1. Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар;

2. Оцените его развитие;

3. Поставьте диагноз;

4. Объясните механизм развития данного заболевания;

5. Перечислите основные направления ведения ребёнка в родильном зале.

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 7.

Девочка М.,5 дней, от 4-й беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом I-II половины; роды на 32-33 неделе, с дородовым излитием вод. М=1800 г, длина=40 см, окр гол=29 см, окр гр=26 см. Состояние тяжёлое за счет РДСН, ДН, синдрома угнетения ЦНС. На 2-е сутки жизни состояние резко ухудшилось, появились приступы апноэ по 15-20 сек. С 4-х суток – приступы тонических судорог. На 5-е сутки – кормится через зонд, рефлексы угнетены, сухожильные рефлексы слева оживлены, тремор конечностей; б/р выполнен 2,5х2,5 cм, пульсирует, м/р 1 х1 см, расхождение сагиттального шва до 1,0 см; на ИВЛ, кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, чсс= 152 в мин. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень +1,5 см. Мочеиспускание до 5 раз в сутки. Стул с зеленью и слизью 4-5 раз в сутки.

ОАК: Hb-110 г/л,Эр-3,5х10х12/л,L=10х10 9/л, п-3%,с-44%, л-47%, м-6%,СОЭ=10 мм/час.

Нейросонограмма (4-е сутки): мозговая паренхима слабо дифференцирована на борозды и извилины. Левый боковой желудочек расширен во всех отделах,d=11 мм, в полости – эхопозитивные включения. Правый желудочек расширен до 10мм. Расширены полости большой цистерны, III желудочка. В перивентрикулярной области выявляются участки гиперэхогенности.

Исследование ликвора: цвет – кровянистый, цитоз повышен за счет свежих Эр (покрывают всё поле зрения).

Вопросы:

1. Поставьте диагноз;

2. Какие механизмы развития данного заболевания у недоношенных детей?

3. Оцените прогноз данного заболевания;

4. Перечислите лабораторные маркеры тяжести поражения ЦНС в восстановительном периоде;

5. Назначьте лечение.

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 8.

Мальчик Л. 6 дней от I-й бер., протекавшей с токсикозом в течение I и II триместра; роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином, безводный период 10 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. М=4200 г, длина тела =54 см. Оценка по шкале Апгар -7/8 баллов.

После рождения ребёнок беспокойный, отмечается мышечный дистонус, в поднятом положении правая рука свисает. В горизонтальном положении на спине рука отделена от ту ловища небольшой продольной складкой (симптом “куколь ной ручки” Новика),приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, предплечье пронировано, кисть в положении ладонного сгибания, голова наклонена к больному плечу. В подмышечной впадине небольшое количество складок. Рефлексы орального автоматизма вызываются, но ладонно - ротовой рефлекс Бабкина и хватательный, рефлекс Моро справа снижены, сухожильный рефлекс двуглавой мышцы отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность снижены. При пассивном движении справа обнаруживается “щёлканье” в правом плече (положительный симптом Финка).

Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Укажите топику поражения при данном парезе;

3. Показано ли данному ребёнку рентгенологическое обследование и какие изменения можно выявить?

4. Назначьте лечение;

5. Оцените прогноз.

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 9.

Девочка С. переведена из роддома в отделение патологии новорождённых на 6-й день жизни. От I беременности, протекавшей на фоне АД=150/100 мм рт. cт, прибавки массы – 18 кг, от матери, страдающей ожирением. Роды в срок со слабостью родовой деятельности и ручным выведением головы и левого плеча плода. При рождении М=4100,0, дли на=52 см. Закричала после санации верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. К груди приложена на 2 сутки, сосала вяло, с частыми перерывами. С рождения отмечалась разогнутость левой руки во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована, кисть пассивно свисает, движение в пальцах ограничено, рука имеет вид “когтистой лапки”, голова повёрнута в противоположную сторону. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на стороне поражения не вызываются, рефлекс Моро слева значительно снижен.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз;

2. На каком уровне произошло травматическое повреждение?

3. Какие осложнения могут сопровождать данный парез?

4. Какое наиболее информативное обследование следует назначить?

5. Назначьте лечение.

6. Какой прогноз данного заболевания

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 10.

