7. Психиатрическая помощь: история и современное состояние

В 1792 г. произошло знаменательное событие – французский врач Филипп Пинель (1745 – 1826) снял цепи с психически больных. Этот факт продемонстрировал не только возможность, но и необходимость такого же гуманного отношения к людям с психическими расстройствами, как и к страдающим другими болезнями. Русский психиатр Н.Н. Баженов так прокомментировал  это событие: «Реформа Пинеля возвела сумасшедшего в ранг больного».

Реформа по устранению мер физического стеснения душевнобольных началась и в других странах Европы. Однако только в первой трети XIX века здесь были  открыты психиатрические больницы, которые отличались от мрачных убежищ прошлого и первых учреждений для изоляции душевнобольных – «сумасшедших домов».

Ранний период развития психиатрической помощи в России (первая половина XVIII века) имел ряд особенностей по сравнению с западноевропейскими странами. Призрение душевнобольных (присмотр) осуществлялось главным образом при монастырях. Русский психиатр Ю.В. Каннабих, анализируя этот период, отмечал, что в отличие от государств Западной Европы «…в России меланхолики, схизофреники, параноики могли безнаказно приписывать себе сношение с дьяволом, почти на рискуя быть сожженными на костре».

Уже в 1775 г. в России при губернских управлениях начали открывать первые психиатрические отделения в больницах и строить специальные дома для душевнобольных, получившие название «желтых домов».

Следующий период, на котором следует остановиться, – земский (60-е годы XIX – начало ХХ века), внесший огромный вклад в развитие психиатрической помощи в России. Именно тогда началось строительство психиатрических больниц по типу загородных психиатрических колоний; при этом предпочтение отдавалось павильонной застройке, а не казарменной, помещения дифференцировались в зависимости от категории больных, предпринимались попытки организации труда пациентов в качестве лечебной меры, применялся  принцип «нестеснения» как основы больничного режима.

Радикальные изменения всего больничного дела в области психиатрии совершались в России значительно легче, чем на западе. Представители земской медицины, к каковым относились С.С. Корсаков, В.И. Яковенко, В.П. Сербский, Н.Н. Баженов, П.П. Кащенко и многие другие прогрессивные психиатры, заложили основы организации психиатрической помощи, получившие развитие в трудах их последователей.

Психиатрическая клиника при медицинском факультете Московского университета, возглавлявшаяся С.С. Корсаковым, стала образцовым лечебным учреждением, в котором применялись прогрессивные методы ведения больных.

Еще одним видом помощи в это время являлась система семейного патронажа: больного оставляли в своей семье или помещали в другую и обеспечивали не только необходимым лечением, но и денежным пособием от больницы. С.С. Корсаков считал это одной из первых форм внебольничной помощи. Главное, что семейный патронаж способствовал сохранению работоспособности больных, их посильному участию в жизни общества. Важно отметить и то, что из таких семей в жизнь проникали правильные взгляды на душевные болезни, на психически больных, на деятельность психиатрических лечебниц и психиатров.

Однако при всех достоинствах психиатрической помощи в России в начале ХХ века ни число психиатрических учреждений, ни обеспеченность их медицинскими кадрами не удовлетворяли потребностей в ней: один психиатр обслуживал 332 тыс. населения и всего 0,25 психиатрической койки приходилось на 1тыс. населения.  Для сравнения приведем показатели для России на настоящий момент: один психиатр обслуживает приблизительно 8,5 тыс. населения и на 1 тыс. приходится 1,2 психиатрической  койки.

20-е годы  ХХ столетия ознаменовали новый этап в развитии отечественной психиатрической помощи. Большой вклад в ее совершенствование и развитие психиатрии внесли П.Б. Ганнушкин, П.П. Кащенко, Л.А. Прозоров, И.И. Захаров.

Обозначим важные исторические вехи в развитии сети научных и практических учреждений психиатрического профиля.

1918г. – Совет врачебных коллегий принял решение об организации Центральной психиатрической комиссии, которая обеспечивала бы руководство всеми психиатрическими учреждениями в стране. В том же году был создан Ленинградский психиатрический институт увечных воинов, а в Москве открыт отдел детской психиатрии; 1919г.– для каждого района Москвы выделен психиатр, обеспечивавший помощь пациентам по многим направлениям – от непосредственного лечения и направления в больницу  до решения  таких вопросов, как  защита прав больных, оказание им социальной помощи, снабжение продовольствием и одеждой;1921г. – создан Институт судебной психиатрии им. В.П. Сербского;1924г. – открыт первый психоневрологический диспансер с целью проведения лечебной, профилактической и консультативной работы;1930г. – открыт первый дневной стационар;1936г. – создана скорая психиатрическая служба при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Москва).

