Принципы лечения омертвений

Общее лечение:

• Борьба с интоксикацией, коррекция нарушений обмена веществ, введение больших объёмов изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы.

• Переливание плазмы, эритроцитарной массы, кровезаменителей (желатиноль, гемодез)

• Применение методов квантовой гемотерапии, ультафиолетовое. и внутрисосудистое лазерное облучение крови

• Проводится плазмосорбция и плазмаферез, которые могут использоватся в целях предопрерационной подготовки

Местное лечение:

• Радикальное оперативное вмешательство, направленное на устранение источника интоксикации. При гангрене органов брюшной полости показана лапаротомия с удалением не жизнеспособного органа и санация брюшной полости.

• Профилактика гангрены включает мероприятия по восстановлению нарушенного кроовообращения, снятия спазма сосудов и др. Предупреждать и проводить лечение тех заболеваний и осложнений, следствием которых является гангрена эндартериит, острые хирургические заболевания, травмы.

Элементами комплексного лечения является улучшение общего состояния больного, стимулирование иммунобиологических сил и регенеративных свойств, симптоматическая терапия, лечебная гимнастика. Некротические ткани или орган подлежит оперативному удалению. Исключением из этих правил являются отдельные виды некроза: Некроз при котором операционный риск выше, чем риск исхода предоперационного состояния (например инфаркт миокарда, инкапсулированный некроз с тенденцией к организации или трансформации в язву, кисту. При коагуляционные некрозе. Сухой гангрене операция может быть отложена до полного отграничения некротических тканей. При этом важна профилактика развития колликвационного некроза (влажной гангрены0. Поэтому местное консервативное лечение сухого некроза проводят при строгом соблюдении асептики с использованием подсушивающих средств: - это открытый метод лечения. Воздействия теплым воздухом (24-24) под металлическим каркасом с лампочками, накрытым стерильной простыней, со смазыванием тканей с растворами 1% бриллиантового зеленого, 5% спиртовым раствором йода, 10% р-ром перманганата калия или серебра нитрата 5% танина, применение спиртовых повязок, физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ). После появления демаркационной линии производят некрэктомию (рассечение и иссечение некроза.

Некротомия осуществляют при обширных некрозах конечностей и грудной клетки, так – как некроз нарушая иннервацию, крово и лимф обращение, ухудшает питание глубжележащих тканей (или конечностей при циркулярном некрозе) и затрудняет дыхание. Некротические ткани рассекают до кровоточащих жизнеспособных тканей в нескольких местах часто без анестезии так – как они безболезненны.

Некрэктомия. (иссечение омертвевших тканей) проводится в пределах жизнеспособных тканей после появления демаркационной линии либо после определения границ некроза с помощью механического раздражения (укол иглой от шприца, касание хирургическим инструментом, шариком и т.п. Образовавшийся после некрэктомии дефект ткани закрывают наложением швов или дерматопластикой.

Ампутация конечности или ее сегменте проводится вынужденно по жизненным показаниям (трансформация сухой гангрены в прогрессирующую влажную, сепсис). При влажно гангрене внутренних органов операция всегда проводится в экстренном порядке.

Пролежни.

Пролежень это некроз тканей или слизистой оболочки, вызванный сдавлением глубжележащих тканей, иногда распростняющийся на них. Пролежни можно считать разновидностью гангрены. Обычно они возникают в областях. Которые подвергаются постоянному длительному давлению. Часто пролежни появляются у тяжелых больных, находящихся продолжительно в вынужденном положении, в следующих областях: область лопаток, остиых отростков позвонков, крестца и копчика, подвздошных костей, большого вертела бедренной кости, пяточных костей и др. Предрасполагающими факторами являются неровности кровати (складки постельного белья, инородные тела) складки нательного белья, мокрое белье (мацерация кожи, затруднен доступ воздуха), сопутствующие ожирение, сердечно – сосудистые, нервные. Онкологические и инфекционные заболевания.

Различают поверхностные (некроз эпидермиса) и глубокие (некроз дермы на различную глубину, иногда с распространением на глубжележащие ткани) пролежни кожи. Пролежни слизистых оболочек могут развиваться от сдавления инородными телами, зондом, ингаляционной трубкой, катетером, газоотводной трубкой, дренажом.

