Глава 1 Введение

Ветряная оспа — острое антропонозное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой (чаще после 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая.

Краткие исторические сведения

Ветряную оспу описано итальянским врачом и анатомом Г. Видусом (Видиусом) в середине XVI века. Название varicella, отличающее заболевание от натуральной оспы (variola), впервые ввёл немецкий врач О. Фогель (1772). После эпидемии 1868—1874 гг. болезнь стали считать отдельной нозологической формой. Возбудитель выявил бразильский врач Э. Арагао (1911), обнаруживший в содержимом пузырьков элементарные тельца вируса (тельца Арагао). Вирус выделен из них в 40-х годах XX века.

Этиология

Возбудителем ветряной оспы является вирус — Varicella-zoster-virus. Относится к семейству Herpesviridae. Является ДНК-содержащим вирусом размером 120—150 нм, окружен оболочкой, содержащей липиды. Во внешней среде малоустойчив, при температуре 60°С инактивируется через 30 минут. Чувствителен к ультрафиолетовому и рентгеновскому облучению даже в малых дозах. Устойчив к действию низких температур, к повторному замораживанию и оттаиванию.

Эпидемиология

Ветряная оспа (ветрянка) является острым, высококонтагиозным вирусным заболеванием, распространенным во всем мире. В то время как в детстве, ветряная оспа является относительно легким заболеванием, у взрослых она принимает более серьезные формы. Она может быть смертельной, особенно у новорожденных и у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус ветряной оспы — зостер (VZV) является возбудителем инфекции, он демонстрирует небольшие генетические вариации и не встречается у животных. После инфицирования вирус остается латентным в нервных узлах и после последующей активизации VZV может вызвать опоясывающий лишай — заболевание, в основном поражающее пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом.

Источники инфекции

Источником инфекции является только больной человек манифестной формой заболевания. Период заразительности начинается с последних дней инкубационного периода, достигает максимальной высоты в первые дни высыпаний, заканчивается через 5 дней после появления последнего элемента сыпи.

После перенесенной инфекции возбудитель длительное время способен персистировать в организме человека. У таких лиц под воздействием различных неблагоприятных факторов возникают рецидивы заболевания в виде опоясывающего лишая. Установлено, что при тесном и длительном контакте с больным опоясывающим лишаем они могут явиться источником заражения ветряной оспой. У детей, матери которых перенесли ветряную оспу во время беременности, часто на первом году жизни наблюдается заболевание опоясывающим лишаем. Ветряная оспа и опоясывающий лишай являются разными формами одного и того же инфекционного процесса.

Механизм передачи

Вирус ветряной оспы передается аэрозольным механизмом передачи. В конце инкубационного периода и в начале заболевания на слизистой оболочке дыхательных путей появляются везикулы, наполненные жидким содержимым. Везикулы разрушаются и содержащийся в них вирус ветряной оспы при разговоре, кашле, чиханье рассеивается в окружающей среде. Вирус ветряной оспы выделяется в составе мелкодисперсного аэрозоля, что обеспечивает его высокую летучесть. Выраженная летучесть приводит к тому, что возбудитель током воздуха может переноситься на большие расстояния (в соседние комнаты, квартиры, с одного этажа на другой). Рассеивание возбудителя из ветряночных пузырьков кожи происходит менее интенсивно в связи с тем, что эпидермис, как правило, препятствует диссеминации вируса во внешнюю среду. Из-за малой устойчивости вируса к воздействию факторов внешней среды передача через различные предметы и вещи, а также через третьих лиц хотя и возможна, но не имеет эпидемического значения.

Восприимчивость и иммунитет

Восприимчивость людей к ветряной оспе высокая. «Детский характер» этой болезни объясняется тем, что практически первая же встреча ребенка с источником возбудителя инфекции приводит к заражению. Случаи заболевания среди населения в возрасте старше 14 лет крайне редки. Также практически не болеют дети до 6 месяцев, что связано с наличием пассивного иммунитета, переданного от матери. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой детей, матери которых страдали этой инфекцией в период родов. Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет к повторному заражению.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует в пределах 1—3 нед. Продромальный период у детей в большинстве случаев отсутствует или выражен незначительно. Характерны недомогание, повышенная возбудимость, головная боль, плаксивость и снижение аппетита. У взрослых этот период нередко протекает с повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, анорексией; возможны тошнота и рвота.

Выраженная клиническая картина ветрянки развивается только с момента появления сыпи, нередко возникающей неожиданно, на фоне полного благополучия. В это время нарастает интоксикация, повышается температура тела. У взрослых сыпь появляется позже, чем у детей, интоксикация более выражена, а лихорадка часто достигает высоких цифр и в дальнейшем сохраняется значительно дольше.