Из приведенного краткого исторического обзора видно, как закладывались основы психиатрической службы, существующей сегодня в нашей стране. Принцип исторической преемственности важен для того, чтобы выявить полезные, но забытые знания, полнее оценить настоящее, определить  основания для суждений о будущем этого раздела психиатрии. 

Современные принципы организации психиатрической помощи 

Представим основные принципы организации психиатрической помощи в нашей стране. 

1. Дифференцированность – оказание ее разным контингентам больных: детям, подросткам, лицам трудоспособного возраста и  старших возрастных групп. Это обеспечивается разнообразием форм помощи для указанных групп пациентов и штата медицинского персонала. 

2. Преемственность – функциональная взаимосвязь различных психиатрических учреждений для непрерывного оказания помощи. Этот принцип обеспечивается  положениями о  деятельности психиатрических учреждений, правилами оформления и движения медицинских документов. Ведущая роль в обеспечении преемственности принадлежит психиатрической участковой службе (диспансерам, кабинетам) и ее взаимодействию с психиатрическими стационарами, экспертными специализированными комиссиями (медико-социальными, военно-врачебными, судебно-психиатрическими), дневными стационарами, лечебно-производственными мастерскими, специализированными участками и цехами на промышленных предприятиях, а также с социальными и образовательными учреждениями, занимающихся проблемами людей с психическими заболеваниями. 

3. Ступенчатость – возможность получения психиатрической помощи в зависимости от состояния пациента на разных этапах:а) в первичном медицинском звене (поликлинике);б) во внебольничном звене, основными формами которого являются психоневрологические диспансеры и кабинеты;) в стационарных учреждениях – психиатрических больницах и психиатрических отделениях;г) в реабилитационной службе, к которой относятся лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха, клубы для пациентов, группы взаимной поддержки, общественные организации потребителей психиатрической помощи и другие учреждения по месту жительства пациентов, где осуществляется психосоциальная реабилитация.

4. Децентрализация – приближение к населению диспансерных отделений, психиатрических и психотерапевтических кабинетов, психиатрических больниц. Это достигается, например, открытием психиатрических отделений для сельского населения  при центральных районных больницах, строительством больниц небольшой мощности (не более 600 коек), разукрупнением существующих больниц. 

5. Интеграция с общесоматической медициной – организация стационарных отделений для лечения острых состояний в составе многопрофильных больниц, взаимодействие психиатрических кабинетов (диспансерных отделений) с общей внебольничной медицинской сетью. Это способствует сближению психиатрических учреждений с  общесоматическими, позволяет значительно увеличить объем диагностической, соматической и консультативной помощи психически больным, которую они недополучают в учреждениях психиатрического профиля.

Перечисленные принципы универсальны и используются в других странах. 

В последнее время система психиатрической помощи в России претерпела ряд существенных позитивных изменений. К наиболее важным следует отнести:

· введение законодательных основ деятельности службы и  защиты прав пациентов;· реформирование всей психиатрической службы, включая передачу основных полномочий с федерального на территориальный и местный (учрежденческий) уровни;· развитие общественно-ориентированной психиатрической службы (служба с опорой на сообщество);· возможность открытого обсуждения актуальных проблем психиатрии в научной литературе, средствах массовой информации, на встречах представителей общественности с потребителями помощи (пациентами и членами их семей);· расширение форм специализированной помощи.· широкое внедрение в практику психотерапевтической и социо- терапевтической помощи;

· внедрение образовательных стандартов по специальностям «психотерапия», «клиническая психология», «социальная работа». 

Система организации государственной психиатрической помощи 

Пациентам, страдающим психическими расстройствами, и членам их семей важна  информация об организации системы оказания психиатрической помощи в нашей стране. Они должны знать об учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, и о тех ее видах, которые могут получить в них. Поэтому в этом разделе мы коротко расскажем о том, как функционирует служба психического здоровья в целом, и представим характеристики основных учреждений. Читатели, предпочитающие получать информацию «в цифрах», смогут ознакомиться со статистическими данными.

