36. Травматические и послеоперационные грыжи

Травматические Возникают в результате травмы живота, сопровождающейся подкожным разрывом подлежащих мышц, фасции и апоневроза. Под влиянием внутрибрюшинного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается в месте разрыва и образуется грыжа. После травмы травматические грыжи возникают сразу или в ближайшие дни. Грыжевое выпячивание появляется при вертикальном положении больного. Травматические грыжи могут быть одиночными и множественными. Лечение: если после травмы имеется подозрение на повреждение внутренних органов брюшной полости, срочно оперировать. После ревизии органов брюшной полости поврежденные ткани сшивают послойно. При сформировавшейся грыже удаляют грыжевой мешок и закрывают грыжевые ворота способом, создающим наиболее благоприятные условия для укрепления брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины: завершение операции тампонадой и дренированием брюшной полости нагноение послеоперационной раньы, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде повреждение нервных стволов во время операции.

В области послеоперационного рубца располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Обнаружение в послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле, является достаточным для постановки диагноза. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, производят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Лечение: хирургическое. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеоперационных грыж применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. При аутопластическом методе применяют для закрытия дефекта брюшной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной кожи. При аллопластическом методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс и др.). Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживления.

37. Язвенная болезнь желудка

Локализация. три типа желудочных язв: Iтип - медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и 12пк; III тип - препилорические язвы и язвы пилорического канала. Патогенез. Этиол: дуодено-гастральный рефлюкс, стаз в антральном отделе, повреждение слизистого барьера, грубая пища, алкоголь, курение. ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия кислотно-пептического фактора. Схема медиогастральной язвы: дуоденогастральный рефлюкс - хронический антральный гастрит – снижение сопротивляемости слизистой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействияю - язва. Клиника, диагностика: медиогастральная чаще у людей старше 40 лет. Боль в эпигастральной области. Возникает сразу после еды или через 15 - 45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль. Продолжительность боли 1 – 1,5 ч. Прекращается после эвакуации пищи из желудка. Локализуется между мечевидным отростком и пупком чаще несколько левее средней линии, иррадиирует за грудину, в левую половину грудной клетки, в спину. Утрата суточного ритма боли, связана с наличием гастрита. Часто возникает изжога, кислая отрыжка. После рвоты боли проходят. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной бласти,

перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а При кардиальных язвах - у мечевидного отростка. Прямой рентген признак язвы - "ниша" в виде кратера, или "ниша рельефа" в виде бариевого пятна. К месту расположения "ниши" конвергируют складки слизистой оболочки. Деформации желудка в результате рубцовых процессов: двуполостной желудок (песочные часы), "улиткообразная деформация" вследствие массивного рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях. ЭФГДС с биопсией. Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности, периоды ремиссий короткие. Лечение: стойкое излечение язв желудка консерват лечен наблюдается редко. Рецидив у 75 - 80%. Хир лечение показано: а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплекс консерват лечения в течение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка; в) с хронической

рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на малигнизацию язвы. Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом лечения.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ 12ПК

Локализация: хроническая язва 12пк у 94% в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы - на передней и задней стенках ("целующиеся язвы"). Диаметр обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболочке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке 12пк - различные стадии хронического – дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета. Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7 - 11 %) перерождение язвы в рак (0,3%}. Патогенез: 1.гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока 2.Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка. 3.Длительное "закисление" содержимого луковицы. 4.Снижение сопротивляемости слизистой оболочки 12пк к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. 5.Психосоматические факторы. 6.Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени. Клиника и диагностика: начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. мужчины. Ведущий симптом - боль в эпигастральной области. Сезонные обострения. Возникают поздние боли - через 1,5 - 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Появление постоянной боли с локализацией в правой половине эпигастральнои области, иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Изжога - может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения. Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторнои болезненности. Прямые рентген признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы 12пк. ЭФГДС, Анализ желудочного сока, (гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином). Лечение: Устранение действия кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12пк. (лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства). Показания к хирур лечению - безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы. Хирургическое лечение язвы 12пк должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка (антральный отдел), применением ваготомии ( а) двусторонняя стволовая ваготомия (Пересечение стволов вагусов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей), б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия (Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению). в) проксимальная селективная желудочная ваготомия (это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки). При стволовой и селективной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Возникают поздние боли - через 1,5 - 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Появление постоянной боли с локализацией в правой половине эпигастральнои области, иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Изжога - может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения. Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторнои болезненности. Прямые рентген признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы 12пк. ЭФГДС, Анализ желудочного сока, (гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином). Лечение: Устранение действия кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12пк. (лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства).

