Екстрене повідомлення

про інфекційне захворювання, харчове гостре професійне отруєння,

незвичайну реакцію на прищеплення

1. Діагноз _______________________________________________________________

2. Прізвище, ім’я, по-батькові ______________________________________________

________________________________ 3. Стать ________________________________

4. Вік (для дітей до 14 років – дата народження) _______________________________

5. Адреса, населений пункт ________________ кв. № __________________________ (індивідуальна, комунальна, гуртожиток - вписати)

6. Назва та адреса місця роботи (навчання, дитячої установи) ___________________

________________________________________________________________________

7. Дати: захворювання ____________________________________________________

первинного звернення (виявлення) ___________________________________

встановлення діагнозу _____________________________________________

наступного відвідування дитячої установи, школи _____________________

госпіталізації _____________________________________________________

8. Місце госпіталізації ____________________________________________________

9. Якщо отруєння – зазначити, де воно сталося, чим отруєний потерпілий ________

________________________________________________________________________

10. Проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості ___________

________________________________________________________________________

11. Дата і час первинного сигналу (по телефону) у СЄС ________________________

________________________________________________________________________

прізвище того, хто повідомив _________________________________________

хто прийняв повідомлення ____________________________________________

12. Дата та година відправлення повідомлення ________________________________

підпис особи, яка відправила повідомлення ___________________

Реєстраційний номер _________ у журнал ф. № ________________ санепідемстанції

Підпис особи, яка отримала повідомлення ____________________

________________________________________________________________________

складається медпрацівником, який виявив при будь-яких обставинах інфекційне захворювання, харчове отруєння, гостре професійне отруєння або підозрюючи їх, а також при зміні діагнозу.

Надсилається у санепідемстанцію за місцем виявлення хворого не пізніше 12 годин з моменту виявлення хворого.

У випадку повідомлення про зміну діагнозу п. 1 повідомлення зазначається змінений діагноз, дата його встановлення та первинний діагноз.

Повідомлення складається також на випадки укусів, по дряпання, ослюнявлення домашніми або дикими тваринами, які необхідно розглянути як підозру на захворювання сказом.

Міністерство охорони здоров’я України

__________________________________

Код форми по ОКУД __________________

Код форми по ОКПО __________________

назва закладу

Медична документація

Форма № 003 -0