Задача 45

Больная Д., 31 года, поступила в больницу с жалобами внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации (по 4—5 дней, цикл 30 дней) умеренные, без­болезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После по­следнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в ста­ционаре и амбулаторно), получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста от беременности предохранялась, при­нимая двухкомпонентные эстроген-гестаген-ные препараты. В послед­ние 1.5 года таких мер не предпринимала.

Объективное обследование: при поступлении со­стояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлет­ворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°, боли значительно уменьшились.

Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правиль­ной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Анализ к р о в и: гемоглобина — 119 г/л, гематокрит — 32%, лейкоцитов — 8,6-10⁹ в 1 л, СОЭ — 19 мм/ч.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эродирована, из цервикального канала отходят мажущие кровяные выделения. При пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для копчика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограни­ченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйце­видной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Поставьте предварительный диагноз.

С какими болезнями следует проводить дифференциальную диаг­ностику?

Какие дополнительные методы исследования могут быть приме­нены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы.

Учитывая незаинтересованность пациентки в сохранении бере­менности, решено в плановом порядке произвести выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, что является и диагностическим и лечебным мероприятием.

На следующий день после поступления в стационар больной произведено выскабливание стенок матки. Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.

Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела была нормальной, живот был мягким, безболезненным. Фи­зиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.

На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произ­ведено гинекологическое исследование, при котором было уста­новлено, что по сравнению с ранее полученными данными опреде­ляемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образова­ние стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6х6х8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубо­кими.

Поставьте клинический диагноз.

Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.

Предложите план ведения больной.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались па всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса (лапароско­пические признаки прервавшейся внематочной беременности).

Лечение: больной срочно произведена операция — чревосе­чение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость остав­шейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходима. Стен­ки правой трубы утолщены.

Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?

Результат гистологического исследования удаленной маточной трубы: трубная беременность на фоне хронического воспаления в стенке трубы.

Какова вероятная причина трубной беременности у данной боль­ной?

Какое лечение следует провести в послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики право­сторонней трубной беременности?

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Задача 1

Диагноз: псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит.

План лечении: поскольку по данным микробиологического исследования чистота влагалища соответствует III степени, а в цитологических и гистологических препаратах идентифицирована воспалительная инфильтрация, необходима провести местное противовоспалительное лечение. Назначают: ванночки с раствором фурацилина в течение 5 мин, мазевые тампоны (5% синтомициновая эмульсия) ежедневно

в течение 20 дней.

План дальнейшего лечения: учитывая, что в течение 1 мес. консервативного противовоспалительного лечения патологический процесс на шейке матки не излечен, следует произвести криокоагуляцию псевдоэрозии шейки матки (в течение 2,5 мин, температура наконечника криозонда 80°). Криовоздействие осуществляется за 7 дней до менструации.