Запомните!:
Недостаточное раскрытие полулунных клапанов аорты приводит к значительному повышению давления в левом желудочке;
Вследствие этого развивается концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка;
При этом пороке в первую очередь страдает диастолическая функция левого желудочка, что приводит к развитию легочной гипертензии;
Неадекватное возрастание минутного объема крови в ответ на физическую нагрузку влечет за собой нарушении перфузии внутренних органов;
Развитие дилатации левого желудочка сопровождается развитием систолической дисфункции миокарда и формированием относительной митральной недостаточности. (Слайд № 10).
Клиническая картина стеноза устья аорты, обусловлена теми гемодинамическими нарушениями, о которых вы только что услышали.
Жалобы
Основных жалоб у этих пациентов три:
1.Стенокардия напряжения. Интенсивные давящие боли за грудиной при физической нагрузке, кратковременные, проходят в покое. Их появление связано с относительной коронарной недостаточностью.
2.Одышка. Может сопровождать приступы стенокардии, а может развиться изолированно. Это проявление левожелудочковой недостаточности, обусловленное диастолической дисфункцией ЛЖ. Для этой одышки, в отличие от одышки “легочной”, характерно усиление в положении лежа, т.е. ортопноэ.
3.Синкопе. Кратковременная потеря сознания непосредственно после или во время физической нагрузки. У сердечной мышцы нет возможности адекватно увеличить кровоток при нагрузке, вследствие чего страдает кровоснабжение головного мозга. (Слайд № 11).
Анамнез
При сборе анамнеза уточняют давность появления симптомов основного заболевания, их эволюцию, результаты проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий.
Очень важно при расспросе больного попытаться выяснить причину развития порока сердца. Так, при ревматической этиологии порока, болезнь начинается в подростковом периоде, ей как правило, предшествуют частые ангины, нередко сопутствующее поражение суставов, центральной нервной системы, кожные высыпания. Для атеросклеротического порока характерно позднее начало — в 50—60 лет, наличие факторов риска атеросклероза: артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, признаки гиперхолестеринемии — ксантелазмы (желтоватые бляшки на коже век). Инфекционный эндокардит развивается после перенесенной инфекции: органов дыхания, почек, ротовой полости, часто у наркоманов. Характеризуется наличием воспалительного синдрома — лихорадкой, часто гектической, сопровождающейся ознобами; явлениями интоксикации — утомляемость, потеря аппетита, общая слабость.
При проведении общего осмотра отмечается бледность кожных покровов, связанная со спазмом периферических сосудов. На поздних стадиях заболевания выявляются признаки правожелудочковой недостаточности — акроцианоз, плотные отеки стоп, лодыжек и голеней. (Слайд № 12).
Пальпация: верхушечный толчок, вследствие концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка без расширения его полости, усилен, высокоамплитудный и высокорезистентный. В дальнейшем, при присоединении дилатации левого желудочка, происходит его смещение влево и увеличение площади. При развитии гипертрофии и дилатации правого желудочка начинает пальпироваться усиленный и расширенный сердечный толчок. Специфическим пальпаторным признаком стеноза устья аорты является обнаружение во втором межреберье справа от грудины систолического дрожания. (Слайд № 12).
Перкуссия: Сужение аортального отверстия и затруднение тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной стадии компенсации порока не сопровождается сколько-нибудь значительной его дилатацией. В период концентрической гипертрофии ЛЖ, границы относительной тупости сердца практически не изменяются. В дальнейшем по мере развития миогенной дилатации ЛЖ при декомпенсации, происходит смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и аортальной конфигурации сердца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ) . Границы абсолютной тупости сердца расширяются только на поздних стадиях заболевания, при развитии дилатации правого желудочка. Иногда можно выявить расширение границ сосудистого пучка вправо — это связано с постстенотическим расширением восходящей части дуги аорты. (Слайд № 13).
Аускультация: характерным аускультативным признаком стеноза устья аорты является грубый интенсивный систолический шум над аортой (во второй точке выслушивания) и разнообразные изменения II и I тонов, чаще их ослабление. Турбулентный ток крови возникает в систолу, в результате затруднения изгнания крови из ЛЖ в аорту. Шум чаще занимает всю систолу, грубый и громкий, возникает сразу после I тона и усиливается до середины периода изгнания, затем начинает убывать и заканчивается перед II тоном. Систолический шум локализуется во II-ом межреберье справа у края грудины. Проводится этот шум на сосуды шеи, в яремную вырезку, точку Боткина-Эрба, иногда и дальше по ходу крупных артерий: в межлопаточное пространство, надключичные области. Из других аускультативных признаков аортального стеноза можно отметить ослабление I тона на верхушке — за счет развития концентрической ГЛЖ и удлинения изоволюметрического периода; ослабление II тона на аорте; появление дополнительного, четвертого — пресистолического — тона на верхушке. (Слайд № 14). Его появление обусловлено мощным вкладом систолы предсердий в наполнение гипертрофированных желудочков. При развитии относительной недостаточности митрального клапана на верхушке сердца начинает выслушиваться систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область.
- Пульс у этих больных малый, слабый и редкий.
- Артериальное давление нормальное или понижено.