местных воспалительных процессах, сопровождающихся болями), 1—3% иодный раствор ихтиола (для более быстрого рассасывания хронических инфильтратов), 1% раствор меди сульфата (сернокислая медь), применяемый при лечении фурункулеза, 1—2% раствор цинка сульфата (при вульгарных угрях, фурункулезе, стафилококковом сикозе, незажива­ющих язвенных поверхностях).

Диадинамический ток (ток Бернара) также относят к постоянному току — это выпрямленные синусоидальные токи низкой частоты. Аппа­рат, генерирующий этот ток, называется «диадинамик». В дерматологии ток Бернара применяют в основном с целью рефлекторного воздей­ствия для оказания болеутоляющего и противозудного действия. Кроме того, в дерматологии диатермический ток широко используют ддя диа-термокоагуляции, при которой в результате свертывания белка происхо-[ дит разрушение тканей. Для этого активный электрод имеет маленькую действующую поверхность, выполненную в виде иглы, шарика, петли и , т.д. Диатермокоагуляцией пользуются для разрушения бородавок, папил­лом, дерматофибром, сосудистых невусов, родинок, телеангиоэктазий, лечения угревой сыпи, удаление татуировок и др. Используют диатермо-коагуляцию также при гипертрихозе для эпиляции волос.

Ультравысокочастотные токи (УВЧ) — переменный ток с часто­той колебания от 10 000 до 300 000 000 и больше периодов в секунду, I создающий электромагнитное поле. Источником токов УВЧ или, как принято говорить, генератором ультракоротких волн (УКВ) является ап­паратура, в принципе сходная с диатермической. В качестве электродов применяют металлические пластинки различной величины и формы. Чем дальше от поверхности кожи располагаются электроды, тем глубже эф­фект действия УВЧ. Однако в дерматологической практике при необхо­димости воздействия на кожу (фолликулиты, фурункулы, карбункулы, не­большие абсцессы и т.д.) электродную пластинку устанавливают близко к пораженному участку кожи. Продолжительность сеансов 5—10 мин.

КВЧ — воздействие электромагнитных волн крайне высокого диапа­зона. Основной механизм лечебного действия миллиметровых волн со­стоит в повышении неспецифической резистентное™ организма. Поло­жительный лечебный эффект получен при лечении атопического дерма-гита, дискоидной красной волчанки, угревой сыпи и др.

Хороший терапевтический эффект при ряде кожных заболеваний по­лучен от КВЧ-терапии, нормализующей иммунный статус, что дало воз-i можность использовать ее как эффективный безмедикаментозный метод лечения.

Лечение лучами Рентгена и лучами Букки. Используя противовос­палительное, противозудное и разрешающее действие лучей Рентгена, их одно время очень широко применяли в дерматологической практике. Лучи Рентгена назначали.для лечения нейродермитов, красного плоско­го лишая, экзем, вульгарных и юношеских бородавок, красной зернистой сти носа, конглобатных угрей, гидраденитов, гипергидроза, чешуйчатого лишая, келоидных рубцов, эпителиом и др. Однако накопленный опыт показал, что при воспалительных дерматозах в одних случаях наступает стойкий и длительный терапевтический эффект, а в других —> дерматоз остается резистентным к лечению. В последних случаях переход к| обычным методам лечения после неудач рентгенотерапии часто не дает терапевтических сдвигов. В таких случаях безрезультатны и другие ме­тоды лечения. Кроме того, рентгеновские лучи нередко вызывали раз­личные осложнения (рентгеновский дерматит, атрофию кожи, изъязвле­ния, иногда малигнизацию). Все это в настоящее время ограничило при­менение лучей Рентгена в дерматологии случаями лечения новообразо­ваний кожи.

Чаще применяют пограничные лучи (лучи Букки), при которых по­вреждающее воздействие на кожу по сравнению с лучами Рентгена зна­чительно ниже. Лучи Букки назначают при лечении возвышающихся уг­рей, ограниченных форм нейродермитов (хронический лишай Видаля), хронической экземы, келоидных рубцов и др.' Для лечения хронических трофических язв голеней, васкулитов применяются лучи лазера.

Ультразвуковая терапия. Ультразвук оказывает механическое, тер­мическое и физико-химическое действие: Применяют прямое (на кожу, мышцы, суставы) и косвенное (на спинномозговые корешки, симпати­ческий ствол, отдельные нервы и др.) озвучивание. Прямое, локальное озвучивание в дерматологии может применяться при гидрадените, лока­лизованном кожном зуде, ограниченном нейродермите, ограниченной склеродермии, псориатической артропатии, трофических язвах. Сегмен­тарное, косвенное озвучивание показано при лечении хронической реци­дивирующей крапивницы, универсального кожного зуда, диффузном ней­родермите, распространенной склеродермии. Введение лекарственных | препаратов (витамин А, гидрокортизоновая эмульсия и др. с помощью ультразвука) получило название фонофореза, который с успехом приме­няют в случаях ладонно-подошвенного псориаза, ограниченных форм нейродермита и локализованной экземы в неострой стадии.