Необходимо знать, что психиатрическая помощь оказывается в специализированных учреждениях разных министерств и ведомств, среди которых основными являются Министерство здравоохранения и социального развития и Министерство образования. Кроме этого, в системе Академии медицинских наук работает Научный центр психического здоровья (НЦПЗ РАМН), являющийся всемирно известным научным учреждением, в рамках которого оказывается и практическая помощь населению Москвы, а также других территорий России.

Для удобства изложения материала представим, что Министерство здравоохранения и социального развития обеспечивает деятельность двух крупных сфер – здравоохранения и социальной защиты, в каждой из которых имеется специализированная сеть учреждений.

В системе здравоохранения  создана широкая сеть психиатрических научных и практических учреждений. К ним относятся:

· кафедры психиатрии медицинских вузов, на которых осуществляется подготовка врачей-психиатров и где лица, нуждающиеся в психиатрической помощи, могут получить высококвалифицированную помощь;·  научно-исследовательские институты, ответственные за научные исследования в области психиатрии и оказание высококвалифицированной психиатрической помощи;· психиатрические территориальные службы (их 89 – по числу областей, автономных республик, краев), в структуру  которых, как правило, входят психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры, дневные и ночные стационары. 

Кроме того, во многих областях уже созданы и функционируют организационные формы, которые приближают оказание психиатрической помощи к месту проживания населения (т.е., создают основы общественно-ориентированной психиатрической службы). К ним относятся: стационары на дому, кабинеты (отделения, центры) для помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, «телефоны доверия», центры социально-психологической помощи, логопедические кабинеты, центры патологии речи и нейрореабилитации, психотерапевтические центры и кабинеты, кабинеты семейного врачебно-психологического консультирования, консультации «Брак и семья», общежития для лиц с психическими расстройствами, утративших социальные связи, учреждения по психосоциальной и трудовой реабилитации.

Ястребов В.С., Солохина Т.А. Психиатрическая помощь: история и современное состояние\\ Семья и психическое здоровье.-2013.-№4.с.13-25

8. ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 30.10.1990 N 423 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЙ О СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ"

ПОЛОЖЕНИЕ О НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

1. Неврологический кабинет организуется в составе поликлиник (детских и взрослых, ЦРБ, районных больниц и др.).

2. На должность детского невропатолога назначается врач, получивший специальную подготовку (интернатуру, ординатуру или усовершенствование) по детской неврологии.

3. Неврологический кабинет обеспечивает лечебно - диагностическую, консультативную, профилактическую и организационно - методическую помощь по вопросам детской неврологии.

4. Врач неврологического кабинета обеспечивает:

- отбор больных для лечения и консультации в медицинских учреждениях различного типа;

- диагностику неврологических заболеваний с использованием имеющейся в поликлинике аппаратуры (ЭХО-ЭГ и ЭЭГ);

- комплексную терапию больным с неврологической патологией при лечении в амбулаторных условиях; обслуживание тяжелых больных на дому;

- диспансерное наблюдение за детьми с неврологической патологией;

- проведение экспертной оценки детей с неврологической патологией для оформления пособия по инвалидности;

- проведение организационно - методической работы по повышению квалификации медицинского персонала поликлиники по детской неврологии;

- внедрение в практику новых методов диагностики и лечения неврологических заболеваний у детей;

- ведение учетной и отчетной медицинской документации в соответствии с действующим положением;

- проведение санитарно - просветительной работы по вопросам детской неврологии;

- анализ результатов лечения больных детей с целью оценки эффективности проводимых лечебно -профилактических мероприятий.

ПОЛОЖЕНИЕ О ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. Психоневрологическое отделение для новорожденных детей является структурным подразделением стационара многопрофильной больницы или перинатального центра и использует в своей работе лечебно - диагностические и вспомогательные подразделения больницы, в составе которой оно организовано.

2. Основными задачами отделения являются:

- оказание специализированной диагностической помощи детям первых двух месяцев жизни с перинатальным поражением нервной системы, нарушением психики;

- проведение дифференцированной комплексной терапии и ранней реабилитации детям с перинатальным поражением нервной системы в целях предупреждения развития тяжелой психоневрологической инвалидности;

- оказание консультативной помощи детям с тяжелыми перинатальными поражениями нервной системы в других отделениях больницы, где размещен специализированный стационар.

