8. Принципы ведения родов:

• Следить за характером родовой деятелдьности

• Проводится профилактика н лечение ХФПН

• Профилактика кровотечения внутривенно сокращающих матку средств

• роды вести с минимальной кровопотерей

9. Влияние анемии на плод:

• Развитие хронической внутриутробной гипоксии

• Развитие гипотрофии

• Дети, рожденные от матерей с анемией часто болеют

• Увеличение числа мертво рождений

• Повышение перинатальной смертности

• У 50% детей запаздывание в развитии статических и моторных функций

10. Реабилитация в послеродовом периоде:

• Наблюдение у терапевта в течение б мес. после родов

• Консультация гематолога по показаниям

• Профилактические курсы лечения (отвар шиповника, гендевит, пантотенат кальция) весной и осенью.

• Наблюдение в лечебной группе до нормализации анализа крови, затем в диагностической группе для исключения соматического заболевания, далее в соответствии с группой здоровья.

ЗАДАЧА №69

Первобеременная 24 лет. Срок беременности 38-39 ведель. Головное предлежание плода. Рост - 159см. Размеры таза: 23-26-29-18,5 см. Предполагаемый вес плода 3400 г. Ночью началась регулярная родовая деятельность, которая продолжается 6 часов. Отмечается ослабление родовой деятельности. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 удара в минуту. Был поставлен диагноз слабости родовой деятельности и при открытии шейки матки 4-5 см начато внутривенное капельное введение окситоцина с целью стимуляции родовой деятельности. Через 20 минут от начала родоактивации из половых путей появились умеренные кровянистые выделения. Матка резко болезненна при пальпации в области нижнего маточного сегмента. Сердцебиение плода глухое. Роженица самостоятельно не мочится. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании открытие маточного зева 7 см. Отмечается отечная передняя губа шейки матки. Головка плода прижата ко входу в малый таз, имеет место высокое прямое стояние стреловидного шва.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Оцените размеры таза

3. Признаки клинически узкого таза

4. Классификация клинически узкого таза

5. Показано ли введение окситоцина с целью лечения слабости родовой деятельности?

6. Причины начавшегося разрыва матки

7. Причины клинически узкого таза

8. Нормальные размеры таза

9. Механизм действия окситоцина

Ошибки, допущенные при ведении родов

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №69

1. Беременность 38-39 недель. I период родов. Клинически узкий таз. Ш степень несоответствия. I слабость родовой деятельности. Начавшийся разрыв матки. Острая внутриутробная гипоксия плода. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

2. Общеравномерносуженный таз.

3. В данном случае:

• Слабость родовой деятельности

• Затруднение при мочеиспускании

• Отечная передняя губа шейки матки

• Высокое прямое стояние стреловидного шва

4. Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой:

• I степень - относительное несоответствие

• П степень — значительное несоответствие

• Ш степень — абсолютное несоответствие

5. При анатомически узком тазе и доношенной беременности введение окситоцина -противопоказано.

6. Введение окситоцина при узком тазе

7. Причины клинически узкого таза:

• Крупный плод

• Большой размер головки плода

• Анатомически суженный таз

• Неблагоприятные вставления и предлежання головки

• Поперечное положение плода

• Фибромиома в области нижнего сегмента

8. 25-27-29-21 см

9. Окситоцин гормон задней доли гипофиза. Оказывает непосредственное влияние на мышцы матки, усиливая её сокращения.

10. Основная ошибка - назначение окситоцина при анатомически узком тазе, что может привести к разрыву матки, что и произошло.

ЗАДАЧА№70

Роженица 30 лет. Настоящая беременность 7. В. анамнезе - 3 искусственных аборта» трое родов. Предполагаемая масса плода 4000 г. Беременность доношенная. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод. Первый период родов протекал удовлетворительно. Роженица находится во втором периоде родов, который длится более часа. Головка прижата ко входу в малый. Сердцебиение плода 166 ударов в минуту, глухое.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Стреловидный шов отклонен кпереди. Вставляется задняя теменная кость.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

2. Оцените данные анамнеза

3. Оцените предполагаемый вес плода

4. Оцените состояние плода

5. Оцените данные влагалищного исследования

6. В данном случае в чем особенности второго периода родов?