Светолечение. Светолечение включает лечение главным образом коротковолновыми лучами .солнечного спектра (гелиотерапия), в частно­сти ультрафиолетовыми лучами, и лечением лучами, полученными от ис­кусственных источников света (фототерапия).

Гелиотерапия. В состав лучистой энергии солнца входит спектр ульт­рафиолетовых лучей, которые способны стимулировать биохимические процессы в организме. Следует учитывать, что длинноволновая часть ультрафиолетовых лучей угнетает лимфатическую активность тканей путем подавления синтеза ДНК. Входящие в состав лучистой энергии солнца инфракрасные и видимые лучи сенсибилизируют организм к ультрафиолетовым лучам, повышая тем самым их восприятие организ­мом. Существуют разные методики проведения солнечных лечебных панн, зависящие от цели, преследуемой назначением гелиотерапии, выра­женности кожного процесса у дерматологических больных, общего со­стояния организма.

Действие ультрафиолетовых лучей многогранно: они оказывают по­ложительное влияние на центральную и вегетативную нервную систему, действуют болеутоляюще и зудоуспокаивающе, дают бактерицидный эффект, стимулируют рост волос, усиливают сало- и потоотделение. Все это используют в дерматологической практике. Гелиотерапию использу­ют чаще всего в виде общих облучений при фурункулезе, эктиме, псо­риазе (в стационарной и регрессирующей стадиях), себорейной и мик­робной экземах, атопическом дерматите.

Фототерапия. В дерматологической практике применяют фототе­рапию, используя главным образом искусственные ультрафиолетовые лучи от ртутно-кварцевых ламп Баха, Кромайера, Финзена и др. Вначале определяют биодозу, т.е. порог индивидуальной чувствительности к уль­трафиолетовым лучам. Это минимальное.время при определенном рас­стоянии, в течение которого появилась эритема. Минимальная доза ульт­рафиолетовых лучей, вызывающая покраснение кожи, называется эри-темной дозой. При различной дерматозах на разных участках кожного покрова назначают различное количество биодоз облучения.

Облучением лампой Баха пользуются при угревой сыпи, эризипело-иде (эритемные дозы через день), ознобышах (субэритемные дозы ежедневно), рожистом воспалении (7^:—8-кратная биодоза), лампой Кро­майера — при круговидном выпадении волос, туберкулезных поражени­ях кожи.

В настоящее время для фототерапии широко используют лампы типа ПРК-2 (стационарная), ПРК-4 (переносная), ПРК-7 (для группового облучения). При очаговой методике фототерапии весьма условно (в ди­дактических целях) можно пользоваться следующими критериями: 1) при морфологических изменениях, выражающихся в эритеме, пузырьках, волдырях (крапивница, некоторые формы экземы и экссудативной мно­гоформной эритемы), целесообразно начинать лечение с 'А и меньшей

доли биодозы при площади участков до 600 см². Облучения приводят ежедневно, прибавляя через 2—3 процедуры по 7₄ биодозы, доводя дфзу до 2—24₂ биодоз при общем количестве облучений 15—20; 2) при \ папулезных элементах (красный плоский лишай, чешуйчатый лишай, ог­раниченный нейродермит) в стационарных стадиях заболеваний облуче-НЙе начинают с 1.7—3—5 биодоз при площади облучаемых участков i до 100 см², повторяя облучения через 2—5 дней (после исчезновения реакции), добавляя в каждое последующее облучение от 17,—3 до 7—8 бибдоз; всего 10—15 облучений; 3) при бугорковых высыпаниях (стаци­онарные стадии туберкулеза кожи, лейшманиоз) назначают интенсивное очаговое облучение (до 15—25 эритемных доз), используя для этого лампы Финзена или Кромайера с фильтром.

Противопоказанием к гелио- и фототерапии являются красная вол- ] чанка (рубцующийся эритематоз), фотодерматозы, пигментная ксеродер- ] ма, хлоазма, веснушки, гипертрихоз.

Солнечное облучение противопоказано при выраженных заболевани­ях сердечно-сосудистой системы, органических заболеваниях централь­ной нервной системы, эпилепсии, заболеваниях крови, злокачественных новообразованиях, тиреотоксикозе, диабете, при резко выраженной не­врастении и вегетодистонии, прогрессирующих формах туберкулеза лег- 1 ких, а также при фотосенсибилизации, прогрессирующей стадии экземы, . нейродермита, летней форме чешуйчатого лишая и ослабленным, исто­щенным больным.