Клиническая картина. В области развития пролежня кожа становится бледной, затем цианотичной, красной, отечной, нарушается ее чувствительность. На коже отслаивается эпидермис с образованием пузырей, содержащих сукровичную жидкость. Целостность эпидермиса быстро нарушается. Он некротизируется, открывается раневая поверхность ярко красного цвета – собственно кожа. Вскоре она становится атрофичной, сухой (мумифицированной), сморщенной, плотной, темного цвета т.е. некроз. Присоединяющаяся гнойно - гнилостная инфекция расплавляет некротические и глубжележащие ткани, превращая пролежень в гнойно грязно – серую рану со зловонным гнойно – некротическим отделяемым.

Профилактика заключается в предупреждении постоянного длительного сдавления кожи подкладыванием надутых воздухом кругов, регулярным через 1-2 часа) изменением положения тела в постели, массажем области сдавления, устранением складок постельного и нательного белья, заменой мокрого белья на сухое, удалением инородных тел и других неровностей кровати, лечебной гимнастикой и активным режимом больного. Эффективно применение раздражающих средств, которые своим действием улучшают местное кровообращение: этиловый, камфорный, салициловый спирты. Проведением профилактики инфицирования кожи и слизистых облочек: обмывание и протирание раствором антисептиков, а кожи теплым мыльным раствором. Обеспечение больного чистым постельным и нательным бельем и др.

Лечение начинается с профилактических мероприятий, напрвленных на предупреждение формирования и нагноения пролежней.

• Многократное поворачивание пациента на абсолютно ровной жесткой поверхности с использованием специального против лежневого матраса.

• Ежедневная обработка кожных покровов крестца, копчиков лопаток, области пяточных бугров, наружного затылочного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и малого вертела камфорным спиртом.

• Гиперемированные участки обрабатывают 5% ной диоксидиновой мазью, поливинл - пирролидон -йодом, поливинил – доном - йодом, раствором максофлоксацина.

• Обработка раны протеолитическими ферментами (ируксол, трипсин), использование гипертонических растворов (10% раствора хлорида натрия, мазей на гидрофильной основе и др).

• После отторжения некротических масс и очищения раны назначают препараты, улучшающие регенеративные процессы – повязки с солкосерилом, 10% - ной метилцрациловой, синтомициновой, и эритромициновой мазями.

• После общеукрепляющей терапии показана пластика кожная раны.

• Назначается так же лечебная физкультура, увч на рану, УФО, лампа солюкс.

Язвы и свищи

Язва. Дефект кожи, слизистой оболочки ил глубжележащих тканей, образовавшийся в результате их некроза и характеризующийся отсутствие или слабой выраженностью процессов регенерации и хроническим течением.

Причиной могут быть механические, термические, химические, элктрические, лучевые, циркуляторные, нейротрофические, аллергические причины и предрасполагающие факторы, при которых возникает некроз. Однако в язву трансформируются только те некрозы, которые развиваются в тканях с неблагоприятными условиями для регенерации (нарушения иннервации, кровоснабжения, обмена веществ). Причинами язв слизистых оболочек ЖКТ может быть избыточная секреция желудочно – кишечного сока, его повышенная кислотность, недостаточность слизистого барьера. Стрессы (стрессовая язва), применение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков и других средств (лекарственная язва) расстройств обмена веществ.

Выделяют обычную (вульгарную) язву, развитие которой вызвано и поддерживается неспецифической микрофлорой и специфическую язву, развитие которой связано со специфическим возбудителем (сифилитическая ,туберкулезная язвы). Часто встречаются трофические язвы кожи при варикозном расширении вен, посттромбофлебитической болезни, облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете, так же пептические язвы ЖКТ.

Клиническая картина. Отличается большим разнообразием, но имеет некоторые общие признаки, но имеет общие признаки. Характерно наличие длительно незаживающего дефекта кожи или слизистых оболочек и глубжележащих тканей. Окружающие ткани изменены в соответствии с признаками коагуляционного (сухого) некроза или колликвационного (влажного некроза. Дно язвы покрыто вялой бледно – серой, тусклой грануляционной или соединительной тканью с грязно – серым налетом. Отделяемое язвы умеренное, гнойно – гнилостно – некротическое со зловонным запахом. Размеры и формы язв разнообразные. Функции органа, части тела с язвой нарушаются, что ограничивает трудоспособность. Хроническое течение развивается чередованием фаз рецидива (обострения) и ремиссии т.е. процесса некроза и регенерации. Если процессы некроза преобладают то размеры язв увеличиваются. Возможно распространение некроза в сторону одного из краев язвы, в то время как с противоположного края происходит ее заживление (ползучая) язва Если преобладают процессы регенерации то язва очищается, уменьшается в размерах и заживает с образованием рубца. При интенсивном развитии соединительной ткани края и дно язвы становятся плотными (каллезная язва) Учитывая, что «наползающий эпителий закрывает грануляционную ткань только на расстоянии 3-4 см от краев язвы, размер, которой превышает 6-8 см. полного заживления ее не происходит.

