- •Сестринская история болезни /III-IV курса/
- •Сестринский процесс
- •Сестринская диагностика – II этап сп
- •1. Какие потребности нарушены: _______________________________________________________________________________
- •Проблемы пациента (сестринские диагнозы):
- •Оценка принимаемых лекарств
- •Тестовый дневник ежедневных наблюдений за пациентом (с коррекцией плана сестринского вмешательства при необходимости) Сестринский дневник наблюдений
Окружающая среда:
Факторы риска: _________________________________________________
Вредные привычки: ______________________________________________
III этап |
IV этап |
Vэтап |
||||||||
Реализация |
||||||||||
Планирование |
Независимая + мотивация |
Зависимая |
Взаимозависимая |
Оценка |
||||||
|
|
|
||||||||
Планирование (III этапа СП). Желаемый или предлагаемый результат, сроки, цель |
Реализация (IV этап СП) |
Оценка сестринского вмешательства (V этап СП) |
|
|||||||
Независимая |
Мотивация |
Зависимая |
Взаимозависимая |
|
||||||
Сестринский диагноз №1__________ Краткосрочное планирование ____________________________________ ____________________________________
Долгосрочное планирование ____________________________________ ____________________________________
|
|
|
|
|
|
|
||||
Сестринский диагноз №2__________ Краткосрочное планирование ____________________________________ ____________________________________
Долгосрочное планирование ____________________________________ ____________________________________
|
|
|
|
|
|
|
||||
Сестринский диагноз №3, №4, и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
||||
Согласно с лечащим врачом (ФОИ врача) ________________________________________
Медсестра _________________________________________
Сестринский процесс
ФИО пациента, возраст ______________________________________________________________________________________
Врачебный диагноз __________________________________________________________________________________________
Сестринская диагностика – II этап сп
1. Какие потребности нарушены: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Проблемы пациента (сестринские диагнозы):
Настоящие (с учетом приоритетов): _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные: ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка принимаемых лекарств
ФИО больного: ___________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________________
Характеристика препарата |
1 |
2 |
3 |
4 |
Название
|
|
|
|
|
Группа препаратов
|
|
|
|
|
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) |
|
|
|
|
Показания
|
|
|
|
|
Побочные эффекты
|
|
|
|
|
Способ приема (время)
|
|
|
|
|
Доза
|
|
|
|
|
Особенности введения
|
|
|
|
|
Признаки передозировки
|
|
|
|
|
Помощь при передозировки
|
|
|
|
|
Рекомендации пациенту при выписке
Дать рекомендации пациенту по питанию, рациональному режиму дня, социальному поведению, обучить элементам лечебной физкультуры, массажа, приемам нетрадиционной медицины, фитотерапии. Необходимо пропагандировать здоровый образ жизни, настроить пациента на здоровые творения.
Тестовый дневник ежедневных наблюдений за пациентом (с коррекцией плана сестринского вмешательства при необходимости) Сестринский дневник наблюдений
ФИО больного: ____________________________________________________________
Возраст: __________________________________________________________________
Дата и время поступления: __________________________________________________
Диагноз врачебный: ________________________________________________________
№ |
Данные наблюдения |
Физиологическая норма |
Дата |
|||||||
1. |
Стол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Сознание: а) ясное б) спутанное в) без сознания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Положение больного: а) активное б) пассивное в) вынужденное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Артериальное давление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Пульс: а) наполнение б) напряжение в) частота г) ритм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Цвет кожных покровов: а) нормальный б) бледный в) гиперемированный г) цианоз д) другой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Состояние кожи: а) влажная б) сухая в) наличие сыпи, опрелости г) пролежни ( протокол ведения пациента с риском развития пролежней – в текстовом дневнике) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Тургор кожи: а) нормальный б) снижен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Температура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Частота дыхательных движений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Тип дыхания: а) брюшной б) грудной в) смешанный г) свободное чрез нос |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Наличие одышки: а) инспираторная б) экспираторная в) смешанная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
Язык: а) сухой б) влажный в) наличие налета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
Тошнота (да, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
Рвота: а) обильная б) однократная в) отсутствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
Вздутие живота (да, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Перистальтика: а) вялая б) активная в) отсутствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Стул: а) оформленный б) жидкий в) отсутствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
Отеки (да, нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. |
Локализация отеков: а) лицо б) туловище в) конечности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. |
Диурез: а) в норме б) снижен в) повышен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. |
Водный баланс: а) выпито б) введено в/вено в) выделено (по дренажу) г) выделено (по зонду) д) выделено мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. |
Медикаментозная терапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. |
Инфузионная терапия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. |
Лабораторная диагностика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|