Фотохимиотерапия (ПУВА-терапыя). Название происходит от на- I чальной буквы слова «псорален», УВА означает длинноволновое УФ-из- I лучение. При лечении применяют фотосенсибилизаторы: пувален, меток- ; сален, лама-дин и др. за 2 часа до облучения больного'длинноволновы- | ми ультрафиолетовыми А-лучами (длина волны от 315 до 400 нм). Об- I лучение проводят 4 раза в неделю, постепенно увеличивая дозу. Ис- I пользуют также селективную фототерапию (СФТ) (В-лучи с длиной ВОЙНЫ до 280—315), не требующую приема фотосенсибияизаторов.

Из других физиотерапевтических методов применяют электро- и ди-: 1 атермокоагуляцию бородавок, опухолей кожи, электрофорез, фонофорез, ' магнитное поле, криотерапию и криодеструкцию. Криртерапия в виде | массажа оказывает противовоспалительное действие.

Криотерапия. Криотерапию — лечение холодом — производят I снежной угольной кислотой. С этой целью применяются замораживание , жидким азотом. Дозируют криотерапию по экспозиции прилегания снеж­ной угольной кислоты к поверхности очага поражения и по давлению, с которым производится это прикладывание. Давление является субъек-

тивным, поэтому стараются прикладывать «снег» без давления, а дозиров­ку меняют, только изменяя экспозицию процедуры. В зависимости от поставленной цели, т.е. от глубины необходимого промораживания очага поражения, экспозиция колеблется от 5—10 с (приводит к гиперемии, иногда отечности, шелушению) до 30—40 с (резкая гиперемия, отек, пузырь, корка) и даже 1—2 мин. (некроз). Дозировка криотерапии зависит не только от клинической картины процесса, но и от анатомно-топографических особенностей места расположения поражения, возраста больного и других факторов.

Лечение снежной угольной кислотой применяют при хронической дискоидной красной волчанке, кольцевидной гранулеме, розовых угрях, офаниченных формах нейродермита, красном плоском лишае (гипертро­фическая форма), узловатой почесухе, ангиомах, бородавках (вульгар­ных и плоских), возрастных кератомах и др.

В детской дерматологической практике при выборе между диатер-мокоагуляцией и криотерапией предпочтение отдают последней, так как она значительно легче переносится детьми. Еще легче они переносят обработку очагов жидким азотом, который применяют для лечения плоских и вульгарных бородавок, сосудистых невусов, кольцевидной

гранулемы и др.

При распространенных очагах дискоидной и диссеминированной красной волчанки, а также при острой форме красной волчанки криоте­рапия для местного воздействия на очаги поражения противопоказана.

7. ЛЕЧЕНИЕ ДЕРМАТОЗОВ

У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ КУРОРТНЫМИ ФАКТОРАМИ

При курортотерапии на организм больного комбинированно действу­ет несколько факторов: климатические условия определенной местнос­ти, минеральные источники, грязи, воды морей и лиманов. В санаториях, домах отдыха, бальнеофизиотерапевтических институтах, расположенных на курортах, используют комплексную терапию дерматозов. Наряду с курортными факторами применяют общее и наружное лечение, исходя из характера дерматоза, что позволяет эффективнее и в более короткие сроки добиваться положительного терапевтического результата. Курор-тотерапия способствует удлинению ремиссии и уменьшению числа реци­дивов. Направление на курорт показано не в остром периоде дерматоза.

Учитывая разностороннее влияние курортных факторов на организм больного, особенно ребенка, в частности воздействия, приводящие к значительным гормональным и гуморальным изменениям, следует тща­тельно производить отбор больных, обращая внимание не только на кожный статус, но и на общее соматическое состояние. Особенно это относится к больным, направляемым на курорты юга в летнее время. Детей до 3 лет направлять на курорты нецелесообразно, даже если нет противопоказаний со стороны внутренних органов. В отношении детей старше 3 лет вопрос решается после получения данных о состоянии сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов.

На курортах успешному лечению поддаются (в стационарной, per-' рессирующей стадиях и в периоде ремиссии, тем самым значительно удлиняя сроки наступления рецидива или совсем избавляя от него). больные, страдающие псориазом, экземой, нейродермитом, красным! плоским лишаем, кожным зудом, детской почесухой и почесухой взрос­лых, склеродермией, крапивницей, ихтиозом, врожденным буллезным эпидермолизом, некоторыми формами туберкулеза кожи (туберкулезная волчанка, папулонекротический туберкулез, индуративная эритема), язва­ми нижних конечностей и др.