Пронация стопы

Как правило, термин «пронация стопы» имеет дополнительное значение ненормальной позиции или функции стопы. Действительно, пронация стопы во время её функции необходима и является важным аспектом в цикле походки.

Слокам и Джеймс [113] описывают движение сустава стопы и его важность в цикле походки. При ударе пяткой подтаранный сустав супинируется, а os tibia совершает наружную ротацию. Когда стопа приходит в полный контакт с опорой, начинается быстрая пронация с движением подтаранного сустава в нейтральное положение, и os tibia выходит из внешней ротации. Пронация действует как амортизирующий механизм для сил, приложенных к стопе. Во время этой стадии m. tibialis anterior и m. tibialis posterior активны в поддержании медиальной продольной арки. Конфигурация сустава и его гибкость позволяют стопе адаптироваться к нижележащей поверхности. Связки, суставные ограничения и мышцы комбинируются для рассеивания нагрузок на стопу и тело, подобно гибкой ленте. Os tibia следует за внутренней ротацией os talus при продолжающейся пронации. После достижения 15 – 25 % стационарной фазы стопа должна выходить из пронации. В это время она начинает становиться жёстким рычагом, поднимая пальцы стопы в пропульсивной стадии походки. «Стопа, которая не превратилась в жёсткий рычаг при 75 % весовой нагрузки, определяется как стопа с повышенной пронацией» [81]. В норме 75 % весовой нагрузки приходится, примерно, на 25 % стационарной фазы [102].

Как уже упоминалось, пронация – это не плохо, увеличение пронациb или недостаток ресупинации – вот что плохо. Медиальная продольная арка исполняет роль амортизатора. Во время стационарной фазы походки она допускает пронацию приударе пятки об опору. Если стопа не пронируется, могут возникать нарушения средней части стопы, задней части стопы, os tibia и колена [82].

Можно не заботиться о сверхконтроле пронации при применении ортопедических аппаратов. Пронация в 4^о обеспечивает необходимую амортизацию удара и аккомодирует внутреннюю ротацию ноги. Она также даёт возможность приспособиться к изменению угла подлежащей поверхности. Сверхконтроль пронации встречается часто особенно, когда применяются жёсткие ортопедические приспособления. Искусственное уменьшение нормальной пронации снижает способность стопы действовать как амортизатор удара и адаптироваться к изменению подлежащей поверхности. Недостаток нормальной пронации является результатом структурного стресса [117]. Сверхкоррекция пронации является частой причиной отдалённых проблем, которые наблюдались при обследовании в ПК.

Этиология дисфункции стопы

Многие факторы играют свою роль в нормальном функционировании стопы. Авторы, каждый в отдельности, подчёркивают, что причиной пролонгированной пронации стопы могут быть неправильная архитектура кости, связочная интеграция, функционирование мышц и фасций. Их роль может быть простой или, как правило, комбинированной. Если первичной причиной служит только один фактор, то другой, возможно, будет подключаться вторично, если нарушению дают возможность сохраняться.

Важность правильной архитектуры костей для поддержания арки стопы подчёркивается тем фактом, что полностью парализованная стопа сохраняет нормальную арку, даже когда на неё приходится максимальная нагрузка [58]. Очевидно, что связки играют тоже важную роль: если они недостаточно прочно удерживают кости, то свод арки у полностью парализованной стопы должен просесть.

Мышцы исполняют динамическую роль в поддержании арки. Они сохраняют способность связок удерживать кости вместе, что и наблюдал Гамильтон [57]. Он отмечал: если сухожилие m. tibialis posterior разрывается, то имеет место истинный провал арки, который происходит с большой скоростью и имеет серьёзные последствия. Важно отметить, что связки и мышцы имеют разные роли в поддержании арки. Парализованная стопа, которой не нужно постоянно нести нагрузку при ходьбе или беге, поддерживает свои арки интеграцией связок. Если, тем не менее, утрачивается мышечная поддержка при повторяющейся весовой нагрузке, арки исчезают как только связки разрываются. Мышцы не способны поддерживать арки самостоятельно.

Ни наружные ни внутренние мышцы арки не являются необходимыми для поддержания её нормального положения во время стационарной фазы, как показали электромиографические исследования [11,13,114]. По контрасту с нормальной стопа с разгибательной пронацией имела нормальную мышечную активность, которая наблюдалось при электромиографии, в статическом состоянии и избыточную активность при ходьбе [52,54,84]. Многочисленные данные, что мышцы не важны в статической фазе, подтверждаются мнением Басмаджана: «мышцы являются запасными, когда достаточно хорошо работают связки». Даже если мышцы не играют главную роль в поддержании нормального свода стопы в статическом состоянии, то они важны в поддержании целостности стопы при ходьбе или беге. Когда мышцы недостаточно поддерживают динамическую арку, связки могут растягиваться, а медиальная продольная арка стопы проседает [56].

В дополнение, при наличии избыточной пронации по любой причине мышцы проявляют ненормальную активность, пытаясь компенсировать нарушение.

Главной причиной разгибательной пронации является укорочение m. triceps surae, часто называемое коротким Ахилловым сухожилием M. triceps surae состоит из m. gastrocnemius и m. soleus, а так же их сухожилий. Когда m. triceps surae укорачивается, должна иметься компенсация в течение средины средней фазы походки [116]. Когда вес тела приходится на средину ступни, происходит пронация подтаранного и среднетарзального суставов, чтобы компенсировать недостаток дорзальной флексии голеностопного сустава. Эти суставы пронируются больше нормы, вызывая растяжения связок с последующим развитием плоскостопия. Опускание средней части стопы приспосабливается к укорочению m. triceps surae.

M. triceps surae должны допускать дорзальную флексию голеностопного сустава в 10^o. Когда оценивают величину дорзальной флексии m. triceps surae, врач должен ограничивать движение только в голеностопном суставе. Врач захватывает пятку и среднюю часть стопы для стабилизации пяточной, ладьевидной и кубовидной костей о таранную кость перед движением стопы в дорзальную флексию. Это достигается минимальной дорзальной флексией, не превосходящей 10°. Помните, что при разгибательной пронации существует повышенная подвижность подтаранного и средне-тарзального суставов. Если стопа полностью приведена в дорзальную флексию давлением, приложенным к плюсневым костям, то дорзальная флексия окажется намного больше, чем допускает голеностопный сустав. Когда движение в голеностопном суставе ограничено, врач часто изумляется его малостью.

Иногда угол сгибания стопы не может стать равным прямому, стопа не доходит до прямого угла с os tibia больше, чем 25^o. В норме дорзальная флексия стоп и голеностопных суставов может превышать прямой угол на 20^o.

В случае укорочения m. triceps surae, иногда применяют хирургическую процедуру для удлинения Ахиллова сухожилия.

Раерсон [105] подчёркивает: «Не ахиллово сухожилие короткое, короткие брюшка мышц». Он рекомендует удлинять мышцу. В ПК есть техники для достижения этого: техника расщепления фасции, техника растяжения и орошения, а также лечение мышечных проприоцепторов.