3. В отделение госпитализируются дети первых двух месяцев жизни с массой тела при рождении не ниже 2000 г с перинатальным поражением нервной системы из родовспомогательных, амбулаторно - поликлинических и больничных учреждений.

4. Отделение в своей работе руководствуется всеми правилами, предъявляемыми к отделениям для новорожденных детей.

5. Отделение возглавляет заведующий, который должен иметь опыт работы не менее 3 лет по детской неврологии и специализацию по перинатальной неврологии. В отделении работают врачи - неонатологи, имеющие специальную подготовку по неонатальной неврологии. Ортопед и окулист осматривают всех госпитализированных в отделение детей, нейрохирург и генетик - по показаниям.

6. Для проведения ранней реабилитации психоречевой и двигательной недостаточности у детей в штаты отделения вводятся должности логопеда и специалистов по физическим методам лечения. Медицинский персонал отделения должен обучать матерей приемам и методам восстановительного лечения для использования его в домашних условиях.

7. Дети с поражением нервной системы, выписанные из специализированного отделения, передаются под наблюдение невропатолога поликлиники по месту жительства для осуществления преемственности в оказании психоневрологической помощи.

ПОЛОЖЕНИЕ О ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1. Психоневрологическое отделение для детей раннего возраста является структурным подразделением стационара многопрофильной больницы. Госпитализация в отделение предусматривается преимущественно с родителями (родственниками).

2. Основными задачами отделения являются:

- оказание лечебно - диагностической помощи детям раннего возраста (от 2 месяцев до 3 лет) с поражением нервной системы и нарушением психики;

- проведение восстановительного лечения;

- осуществление преемственности в оказании неврологической помощи детям раннего возраста со всеми медицинскими учреждениями.

3. Психоневрологическое отделение для детей раннего возраста в своей работе использует все лечебно - диагностические и вспомогательные подразделения больницы, в составе которой оно организовано.

4. Отделение должно иметь:

- боксированные палаты;

- помещение для проведения лечебной физкультуры и массажа;

- комнату для логопедических занятий;

- игровую комнату;

- комнату для проведения воспитательной работы;

- комнату для матерей;

- комнату для отдыха персонала.

5. В штаты отделения для организации консультативной помощи детям и родителям вводятся должности логопеда и психолога. В целях ранней реабилитации необходимо шире использовать методистов по лечебной физкультуре и массажистов.

6. Отделение возглавляет заведующий. Заведующий отделением должен иметь опыт работы не менее 3 лет по детской неврологии, хорошо знать физиологию и патологию раннего детского возраста и обладать организаторскими способностями.

ПОЛОЖЕНИЕ О ДЕТСКОМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА

1. Детское неврологическое отделение является структурным подразделением стационара многопрофильной больницы.

2. Основной задачей детского неврологического отделения является оказание квалифицированной диагностической и реабилитационной помощи детям с поражением нервной системы в возрасте от 3 до 14 лет, а также осуществление преемственности в оказании неврологической помощи детям со всеми медицинскими учреждениями.

3. Детское неврологическое отделение в своей работе использует все лечебно - диагностические и вспомогательные подразделения больницы, в составе которой оно организовано.

4. Отделение должно иметь:

- боксированные палаты;

- кабинеты ЛФК и массажа;

- кабинет для рефлексотерапии;

- логопедические кабинеты и учебные комнаты;

- комнаты для матерей;

- комнаты для свидания родителей и детей;

- столовую;

- игровую комнату;

- помещение для отдыха персонала.

5. В штаты отделения вводятся дополнительные должности логопеда, психолога или в зависимости от контингента больных должность учителя - дефектолога.

6. Отделение возглавляет заведующий. На должность заведующего отделением назначается врач - невропатолог, хорошо знающий неврологическую патологию у детей, имеющий опыт работы не менее 3-х лет по детской неврологии и обладающий организаторскими способностями.

ПОЛОЖЕНИЕ О ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

1. Дневной стационар предназначается для оказания специализированной помощи детям с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися двигательными и психоречевыми расстройствами, требующими комплексных реабилитационных мероприятий.

2. Дневной стационар организуется в составе детских поликлиник (отделений), детских или других больниц.