Доношенный мальчик от женщины 32-х лет, от 1-х своевременных самопроизвольных родов, в головном предлежании. Общеравномерно суженный таз I ст. Роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, стимуляцией окситоцином. 1-период-12 час, 2-пер- 1 час 10 мин, наложение акушерских щипцов. М=3890,рост=53 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. После рождения отмечается родовая опухоль и подкожная гематома теменно-затылочной области. Через 5 часов после рождения ребёнок беспокойный, не спит, взгляд напряжённый, двигательное возбуждение, кефалогематома правой теменной кости. В возрасте 11 часов состояние очень тяжёлое за счет неврологической симптоматики: многократные клонико-тонические судороги, мышечная гипотония S<D, апноэ, брадикардия. Зрачки S<D. Отмечалось прогрессивное снижение АД, потребовавшее кардиотонической поддержки. Ребёнок находится на ИВЛ, на осмотр не реагирует. В клин. анализе крови: Нв-150 г/л,Эр-4,3х10х12/л, Л-15х10х9/л, с/я-60%, п/я-4%, лимф-28%, эоз-2%, мон-6%,Тр-260х10х9/л, СОЭ-3 мм/час. КОС: рН-7,29, рО2-48 мм рт.ст.,рСО2-44 мм рт.ст., ВЕ- - 5,8, SаО2-92%, уровень лактата -3,2, глюкозы-2,3, ионизированного Са-0,95.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз;

2. Перечислите факторы риска развития данного заболевания;

3. Имеет ли диагностические преимущества в данной ситуации КТТГ по сравнению с НСГ (нейросонографией)?

4. Какие изменения в составе спинномозговой жидкости характерны для данного заболевания?

5. Какие дополнительные инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 11.

Мальчик 5 мес поступил в отделение по поводу тонико-клонических судорог, резистентных к проводимой антиконвульсантной терапии. От I берем, протекавшей на фоне рецидива цитомегаловирусной инфекции, токсикоза I-II триместров, роды на 30 неделе с массой 1100 г. Судороги тонические впервые появились в конечностях с 3-х недель, по поводу чего неоднократно был госпитализирован, проводилась медикаментозная терапия. Голову держит неуверенно с 4 мес., следит за предметом кратковременно, быстро утомляется, не гулит, сосательный и глотательный рефлексы сохранены, но вялые, при определении рефлекса опоры - cимптом “пуантирования”, повышение мышечного тонуса сгибателей, высокие сухожильные рефлексы, бёдра плотно приведены, голени периодически скрещены. После рождения – ПЦР ЦМВ- отр., ИФА- Ig M –N, IgG- превышает референсные значения в 5 раз.

Вопросы:

1. Какой предположительный диагноз у ребёнка?

2. Что лежит в основе данных изменений?

3. Какие основные варианты данного заболевания?

4. В каком обследовании нуждается ребёнок?

5. Определите тактику лечения.

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 12.

Доношенный мальчик, от женщины 32 лет, от I своевременных самопроизвольных родов, в головном предлежании. Роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, родостимуляцией окситоцином; 1-й период 12 ч, 2-й период 30 мин, безводный промежуток 15 часов. Масса тела при рождении 3890 г, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние после рождения удовлетворительное, отмечается родовая опухоль и подкожная гематома теменно-затылочной области. Через 1 сутки после рождения ребенок беспокойный, крик резкий, жадно сосет, срыгивает высосанным, не спит, взгляд напряженный, двигательное возбуждение. В возрасте 2 суток гиперестезия, мышечный тонус повышен, рефлексы оживлены, Т тела 38,9оС, масса 3610 г, кожа субиктеричная, чистая, в легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет, ЧД=58 в мин, тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС=160 в мин, живот мягкий, печень +1,5 см, селезенка у края реберной дуги, стул – переходный, моча светлая. На осмотре клонико-тонические судороги. В клиническом анализе крови (возраст 1 сут) Нb 187 г/л, эритроциты 4,8 х 10¹²/л, лейкоциты 18 х 10 9/л, сегментоядерные нейтрофилы 58%, палочкоядерные нейтрофилы 10%, лимфоциты 24%, эозинофилы 2%, моноциты 6%, тромбоциты 260 х 109/л, СОЭ 3 мм/час. КОС: рН - 7,32, рО2 - 48 мм рт. ст., рСО2 - 44 мм рт. ст. ВЕ - -2,8, сатурация 92, уровень лактата 1,2, глюкозы 4,3, ионизированного кальция 1,05. Анализ спинномозговой жидкости в 2 суток жизни: цвет кровянистый, слегка мутноватая, сахар 1,6 ммоль/л, белок 2,2 г/л, цитоз 300 (90% эритроцитов). Прокальцитонин 1,2 нг/мл.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз;

2. Факторы риска развития данного заболевания;

3. Какие дополнительные инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Охарактеризуйте клинический анализ крови;

5. Прогноз.

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 13.