Осложненная язва характеризуется нагноением, распространением воспалительного процесса на окружающие ткани, повреждением глубжележащих тканей с развитием кровотечения, перфорации стенки органа, повреждения соседнего органа. Возможно появление гипертрофических и келоидных рубцов, малигнизация язвы (трансформация в рак). При разных заболеваниях язвы имеют свои особенности. Трофические при варикозном расширении вен и посттромбофлебитическом синдроме располагаются преимущественно по передневнутренней поверхности нижней трети голени, болезненны, малоболезненны, имеют овальную, округлую или неправильную форму. Довольно глубокие с высокими ровными краями часто воспаленными или плотными краями. При облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете, язвы локализуются на самых периферийных частях тела – на кончиках пальцев стоп.

Лечение язв состоит в прежде всего устранении причин, вызывающих их образование:

• лечение варикозного расширения вен;

• язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки при гастродуоденальных язвах;

• сахарного диабета при диабетических язвах;

• облитерирующих заболеваний артерий.

Хирургическое лечение направлено на устранение причин язвообразования. Оно включает в себя восстановление артериальной проходимости. поврежденных нервов, нормализацию венозного оттока, устранение повышенной секреции желудочного сока путем резекции или ваготомии при гастродуоденальных язвах. Консервативное лечение подразделяется на общее и местное:

• Иммобилизация конечности где находится язва, ей придается возвышенное положение;

• назначают препараты улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в тканях, вазопротекторы, а при гастродуоденальных язвах – препараты снижающие желудочную секрецию:

• местное лечение удаление некротических тканей, применение антисептиков (диоксидин, хлоргикседин) протеолитических ферментов (химопсин), сорбентов, гидрофильных мазей (левомиколь, ируксол):

• высоэффективно местное применение лазерного излучения, фотодинамическая терапия.

• После очищения язвы применяют стимуляторы заживления (гели, солкосерил) и актовегил).:

• При трофических язвах больших размеров применяют иссечение язвы с закрытием дефекта с помощью кожной пластики.

Свищи

Свищем называется сообщение какого либо органа или внутренних органов с внешней средой через дефект в коже - наружный свищ или сообщение между двумя и более органами (внутренний свищ).

Наружный свищ (лигатурный, кишечный, желчный) представляет собой канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью, по которому наружу выделяется гной или содержимое органа.

Внутренний свищ (меж кишечный, желудочно – дуоденальный) может возникнуть между внутренними органами, возможно формирование свищей между сосудами

(артериовенозный свищ, между двумя венами – портокавальный свищ, аортой и легочной артерией – открытый артериальный проток). Свищи могут врожденными и приобретенными Приобретенные свищи делятся на искусственные и аптологические.

Искусственные свищи формируют с лечебной целью, например наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостома) при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы. Наружный свищ желчного пузыря при остром холецистите (холецистостома), наружный свищ тонкой кишки (илеостома) при кишечной непроходимости. Поперечно ободочной кишки – трансферзостома, сигмовидной кишки – сигмастома. Желудка – гастростома. и т.д.

Внутренние свищи чаще – чаще обходные анастомозы – часто накладывают при различных видах непроходимости: между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоеюноанастомоз) при механической желтухе.; между тонкой и толстой кишкой (илеоколоанастомоз) – при непроходимости толстой кишки.

Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Наружные и внутренние и внутренние свищи прямой кишки образуются в результате парапроктита, артериовенозные свищи – при ранениях и тупой травме, послеоперационные свищи – в результате расхождения швов. Гнойные свищи возникают при прорыве гнойника наружу при хроническом остеомиелите, туберкулезе, нагноении раны, гнойнике вокруг инородного тела.

Свищи диагностируют с помощью фистулографии – рентгенографии с предварительным введением в свищевой ход контрастного вещества.