Сыпь локализуется чаще всего на волосистой части головы, лице, шее, туловище и конечностях, исключая поверхности ладоней и подошв. Количество элементов может быть различным, от единичных до множественных.На слизистых оболочках ротовой полости, иногда гортани, половых органов и на конъюнктиве могут появляться красные пятна.

Исход ветрянки, особенно у детей, благоприятный. Однако тяжесть заболевания значительно варьирует. Наряду с типичными случаями ветряной оспы возможны стёртые формы, протекающие без лихорадки и других проявлений интоксикации, со скудной экзантемой. Тяжёлые формы болезни — буллёзная, геморрагическая и гангренозная.

Осложнения

Иммуносупрессивное действие вируса облегчает возможность развития различных гнойных осложнений — стоматитов, кератитов, конъюнктивитов, паротитов и др. Значительно реже наблюдают энцефалиты и менингоэнцефалиты, сепсис. Осложнения, как правило, встречают у взрослых больных.

Проявления эпидемического процесса. Заболевание имеет глобальное распространение. Заболеваемость ветряной оспой населения Беларуси в последние годы составляет 410,64—548,60 на 100000. Является самой распространенной «детской» инфекцией в мире. До 80% детей переносят ветряную оспу в возрасте от 1 года до 10 лет, причем максимум заболеваемости приходится на возраст 3—4 года. Чаще всего заболевание регистрируется в детских дошкольных учреждениях и первых классах школ, заболеваемость организованных детей в 3—4 раза выше сверстников, воспитывающихся в домашних условиях. Оставшиеся 20% восприимчивых к ветряной оспе инфицируются в школе и к 15 годам почти все дети приобретают невосприимчивость к этой инфекции. Взрослые болеют редко, но заболевание протекает тяжело, часто с осложнениями в виде энцефалита, генерализованного поражения внутренних органов и др., приводящих к летальному исходу. Регистрируемая заболеваемость городского населения почти в 2 раза выше, чем сельского, что объясняется большей частотой и длительностью общения с источниками возбудителя инфекции. Заболеваемость характеризуется выраженной осенне-зимней сезонностью с максимумом в декабре—январе. Удельный вес заболевших в период сезонного подъема составляет 70—80%.

Эпидемиологический надзор

Цель эпидемиологического надзора состоит в снижении уровней заболеваемости ветряной оспой и предупреждении вспышек этой инфекции в детских коллектива.

Проводят ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ветряной оспой, выявляют время риска, группы и коллективы риска, территории риска, оценивают качество выполнения и эффективность профилактических мероприятий, запланированных ранее. С учетом данных ретроспективного анализа планируют дальнейшее проведение профилактических мероприятий.

Профилактика. Предупреждение распространения ветряной оспы достигается прежде всего тщательным проведением общегигиенических мероприятий (проветривание, влажная уборка, облучение воздуха бактерицидными лампами). Эффективность профилактики ветряной оспы в детских дошкольных учреждениях в значительной мере определяется рационально налаженным ежедневным фильтром детей при утреннем приеме их в учреждение.

Живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы, созданная в начале 70-х годов в Японии, лицензирована для использования среди здоровых детей в Японии; в ряде других стран лицензирована для детей с иммунодефицитом, у которых заболевание протекает тяжело. Американская вакцина (VARIVAX) лицензирована в 1995 году, вводится детям в возрасте 1—12 лет в виде одной инъекции. Подросткам и взрослым, не болевшим ветряной оспой, у которых болезнь может протекать тяжело, предлагается вакцинация двумя инъекциями.

Противоэпидемическая работа

Сводятся, главным образом, к недопущению заноса инфекции в детские учреждения и больницы, своевременному выявлению и изоляции первых заболевших.

По эпидемиологическим показаниям она не всегда целесообразна, так как легкость распространения возбудителя может приводить к заносу инфекции и как следствие этого — внутрибольничным вспышкам.

При строительстве детских больниц должна быть предусмотрена раздельная вентиляция для каждого этажа, каждого бокса. Дезинфекцию в очагах ветряной оспы не проводят. Дети до 7 лет, ранее не болевшие подлежат разобщению и наблюдению. При выяснении эпидемиологического анамнеза важно уточнить 1-й день контакта с больным, так как, согласно эпидемиологическим данным, в первые 10 дней инкубации они не опасны для окружающих и могут посещать детские учреждения и подлежат разобщению с 10-го по 21-й день контакта.

При приеме в детские коллективы должен соблюдаться строжайший режим ежедневного приема детей. В группу, где имел место случай ветряной оспы, прекращается прием новых детей на 21 день с момента последнего посещения больным.

Иммуноглобулин показан для защиты детей с отягощенным анамнезом. Имеются данные о защитном действии интерферона лицам, контактировавшим с больным в эпидемическом очаге, в первые 3 дня контакта может быть введена живая вакцина против ветряной оспы. Однако в РБ вакцина не лицензирована.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Работа в эпидемическом очаге ветряной оспы направлена на три звена:

- источник инфекции

- механизм передачи

- контактные

Больного изолируют и госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

В помещении, где находился больной ветряной оспой проводится влажная уборка и частое проветривание воздуха.

