3.2. Методы исследования

3.2.1. Жалобы

Боли в области сердца (кардиалгии) — один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца. Наибольшее диагностическое и прогностическое значение имеет болевой синдром при развитии коронарной недостаточности у больных ИБС (стенокардии и инфаркта миокарда).

При стенокардии, возникающей при временной преходящей ишемии миокарда, в типичных случаях боль локализуется за грудиной и иррадиирует влево и вверх (рис.3.20), в левое плечо, руку, лопатку, реже в область нижней челюсти слева, в левое подреберье, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки левого желудочка) и еще реже — в правую часть грудины и правую руку.

Важно помнить о клинических особенностях стенокардии и разнообразных некоронарогенных кардиалгии (рис.3.21).

Запомните!

Для стенокардии (рис.3.21 а) в типичных случаях характерны: кратковременный характер боли в сердце (секунды, минуты); локализация в области грудины с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку; хороший купирующий эффект нитроглицерина. При кардиалгиях, не связанных с нарушениями коронарного кровотока (рис.3.21 б): боль продолжительная (более 20-25 мин, до нескольких часов); боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины; боли не купируются нитроглицерином.

Четыре других симптома, часто выявляемых у больных с заболеванием сердца (одышка, удушье, кашель и отеки), являются важнейшими клиническими признаками сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность (СН) — это патологическое состояние, при котором вследствие снижения сократительной способности миокарда или резкого увеличения нагрузки на сердце оно оказывается неспособным обеспечить потребности кровообращения при физической нагрузке или в покое. Иными словами, нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершить работу.

Важнейшими гемодинамическими следствиями СН являются:

1. относительное или абсолютное уменьшение сердечного выброса (ударного, минутного объема сердца);

2. повышение конечного диастолического давления в желудочке;

3. расширение сердца (миогенная дилатация — см. ниже);

4. застой крови в венозном русле малого или/и большого кругов кровообращения.

Последний признак во многом определяет клиническую картину двух форм (типов, вариантов) сердечной недостаточности.

Запомните!

При левожелудочковой СН развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой — в венозном русле большого круга.

На рис.3.22 показаны нормальный кровоток в малом круге кровообращения и уровни давления в ЛЖ, ЛП и легочной артерии (ЛА). Конечное диастолическое давление (КДД) в ЛЖ и ЛП не превышает 5-7 мм рт. ст., а давление в ЛА — 15 мм рт. ст.

При снижении сократимости миокарда ЛЖ (рис.3.23) растет конечное диастолическое давление в нем, что ведет к развитию миогенной дилатации ЛЖ (1) и одновременно увеличивает сопротивление току крови из ЛП в ЛЖ (2).

В левом предсердии и легочных венах также возрастает КДД, что затрудняет венозный кровоток в малом круге кровообращения (3) и приводит к застою крови в легких. Высокое давление в легочных венах гидравлически передается через капилляры на легочную артерию, и развивается пассивная легочная венозная гипертензия.

Чрезмерное повышение давления в левом предсердии (более 25 - 30 мм рт. ст.), например, при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (рис.3.24 1), угрожает разрывом легочных капилляров и/или развитием отека легких. Возникает защитный рефлекторный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева - 4, 5, 6), в результате которого уменьшается приток крови к легочным капиллярам из правого желудочка и одновременно резко возрастает давление в легочной артерии (активная легочная артериальная гипертензия).

Запомните!

Важнейшими проявлениями хррнической левожелудочковой СН являются одышка, кашель, иногда кровохарканье, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких.

Одышка. Непосредственными причинами одышки у больных с хронической левожелудочковой СН и застоем в малом круге кровообращения являются:

1. существенные нарушения вентиляционноперфузионных соотношений в легких (резкое замедление тока крови через нормально или даже гипервентилируемые альвеолы);

2. отек межальвеолярной стенки и повышение ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости;

3. нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану.

Все три причины ведут к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра.

Кашель возникает при хронической левожелудочковой СН вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов («сердечный бронхит»).

Запомните!

Для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Приступы удушья у сердечных больных связаны обычно с внезапно наступающей острой левожелудочковой СН, обусловленной ишемией или острым инфарктом миокарда, внезапными тяжелыми нарушениями ритма сердца, резким подъемом АД и другими причинами, ведущими к интерстициальному (сердечная астма) или альвеолярному отеку легких.

Запомните!

Для интерстициального отека легких (сердечная астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Клинические проявления правожелудочковой СН лучше выявляются при осмотре больных (см. ниже).