3. Мощность стационара определяется в зависимости от имеющейся потребности и наличия возможностей органом здравоохранения по подчиненности учреждения.

4. В штаты отделения вводятся должности логопедов, психологов, иглорефлексотерапевта, методистов по лечебной физкультуре, медсестер по массажу.

5. Режим работы дневного стационара определяется руководителем учреждения.

6. Отбор больных на лечение в дневной стационар проводится по представлению районных невропатологов отборочной комиссией.

7. Курс лечения определяется комиссией в соответствии с особенностями заболевания.

8. Дневной стационар оборудуется соответственно назначению кабинетов.

9. В дневном стационаре должны быть предусмотрены логопедический кабинет, кабинет для массажа, кабинет лечебной физкультуры, физиотерапевтический кабинет, учебно - методический кабинет для обучения родителей.

10. Дневной стационар при необходимости пользуется в своей работе лечебно - диагностическими службами, имеющимися в лечебно - профилактическом учреждении, в составе которого он организован.

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-dv/med-eqsas.htm

9. Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения

Приложение к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 17 мая 2012 года N 566н

1. Настоящий Порядок определяет правила оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения в медицинских организациях.

2. Оказание медицинской помощи осуществляется при психических расстройствах и расстройствах поведения, включающих:

рганические (симптоматические), психические расстройства;

психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ;

шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

расстройства настроения (аффективные расстройства);

невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства;

поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;

расстройства личности и поведения в зрелом возрасте;

умственная отсталость;

эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

3. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в виде:

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

первичной медико-санитарной помощи;

специализированной медицинской помощи

4. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в добровольном порядке, кроме случаев, регламентированных действующим законодательством Российской Федерации, и предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий, оказываемых в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

5. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения в состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается в экстренной форме.

6. В рамках скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 года N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 года, регистрационный N 6136) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 года N 586н (зарегистрирован Минюстом России 30 августа 2010 года, регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 года N 202н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2011 года, регистрационный N 20390), от 30 января 2012 года N 65н (зарегистрирован Минюстом России 14 марта 2012 года, регистрационный N 23472).

7. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

8. Первичная специализированная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь, во взаимодействии с иными врачами-специалистами.

9. Пациент после проведения лечения и медицинской реабилитации в стационарных условиях в соответствии с медицинскими показаниями направляется для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в медицинские организации (и их структурные подразделения),  оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения.

10. Специализированная медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-психиатрами во взаимодействии с иными врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение психических расстройств и расстройств поведения, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

11. К медицинским организациям и их структурным подразделениям, оказывающим медицинскую помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, относятся: психоневрологический диспансер (диспансерное отделение психиатрической больницы), осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями N 1-3 к настоящему Порядку;

кабинет участкового врача-психиатра, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями N 4-6 к настоящему Порядку;

кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями N 7-9к настоящему Порядку;

психотерапевтический кабинет, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями N 10-12 к настоящему Порядку;

дневной стационар (отделение), осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями N 13-15 к настоящему Порядку;

отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями N 16-18 к настоящему Порядку;

медико-реабилитационное отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями N 19-21 к настоящему Порядку;

отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями N 22-24 к настоящему Порядку;

лечебно-производственные (трудовые) мастерские психоневрологического диспансера (психиатрической больницы), осуществляющие свою деятельность в соответствии с приложениями N 25-27 к настоящему Порядку;

психиатрическая больница, осуществляющая свою деятельность в соответствии с приложениями N 28-30 к настоящему Порядку;

психотерапевтическое отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями N 31-33 к настоящему Порядку;

медико-реабилитационное отделение психиатрической больницы, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями N 34-36 к настоящему Порядку;

отделение медико-реабилитационного отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями N 37-39.

2. Профилактическая консультативная и лечебная психиатрическая, психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пациентам, в том числе пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий, оказывается:

отделением "Телефон доверия", осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями N 40-42 к настоящему Порядку;

кабинетом медико-социально-психологической помощи, осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями N 43-45 к настоящему Порядку.

http://docs.cntd.ru/document/902350596

10. Психоневрологический диспансер (психиатрический кабинет)

Для психиатрической помощи взрослым больным выделяется ставка участкового врача-психиатра на 25 тыс. взрослого населения. Кроме того, на каждом участке полагаются ставка медсестры, социального работника; на 75 тыс. чел. взрослого населения – психолог и специалист по социальной работе, психотерапевт на 100 тыс. населения. Таким образом, реализуется возможность оказания полипрофессиональной бригадой амбулаторной психиатрической помощи.