Дети дошкольного возраста (до 7 лет), общавшиеся с источником инфекции, но болевшие ветряной оспой, подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня с термометрией 2 раза в день и изоляцией от коллектива с 11-го по 21-й день контакта. Ослабленным детям, не болевшим ветряной оспой, внутримышечно вводят 1,5-3 мл иммуноглобулина, полученного из сыворотки крови реконвалесцентов.

Дети школьного возраста (старше 7 лет), контактировавшие с источником инфекции, также подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня с термометрией 2 раза в день, но без изоляции от коллектива.

Детям как дошкольного так и школьного возраста, ранее переболевшим ветряной оспой, противоэпидемические мероприятия не проводят. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.

Противоэпидемические мероприятия в очагах ветряной оспы

Противоэпидемическое мероприятие	Содержание противоэпидемических мероприятий
Мероприятия, направленные на источник инфекции
Выявление	Больные выявляются на основании: обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения, результатов активного наблюдения за состоянием здоровья детей.
Диагностика	Диагностика заболевания проводится по клиническим и эпидемиологическим данным.
Учет и регистрация	Первичными документами учета информации о заболевании дифтерией являются: а) карта амбулаторного больного; б) история развития ребенка. Каждый случай заболевания ветряной оспой подлежит регистрации и учету в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма № 060-у) по месту выявления больного.
Экстренное извещение в ЦГЭ	Больные ветряной оспой подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, выявивший больного, направляет в региональный ЦГЭ «Экстренное извещение …» (форма № 058-у).
Изоляция	Больной ветряной оспой подлежит изоляции с момента появления сыпи. Чаще она осуществляется на дому. Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы инфекции).
Лечение	Лечения ветряной оспы, как правило, симптоматическое. В исключительных случаях может назначаться интерферонотерапия.
Критерии допуска в коллектив	Переболевшие допускаются в коллектив после отпадения корок, но не ранее чем, через 2 недели от начала заболевания. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении переболевший ветряной оспой может быть допущен в коллектив сразу после исчезновения клинических проявлений заболевания.
Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи
Текущая дезинфекция	Проводится до госпитализации больного, или в течение всего времени его лечения на дому, а также в группе ДДУ, где он был выявлен, в течение 21 дня с момента его изоляции. Помещения, где находился (находится) больной хорошо проветриваются, проводится их влажная уборка не реже 2-х раз в день. В организованном коллективе выполняются мероприятия по максимальному рассредоточению детей (раздвигаются кровати, столы и т.д.), проводится ультрафиолетовое облучение.
Заключительная дезинфекция	В очагах ветряной оспы не проводится.
Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
Выявление	Врач, выявивший больного ветряной оспой, выявляет лиц, общавшихся с заболевшим на протяжении 21 дня до появления у него первых клинических признаков заболевания, в ДДУ, школе, семье.
Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом сразу после выявления очага и включает оценку общего состояния, осмотр зева, кожных покровов (высыпания) и измерение температуры тела.
Сбор эпидемиологического анамнеза	Врач, выявивший больного, устанавливает перенесенные общавшимися подобные заболевания (с признаками высыпания) и их дату, наличие подобных заболеваний по месту работы (учебы, воспитания) общавшихся.
Медицинское наблюдение	За лицами, бывшими в тесном общении с источником инфекции, устанавливается на 21 день после его изоляции. Ежедневно 2 раза в день (утром и вечером) выполняется опрос, осмотр зева, кожных покровов и термометрия. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у). Переболевшие ветряной оспой ранее медицинскому наблюдению не подлежат.
Передача информации
Экстренная специфическая профилактика	При заносе ветряной оспы в детское лечебное учреждение детям, находившимся в контакте с источником инфекции в палате или даже палатах, выходящих в один коридор, рекомендуется вводить гамма глобулин, полученный из крови реконвалесцентов, в дозе 1,5 – 3,0 мл в/м.
Режимно-ограничительные мероприятия	Прекращается прием новых и временно отсутствовавших (в течение 11 дней и более) детей в группу, из которой изолирован больной ветряной оспой, в течение 21 дня после изоляции больного. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы в течение 21 дня после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп детского учреждения в течение 21 дня после изоляции больного. Дети в возрасте до 7 лет, посещающие организованные коллективы, не болевшие ветряной оспой ранее и общавшиеся с источником инфекции в семье (квартире), не допускаются (разобщаются) в организованные коллективы в течение 21 дня с момента последнего общения с больным. Если момент контакта с заболевшим точно установлен, то дети могут быть допущены в коллектив в течение первых 10 дней, а разобщаются с 11 по 21 день с момента контакта. Дети в возрасте старше 7 лет и лица, ранее переболевшие ветряной оспой, разобщению не подлежат.