2. Сутність, завдання і форми медичного страхування

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні ви­ступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здо­ров'я. Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я до нової бюджет­но-страхової моделі охорони здоров'я — системи страхової ме­дицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну га­лузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових дослі­джень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток мате­ріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Вона базується на таких принципах, як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медич­не страхування.

Медичне страхування — це форма соціального захисту насе­лення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забез­печення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повно­ту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціо­нування системи охорони здоров'я, економічну основу якої скла­дає фінансування із спеціальних страхових фондів, що форму­ються за рахунок грошових внесків підприємств, які призначені для фінансуван­ня надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'я­зані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечен­ня застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромад­жених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Тому страховими ризиками в медичному страхуванні є за­хворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому ліку­вальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування є відмінним від страхування життя, так як не пе­редбачає ризик смерті або дожиття до певного віку чи до закін­чення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

1. посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

2. контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

3. розрахунок з медичними, соціальними установами та при­ватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через стра­хові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних відносин і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхуваль­ники, застраховані особи та медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фон­ди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чин­ним законодавством країни, а також отримали у встановле­ному порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни. Для цього страховик повинен подати план страхового захисту (види та обсяг запланованих операцій, максимальну відповідальність за ризики, план організації пере-страхового захисту), правила або умови страхування, довідки банків чи інших фінансових організацій, що засвідчують на­явність статутного фонду, а також інші необхідні документи.

Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

1. укладає договори щодо надання гарантованого обсягу ме­дичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та само­стійно практикуючими медичними працівниками;

2. укладає договори щодо надання медичних послуг з добро­вільного медичного страхування з будь-яким медичним або со­ціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

3. контролює якість медичної допомоги, що надана застра­хованій особі згідно з договором медичного страхування;

4. не має права відмовити страхувальнику в укладанні дого­вору, якщо його умови відповідають діючим правилам страху­вання;

5. контролює доцільність використання страхових коштів ви­робниками медичних послуг;

6. несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

7. для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних за­ходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застраховани­ми.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування. При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та робо­тодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади. При доб­ровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, гро­мадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов'язаний:

1. вносити в установленому порядку згідно з договором стра­хування страхові внески (платежі);

2. вживати залежні від нього заходи для захисту здоров'я за­страхованих від впливу несприятливих факторів;

3. надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їхньої праці та побуту;

4. укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юри­дичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому стра­хуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом стра­хового захисту. Застрахований має право :

1. на обов'язкове і добровільне медичне страхування;

2. на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності з договором про обов'язкове і добровільне медич­не страхування;

3. отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому числі й за межами постійного проживання;

4. отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;

5. подання позову страхувальнику, страховій медичній орга­нізації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшко­дування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;

6) повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ри­зику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовір­но інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися пра­вил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медич­на допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може по­тягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне прихову­вання при укладанні договору добровільного медичного страху­вання наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхово­го випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування — ме­дичний заклад.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарюван­ня. Вони укладають угоди з медичними страховими організація­ми і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що на­дають послуги у системі медичного страхування, повинні отри­мати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застра­хованих, а також право отримувати від страховика оплату вар­тості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з меди-ко-економічними стандартами, право вимагати розгляду пре­тензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому необ­хідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умова­ми, визначеними медико-економічними стандартами лікуван­ня, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної до­помоги застрахованим.

Медичне страхування поділяється за формами на обов'язко­ве і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною систе­ми соціального страхування і основною формою медичного стра­хування у країнах з ринковою економікою. Добровільне медич­не страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гаран­тує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

В основі обох форм медичного страхування покладені різні організаційно-правові та економічні принципи.

Таблиця 7.2