1. Неправильные положения плода

Для точного определения неправильных положений плода необходимо четко определить основные понятия и акушерскую терминологию.

Положение плода – это отношение оси плода к оси матки.

Ось плода – называется линия, проходящая через затылок и ягодицы.

Ось матки – линия проведенная от середины дна матки до наружного маточного зева, наклонена вперед по отношению к оси таза.

Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. Они делятся на:

• поперечное положение;

• косое положение.

Поперечным положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (См. приложение 1).

Косым положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (См. приложение 2). Косое положение становится, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

Этиология

В настоящее время этиология неправильных положений не ясна. Известны только факторы, предрасполагающие к неправильным положениям, их подразделяют на плодовые, материнские, плацентарные.

Факторы риска:

1. чрезмерная подвижность плода:

• при многоводии;

• при гипотрофичном или недоношенном плоде;

• при многоплодной беременности (второго плода);

• дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.

2. ограниченная подвижность плода:

• при маловодий;

• крупном плоде;

• многоплодии;

• наличии миомы матки, деформирующей полость матки;

• повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности.

3. препятствие вставлению головки:

• предлежание плаценты;

• короткая пуповина;

• узкий таз;

• наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.

4. аномалии развития матки:

• двурогая или седловидная матка;

• перегородка в полости матки.

5. аномалии развития плода:

• гидроцефалия;

• анэнцефалия.

Многоплодие считается одной из немаловажных причин формирования неправильных положений. Оно сопровождается частыми осложнениями родового акта. При многоплодии в 10% случаев один или оба плода занимают поперечное положение.

Диагностика

Поперечное и косое положения плода в большинстве случаев диагностируются без особых затруднений.

Жалоб особых при беременности и с началом родовой деятельности женщины как правило не предъявляют.

При общем осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, при поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно

матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении в таком же сроке беременности, предлежащая часть отсутствует.

При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не определяется предлежащая часть. Окончательный диагноз устанавливают при дополнительных инструментальных методах исследования.

При наружном акушерском исследовании.

При определении окружности живота при неправильных положениях плода обращает на себя внимание, что она всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки наоборот - всегда меньше соответствующего срока беременности.

Большое диагностическое значение в диагностике неправильных положений плода принадлежит приемам Леопольда – Левицкого, при которых получают следующие данные (См. приложение 3):

• первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в ней. В данном случае высота стояния дна матки меньше нормы, в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть;

• с помощью второго приема Леопольда – Левицкого находят спинку и мелкие части плода, чтобы определить позицию и вид позиции. При поперечном положении плода в боковых отделах матки обнаруживаются крупные части: с одной стороны – круглую плотную, баллотирующую (головку), а с другой – мягкую, объемную часть (тазовый конец плода). При поперечном положении плода позицию определяют по отношению головки плода к правой или левой стороне матки (первая позиция – головка у левой стенки матки, вторая – у правой). Вид позиции плода определяют по его спинке: при спинке, обращенной к задней стенке матки - задний вид, к передней – передний вид;

• с помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. При поперечном и косом положениях плода предлежащая часть не определяется;

• четвертый прием определяет характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Данный прием мы не проводим, так как прилежащая часть отсутствует.

Сердцебиение плода при неправильных положениях лучше всего выслушивается в области пупка и соответственно оно не может служить основным диагностическим критерием.

Влагалищное исследование.

Во время беременности и в начале родов при небольшом раскрытии шейки матки и целом плодном пузыре при влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется, и соответственно данный метод исследования убеждает нас в этом.

После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии маточного зева (4-5см) в активную фазу родов при косом положении плода можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине – позицию: если впадина обращена вправо, то позиция – первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево.

При поперечном положении при влагалищном исследовании определяется ручка плода, которую можно спутать с его ножкой при ножном или смешанном ягодичном предлежании. Для отличия ножки и ручки плода необходимо придерживаться следующих правил. Для кисти руки характерны длинные пальцы, большой палец отводится в сторону и пригибается к ладони, кисть переходит в предплечье без выступа. Для ножки плода характерны короткие, почти одинаковой длины пальцы на стопе, большой палец не отводится, определяется пяточный бугор.