Состав каждой типовой полипрофессиональной бригады в психоневрологическом диспансере, исходя из имеющихся штатных возможностей (согласно Приказа Минздрава № 27 от 1995 г.), включает участкового врача-психиатра, медсестру и социального работника данного участка; на постоянной основе или в зависимости от проблем с тем или иным больным в работе бригады участвуют специалист по социальной работе (один на 3 участка), психолог, психотерапевт, в определенных случаях врач и другие специалисты дневного стационара или психотерапевтического кабинета районной поликлиники; врач, медсестра и инструктор лечебно-производственных мастерских или спец. цеха. Такая бригада работает на функциональной основе, часть указанных специалистов (за исключением работающих на данном участке) принимает участие также в работе других бригад. Если диспансер (диспансерное отделение) и стационар объединены, то бригада включает также врача и других специалистов стационара. В случаях, когда вследствие территориальной удаленности (или других причин) работа единой бригады в системе диспансер – стационар невозможна, в стационаре на подобной основе создаются свои полипрофессиональные бригады. При этом бригада диспансера (каждого участка) и бригада стационара (отделения, обслуживающего жителей данного участка) обеспечивают между собой постоянные связи с целью решения проблем конкретных больных.

В работе полипрофессиональной бригады обязательны регулярные групповые обсуждения лечебно-реабилитационных планов и их последующего выполнения в отношении каждого находящегося под наблюдением пациента. Частота и длительность подобных коллективных совещаний бригад должны быть установлены эмпирически (например, один час в неделю) и могут варьировать в зависимости от условий работы, количества наблюдаемых больных и, соответственно, числа пациентов, которых во время такого совещания следует обсудить, а также прочих факторов. Вместе с тем, коллективные совещания бригад в каждом учреждении должны быть узаконены администрацией и официально введены в существующее расписание работы. Контакты между собой не могут заменить указанных совещаний.

На основе функционального диагноза членами бригады разрабатывается совместный план помощи. При этом, следует каждый специалист формулирует свою задачу, соотносимую с задачами других, вначале при групповом обсуждении больного, а при последующих обсуждениях сообщает о достигнутых результатах, ведущих к достижению общей цели.

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

^ Консультативно-лечебная помощь предполагает самостоятельное обращение пациентов к врачу-психиатру, который по мере необходимости назначает и последующие визиты, но пациент может отказаться от продолжения терапии; в случае если пациент не посещает врача-психиатра в течение года, его амбулаторная карта передается в архив.

^ Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия пациента решением комиссии врачей-психиатров в случае, если он страдает хроническим или затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Вопрос о прекращении диспансерного наблюдения при изменении его состояния также решается комиссионно.

Как очевидно из изложенного, определение вида психиатрической помощи связано не с нозологией расстройства, а с психическим состоянием и течением болезни. Поэтому часть больных шизофренией, особенно на начальных этапах заболевания при невыраженности психических расстройств, позволяющих сохранять социальный статус, в том числе после перенесенных манифестных приступов с установлением глубокой ремиссии может получать лечебно-консультативную помощь. В дальнейшем этот вид помощи может быть пересмотрен. Участковый врач-психиатр (так же, как и медсестра, и другие специалисты) оказывают помощь в диспансере (кабинете) ведя амбулаторный прием, а в случае необходимости выезжают к пациенту на дом.

Помимо определения вида амбулаторной помощи, участковый врач диспансера (кабинета) оказывается перед необходимостью решения вопросов, связанных с дальнейшим ведением пациента. Можно выделить четыре варианта подобных ситуаций.

I. Пациент находится в остром психотическом состоянии, которое определяется растерянностью, изменчивостью и полиморфизмом характерной для шизофрении симптоматики с элементами ее генерализации, изменености сознания, напряженности, страхами, тревогой, дезорганизацией поведения. Эти явления могут быть выражены у разных больных неравномерно, но речь идет о приступе или обострении. В части случаев острое психотическое состояние может отвечать критериям недобровольной госпитализации.

Во всех этих случаях участковый врач-психиатр принимает решение о направлении больного в стационар.

Направление больных в стационар не ограничивается наличием указанных состояний, оно может быть связано в других случаях с трудностями подбора терапии, резистентностью к фармакотерапии, плохой переносимостью психотропных средств.

II. Пациент находится в состоянии, которое может быть обозначено, как подострое. Речь идет также о приступах или обострениях, характеризующихся нередко довольно выраженной психопатологической симптоматикой с явлениями остроты, но при сохранном, упорядоченном поведении. В таких состояниях отсутствует симптоматика наиболее глубоких регистров (кататониическая, гебефреническая, признаки измененности сознания), страх, тревога невыражены, при наличии чувственного бреда бредовая фабула отличается большей устойчивостью.

При этих состояниях показано направление больных на лечение в дневной стационар. Большое значение для выбора такой формы психиатрической помощи имеет установка больного на лечение, готовность сотрудничать с врачом, возможность ежедневно приходить (приезжать) в дневной стационар, возвращаясь во второй половине дня домой.

III. Амбулаторная помощь в психоневрологическом диспансере (кабинете). Виды амбулаторной психиатрической помощи (консультативно-лечебная помощь и диспансерное наблюдение) различаются тем, что диспансерное наблюдение осуществляется активно; врач, руководствуясь медицинскими показаниями, может пригласить больного на прием или посетить его на дому. Что касается лечебно-реабилитационных мероприятий, то они могут не различаться или различие может быть связано с разной тяжестью и течением болезни. Общим является также необходимость получения письменного согласия от больного в связи с назначением ему любых (включая психотерапию) видов терапевтического вмешательства.

Участковый врач-психиатр, проведя обследование и установив диагноз, может определить амбулаторное ведение больного шизофренией в тех случаях, когда психопатологическая симптоматика разворачивается постепенно, не характеризуется значительной остротой, а поведение остается социально приемлемым. Часть больных после одного или нескольких приступов (одно- или малоприступная шизофрения) дают стойкие и глубокие многолетние ремиссии, обозначаемые как длительные, сверхдлительные или заключительные; многолетние глубокие ремиссионные состояния наблюдаются также при благоприятном течении у больных с приступообразной шизофренией. При таких стойких ремиссиях с социальным восстановлением пациентов, продолжающихся свыше 5 лет, участковый врач-психиатр ставит вопрос перед врачебной комиссией в диспансере о снятии их с диспансерного наблюдения. Помощь может оставаться амбулаторной и при обострениях симптоматики амбулаторного условия, когда состояние больного не представляет опасности для себя и окружающих, а пациент, сохраняя социально положительные установки, выполняет режим терапии в амбулаторных условиях.

При осуществлении помощи в амбулаторных условиях необходимо также соматическое обследование больных, связанное в том числе и с проводимой психофармакотерапией (кратность обследований – см. соответствующий раздел).

Значительная часть больных, несмотря на манифестные приступы (обострения), сопровождающиеся госпитализацией или направлением в дневной стационар сохраняют тот или иной уровень социальной адаптации, продолжают профессиональную деятельность.

Особого внимания не только врача-психиатра, на и всех амбулаторной бригады специалистов требуют проблемные группы пациентов:

1. Больные с неустойчивой трудовой адаптацией как группа риска инвалидизации.

2. Одинокие больные.

3. Больные с частыми госпитализациями.

Особенности оказания помощи больным, относящимся к этим группам, отражены в соответствующих фрагментах стандартов.

Наибольшая загруженность амбулаторной бригады специалистов связана с оказанием помощи больным, выписанным из больницы и дневного стационара и нуждающимся продолжении терапии. Этот этап долечивающей или стабилизирующей терапии особенно важен, поскольку у 40–60% больных шизофренией при прекращении терапии в течение 6 месяцев развивается рецидив. Отсюда стандарт длительности продолжения фармакотерапии (после купирования острого состояния) минимум в течение 6 мес.–1 года без снижения доз препаратов. Поддерживающая терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет.

Следует особенно выделить необходимость использования профилактической терапии:

а) в случаях приступообразного течения с выраженностью аффективных расстройств обоих полюсов – депрессии или мании в структуре приступов – с использованием нормотимиков и антидепрессантов.

б) противорецидивной терапии – с использованием нейролептиков дюрантного действия (при частых обострениях, наличии элементов манкирования со стороны больных режимом терапии, не устанавливающимся комплайенсом). Важно включение таких пациентов в групповую психосоциальную терапию. Хороший эффект дает психосоциальная терапия с семьями этих пациентов.

Следует сказать и об амбулаторном продолжении программно-целевого оказания помощи, начатого в клинике первого психотического эпизода с учетом принципов, на которых строится помощь в этой клинике. Такая комплексная помощь, построенная по типу «индивидуального ведения случая» должна продолжаться минимум в течение пяти лет от начала манифестации болезни. В части случаев реализацию такого продолжения помощи берет на себя коллектив самой клиники первого психотического эпизода, но это приводит к значительной перегрузке этих специалистов. Возможно выделение специального участка диспансера, на котором организована помощь всем больным, лечившимся вначале в клинике первого психотического эпизода, либо специальная маркировка амбулаторных карт таких больных с тем, чтобы им продолжала оказываться указанная комплексная помощь на каждом участке диспансера.

На этапе активного течения процесса участковый врач-психиатр и другие специалисты, оказывающие амбулаторную помощь, все чаще сталкиваются с необходимостью решения реабилитационных проблем, требующих использования организационных промежуточных форм предназначенных для реабилитации. Содержание психосоциальных программ все больше отражает эти задачи, так же как и работа психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников. Уровень безработицы среди больных шизофренией всегда выше, чем среди населения, поэтому актуальным является помощь в сохранении уровня трудового маршрута, в решении проблем взаимодействия с трудовым коллективом, в трудоустройстве, а при выходе на инвалидность, направления в лечебно-трудовые мастерские, специализированные цеха (при их наличии). Важна работа с семьей, работа по активизации социальной сети пациентов, организация социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки. В отношении части больных на этом этапе оказывается необходимым их направление в общежитие как утративших социальные связи, а также с целью изъятия некоторых пациентов из их социального окружения, провоцирующего частые повторные обострения.

IV. Этап амбулаторной помощи с преобладанием социально-реабилитационных мероприятий. Одна треть пациентов больных шизофренией, которым оказывается помощь на участке диспансера, находятся на этапе, когда в клинической картине становятся особенно выраженными негативные расстройства. У части этих пациентов активность процесса начинает затухать, они годами не стационируются. К этому времени почти 40% больных шизофренией имеет инвалидность. Признаками дезадаптации у них отмечена не только сфера профессионально-трудовой занятости, но и другие аспекты социального функционирования. Значительная часть этих больных находится на стадии регредиентности или стабилизации процесса. Обострения, если и возникают, чаще не требуют госпитализации; они купируются изменением назначений в длительно продолжающейся фармакотерапии. Психическое состояние характеризуется часто выраженной, но в значительной степени потерявшей актуальность разнообразной позитивной, а также негативной симптоматикой. Часть этих больных находится на попечении семьи, другие проживают самостоятельно. Все они остаются в обществе, нередко обнаруживая причудливые формы адаптации к условиям жизни. На этом этапе также безусловно важными остаются проблемы амбулаторной фармакотерапии. Об этом свидетельствуют данные о том, что у больных хронической шизофренией риск рецидива при применении плацебо составляет 10%, в то время как нейролептическая терапия снижает его до 1%. Вместе с тем на первый план выходят проблемы психосоциальной реабилитации.

С целью осуществления данного подхода можно рекомендовать создание реабилитационных центров (отделений), предлагающих широкий круг дневных реабилитационных программ с использованием модулей независимого проживания, тренинга социальных навыков, навыков общения, социальной активности пациентов, работы с семьей; они имеют достижения и в возвращении части больных к общественно полезной трудовой занятости. Важной и все более расширяющейся становится возможность использования в целях реабилитации хронически больных на базе районных центров социального обслуживания. В групповой психосоциальной работе важным является обучение больных решению обыденных бытовых проблем, рационального распределения своего бюджета, что способствует снижению нагрузки на семью. Развитие различных форм «жилья под защитой» способствует не только высвобождению коек в психиатрических стационарах, но и возвращению в общество, а также к общественно полезному труду многих пациентов. Кроме того, они способствуют уменьшению числа больных, переводимых в интернаты для психохроников на обеспечение государства.

http://do.gendocs.ru/docs/index-302486.html?page=7