7. Причины клинически узкого таза

8. Классификация клинически узкого таза

9. Профилактика крупного плода во время беременности

Что такое преждевременное излитие околоплодных вод

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №70

1. Беременность 39-40 недель.II период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Начавшаяся гипоксия плода. Клинически узкий таз П степени несоответствия. Крупный предполагаемый вес плода. ОАГА.

2. Анамнез отягощен

3. Крупный предполагаемый вес плода

4. Гипоксия плода

5. Признаки клинического несоответствия. П период больше 1 часа, головка только прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль, заднетеменное вставление.

6. П период родов затянувшийся более 1 часа.

7. Причины клинически узкого таза:

• Крупный плод

• Большой размер головки плода

• Анатомически суженный таз

• Неблагоприятные вставления и предлежания головки

• Поперечное положение плода

• Опухоли в области нижнего сегмента

8. Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой:

I степень — относительное несоответствие П степень — значительное несоответствие Ш степень - абсолютное несоответствие

9. Во время беременности необходимо строго соблюдать диету:

• Мясо, рыбу, овощи, молочные продукты, фрукты

• Ограничение соли и жидкости до 1-1,5 л

• Ограничение хлебо-булочных изделий

• Ограничение острых блюд, специй

10. Преждевременное излитие околоплодных вод - это излитие вод до начала родовой деятельности.

ЗАДАЧА № 71

Поступил вызов в скорую помощь: беременная в сроке 37 недель жалуется на внезапную боль внизу живота, головокружение, слабость.

Анамнез: данная беременность вторая, первая закончилась операцией кесарева сечения по поводу тазового предлежания при крупном плоде. Данная беременность до настоящего времени протекала с угрозой прерывания и неоднократной госпитализацией в акушерские стационары. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где 1 была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа, слизистые бледной окраски. АД -100/60 и 100/60 мм рт.ст., пульс 100 уларов в минуту. Размеры таза: 25-27-30-19 см. Окружность живота - 90 см, высота стояния дна матки 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 120 ударов в минуту. При пальпации в области нижнего сегмента — резкая болезненность, из влагалища незначительные кровянистые выделения. Больная на носилках доставлена в роддом.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз и обосновать его

2. Оценить тяжесть данной патологии

3. Тактика врача скорой помощи

4. Тактика врача роддома

5. Объём операции

6. Профилактика разрыва матки по рубцу

7. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу

8. Оцените данные анамнеза

9. Ошибки, допущенные в женской консультации

10. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 71

1. Диагноз: Беременность 37 недель. Отягощенный акушерско-гннекологической анамнез рубец на матке. Начавшийся разрыв матки по рубцу.

Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота стояния дна матки 36 см, предполагаемый вес плода _ 3060, что соответствует 37 нед. О начавшемся разрыве по рубцу свидетельствуют: внезапная боль в нижнем сегменте, в месте оперативного шва; кровянистые выделения из половых путей. Эти симптомы говорят о расползании стенки матки в области послеоперационного рубца после кесарева сечения.

2. Состояние расценивается как среднетяжелое

3. Тактика врача: В данной ситуации женщине необходима оперативная помощь;

• Уложить на носилки, следить за параметрами гемодинамики

• Сообщить в акушерский стационар о доставке беременной

• Ввести спазмолитики, токолнтнкн

• Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода

4. Срочная лапароскопия

5. Объем операции зависит от локализации разрыва

6. Профилактика разрыва матки по рубцу:

• Тщательное наблюдение во время беременности

• Своевременная госпитализация при выявлении признаков разрыва матки

• Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

7. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу:

• Истончение рубца по УЗИ (менее 2 мм)

• Боль в области рубца при перемене положения, при шевелении плода

• Локальная болезненность при пальпации, с-м «ниши»

• Солярный синдром

8. Анамнез отягощен операций кесарева сечения при первой беременности

9. Врач женской консультации не проконтролировал госпитализацию в роддом на сроке 36 недель.

10. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

ЗАДАЧА №72

Родильница А., 26 лет, повторнородящая, переведена из физиологического отделения в обсервационное на 6 сутки после родов в связи с ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39°С, появлением озноба.

Настоящие роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод' (безводный промежуток - 18 часов), ручным отделением последа в связи с частичным плотным прикреплением его. В течение первых 3-х суток состояние было удовлетворительным, температура тела нормальная, с 4-го дня общее состояние стало ухудшаться.