Ребенок 14 дней находится в отделении патологии новорожденных. Ребенок от 22-летней матери с отягощенным гинекологическим анамнезом (неподдающаяся в течение 4-х лет эрозия шейки матки). Роды первые, своевременные в головном предлежании. Первый период – 8 час., второй период – 40 мин., безводный промежуток – 11 час. Околоплодные воды – светлые. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2900 г, длинна тела – 49 см, окружность головы – 35 см, окружность груди – 32 см. В период ранней неонатальной адаптации наблюдался синдром возбуждения центральной нервной системы, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,2 см, большой родничок 3 х 3 см, малый 0,5 х 0,5 см. К концу второго дня жизни появилось истеричность кожных покровов с тенденцией к нарастанию, в связи с чем на четвертые сутки жизни ребенок был переведен в стационар. На 12-й день жизни на туловище появились 3 единичных везикулярных элемента с прозрачным содержимым. Состояние ребенка стало прогрессивно ухудшаться до тяжелого, появилась гиперстезия, раздраженный крик, клонико-тонические судороги; однократно отмечался подъем температуры до 39,2 °С. В общем анализе крови Нб – 165 г./л., Эр – 4,6х1012 / л., тромб – 200х109 /л., лейкоциты – 10,0х109 /л., п/я – 4%, с/я – 27%, лимфоциты – 54%, моноциты – 15%, СОЭ – 2 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 60,0 г/л, билирубин общий – 340 мкмоль/л, непрямой – 310 мкмоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л. Результаты спино-мозговой пункции: прозрачность – мутная, белок – 2,1 г/л, цитоз – 410 в 3 мкл: нейтрофилы – 35%, лимфоциты – 55%, моноциты – 10%; уровень глюкозы – 86% от концентрации в плазме.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Какое дополнительное обследование следует провести ?

3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания;

4. Определите лечебную тактику;

5. Возможна ли вакцинация БЦЖ такому ребенку?

Ответ к задаче 1. (Асфиксия…)

1. Вирджиния Апгар – анестезиолог Колумбийского пресвитерианского медицинского центра, в 1953 г ввела систему для оценки реакции н/р на стресс во время родов. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов.

2. Выявленная внутриутробно брадикардия, а после оперативного извлечения: гаспинг-дыхание и брадикардия, гримаса на лице, цианоз кожных покровов позволяют диагностировать - Р21.1(по МКБ-10) Внутриутробную асфиксию, средней тяжести. Церебральную ишемию (перинатальное гипоксическое поражение мозга) I степени, синдром угнетения, острый период.

3. Согласно анамнеза – это токсикоз беременности, артериальная гипертензия у матери во время беременности, низкое предлежание плаценты, лекарственная анестезия при оперативном родоразрешении;

4. Неблагоприятные факторы приводят к маточно-плодо-плацентарной недостаточности-основному фактору развития хронической гипоксии, низкое предлежание плаценты приводят к острой гипоксии, лекарственная анестезия может вызывать депрессию дыхания;

5. Показано определение КОС: рН (п/а=7,27,п/в=7,34), ВЕ (-12 ммоль/л) , РаO2мм рт ст (п/а=25, п/в=36), РаСО2 (п/а=45,п/в=40), SаО2 (90%); рентгенография органов грудной клетки; осмотр глазного дна; нейросонография; общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, К, Nа, Са, Мg,Сl; Лечение по протоколу: А - восстановление проходимости дыхательных путей, В - восстановление адекватного дыхания (SРАР - СППД,ИВЛ маской, кислородотерапия ),поддержание адекватной вентиляции и оксигенации под контролем пульсоксиметрии и газов крови.

Ответ к задаче 2. (Асфиксия…)

1. 5/3 балла; (6/4)

2. Перинатальная асфиксия, тяжёлая степень.

3. Артериальная гипотензия, железодефицитная анемия средней тяжести, длительное стояние плода в родовых путях матери, введение окситоцина;

4. Необходимо дифференцировать, в первую очередь, с внутрижелудочковым и перивентрикулярным кровоизлиянием, респираторным дистресс-синдромом, внутриутробной пневмонией, внутриутробной инфекцией;

5. Исследование газов крови и электролиты, пульсоксиметрия. КОС-N: рН=7,34, ВЕ=-12 ммоль/л, РаО2=36, РаСО2=40мм рт ст. Осмотр глазного дна; нейросонография; мониторинг ЭКГ, чсс, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, исследования электролитов, уровня билирубина, АсТ, АлТ, ЛДГ, общий белок, сахар крови;

6. Подключение к ИВЛ (возможна интубация), введение адреналина 1:1000 разведенный -0,1 мл/кг, инфузия 10% глюкозы, 1,5% р-ра Реамбирина, р-ра Цитофлавина, ККБ- 25 мг, Вит С- 5% 1,0 мл, преднизолона 1 мг/кг массы, 20% раствор Пирацетама 30 мг/кг, Рибофлавина –мононуклеотида 1% р-р 1 мг/кг, липоевой кислоты 0,5% р-р 1 мг/кг.

Ответ к задаче 3. (Асфиксия…)