Показания к хирур лечению - безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы. Хирургическое лечение язвы 12пк должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка (антральный отдел), применением ваготомии ( а) двусторонняя стволовая ваготомия (Пересечение стволов вагусов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей), б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия (Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению). в) проксимальная селективная желудочная ваготомия (это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки). При стволовой и селективной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.

многократной и обильной рвотой съеденной накануне пищей, которая приносит временное облегчение. В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Резко выражено похудание, вплоть до кахексии. Кожные покровы землистого оттенка. Желудок значительно увеличен в размерах, его контуры определяются при осмотре живота через переднюю брюшную стенку, отчётливо слышен шум плеска. В клинических и биохимических анализах определяются грубые патологические изменения. На рентгене имеется резкое расширение желудка, большая кривизна в виде чаши визуализируется в малом тазу. Пилорический отдел резко сужен или не заполняется контрастным веществом вообще. Задержка эвакуации из желудка - более 24 часов. На ФГДС желудок резко расширен, содержит много жидкости - до 8-10 литров. Пилорический канал рубцово сужен до 0,1 см. Лечение. ЯПС - абсолютное показание к операции. В задачи операции входит: устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник, восстановление пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку или в тонкую, снижение секреции соляной кислоты. Обязательна предоперац подготовка, включающая коррекцию водного электролитного состава крови вливанием раствора Крохалёва, физ раствора хлорида натрия, Рингера-Локка; коррекцию углеводного обмена с введением 5-10-20% р-ра глюкозы; коррекцию гипопротеинемии с введением плазмы, альбумина, протеина; введением гемодеза, реополиглюкина, декстранов устраняются гиповолемические нарушения; при анемии переливается кровь. При компенсированном и субкомпенсированном стенозе предпочтительней выполнение органосохраняющих операций: стволовой или селективной ваготомии с дренирующей операцией - пилоропластикой, или экономной резекцией желудка - антрумэктомией. В некоторых случаях может выполняться резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II. При декомпенсированном стенозе, показана его резекция, а ваготомия в данном случае нецелесообразна. В тяжёлых случаях возможно выполнение дренирующей желудок операции - гастроеюностомии.

Малигнизация язв желудка Язвы 12пк малигнизируются крайне редко. Наиболее часто малигнизируются каллёзные язвы малой и особенно большой кривизны (малигнизируется 80-90% язв), антрального и кардиального отдела желудка. Патоморф признаками малигнизиров язв являются следующие: а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания; б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания; в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита. Гистологически малигнизированная язва представляет собой аденокарциному. Клиника. О малигнизации может свидетельствовать синдром “малых признаков” Савицкого: ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, например, мясной, быстрая утомляемость, психическая депрессия. При прогрессировании процесса -нарастающей общей слабостью, исхуданием, изменением характера болей, снижением кислотности желудочного сока, ускорения СОЭ, нередко отмечается положит реакция на скрытую кровь в кале. Под влиянием активного терапевт лечения за 4-6 недель доброкач язва уменьшается в размерах и в последующем рубцуется, в то время как малигнизированная язва существенно не изменяется. На рентгене в случае малигнизации язвы околоязвенный воспалит вал становится более широким, асимметричным, ниша имеет неправильную трапецевидную форму, высокие, подрытые, неровные края. ФГДС позволяет не осмотреть слизистую и выполнить прицельную биопсию. Лечение. Объём оперативного вмешательства зависит от локализации малигнизированной язвы. При её расположении в нижней и средней трети желудка выполняется субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника и регионарных лимфоузлов. В тех случаях когда язва располагается в верхних отделах желудка производится тотально-субтотальная резекция желудка или гастрэктомия также с резекцией большого и малого сальника.