Объективно: Жалобы на слабость, озноб, боль внизу живота. Температура тела 39 С, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот участвует в акте дыхания, дно матки на 3 поперечных пальца ниже пупка. Дизурическнх расстройств нет. Стул нормальный.

Данные бимануального исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована, зев проходим для одного пальца, своды влагалища свободные, глубокие. Матка округлой формы, увеличена в размерах до 12 нед. болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с. неприятным гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу-Сазонову

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

5. Прогноз заболевания

6. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном эта»

7. Принципы профилактики послеродовых септических заболеваний.

8. План обследования при данном осложнении.

9. Принципы лечения данного осложнения.

Показания для перевода из физиологического в обсервационное отделение

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 72

1. Диагноз: Послеродовый период (7 сутки). Послеродовый метроэндометрит.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

• Ухудшение общего состояния

• Температура 39 С, пульс 86 ударов в минуту, озноб

• Боль внизу живота

• Данные влагалищного исследования — матка недостаточно сокращена, болезненна при пальпации, выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу-Сазонову:

I этап - инфекция ограничена в пределах родовой раны (послеродовая язва, послеродовый эндометрит, метроэндометрит).

П этап - инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной в полости малого таза (метрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит).

Ш этап — заболевания, распространяющиеся за пределы малого таза (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

IV этап — генерализованная инфекция (септикопиемия, септицемия).

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

Группы высокого риска по гнойно-септическим заболеваниям. Факторы инфекционного характера:

• Хронические инфекции в анамнезе

• Инфекция при данной беременности

• Затяжные роды

• Длительный безводный период

• Большое число влагалищных исследований

• Внутриматочные вмешательства

• Длительный внутренний мониторинг

• Бессимптомное носительство микоплазм, хламидий и т.д. Факторы неинфекционного характера:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Возраст менее 17 и более 35 лет

• Срок беременности менее 38 лет

• ОПГ-гестозы

• Экстрагенитальные заболевания

• Эндокринная патология

• Массивная кровопотеря

• Рубец на матке

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

• Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

• Увеличение процента кесарева сечения

• Нерациональное использование антибиотиков

5. Прогноз заболевания благоприятный при правильном лечении

6. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе:

• Изменился контингент беременных (тяжелые экстрагенитальные заболевания различные формы бесплодия, гормональная и хирургическая коррекция невынашивания, вирусно-бактериальная инфекция)

• Полимикробная этиология: 33% - кишечная палочка 33% - протей

31% - золотистый стафилококк 1% - бактероиды

• Стертость клинической картины

• Устойчивость микробов к антибиотикам

7. Принципы профилактики:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена и диететика беременных

• Строгий санэпидрежим в роддоме

• Дородовая подготовка и активное ведение родов

• Техника кесарева сечения

• Профилактическое использование антибиотиков (интраоперационное) и в послеоперационном периоде

• Рациональное планирование родильных отделений

• Выделение стационара для беременных, рожениц и родильниц с гнойно-септической инфекцией

• Совместное пребывание матери и ребенка

8. Обследование:

• Данные клиник

• Бакпосев лохий

• Гистологическое исследование последа

• Общий анализ крови, анализ мочи

• Белок крови

• Узи малого таза

• Гистероскопия

• Трансвагинальная эхография

9. Принципы лечения:

• Антибиотики широкого спектра

• Дезинтоксикационная терапия

• Десенсибилизирующая терапия

• Коррекция белка в организме

• Витаминотерапия (витамины С, Вб)

• Аспирационно-промывное дренирование

• Плазмаферез

• Иммунокоррегирующая терапия

• Антиагреганты

10. Показания для перевода в обсервационное отделение:

• Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде

• Температура неясной этиологии

• Инфекционные заболевания

ЗАДАЧА № 73

Беременная А., 24 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 37 недель с рубцом на матке после кесарева сечения 2 года назад (заживление первичным натяжением). Данная беременность вторая, протекала удовлетворительно. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. пульс 72 удара в минуту. Окружность живота - 90 см, высота дна матки - 36 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

По данным УЗИ - толщина матки в области нижнего сегмента - 2 мм. Кожный рубец после кесарева сечения над лоном, ровный, при пальпации нижнего сегмента локальная болезненность на лоном на протяжении 2 см, определяется с-м «ниши». При . перемене положения из горизонтального в вертикальное появляется боль в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сформирована, длина влагалищной части - 2,5 см. Е; Наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы: