1. Техника корпорального кесарева сечения.

Тело матки смещают рукой влево. Ориентиром срединного положения матки служит круглая связка. Разрез передней ст.матки д.проходить по ее средней линии,от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы извлечь плод и избежать продолжения разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предпологаемой длине, з/ на участке в 3-4 см рассекают всю толщу матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намечнного скальпелем разреза, прямыми ножницами по 2 введенным в рау пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку.

Если п/е рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают пальцем.

ПЕ пересечения пуповины для профилактики-в/в введение матери а/б широкого спектра действия ( кефзол, цефазолин и др.) с повторны их введением ч/з 12-24 ч п/е операции. Для усиления сократительной деятельности матки в ее толщу водят 1мл метилэргометрина и в/в кап- 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, о начала родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала ШМ, то надо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара п/е чего сменить перчатку. Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны накладывают по 1 узловатому викриловому шву , потом зашивают раны матки.( важно ушивать рану на матке непрерывным 2 –урядным швом или 1-норяднным) швы накладывают так 1 ряд ( слизисто- мыш.) в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва, 2-ряд ( серозно-мыш. ) швов виде непрерывного шва или отдельными узловыми швами со вколом или выколом иглы между швами 1-ого ряда . Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом , з/м проводят ревизию брюшной полости, п/м послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо , на кожу накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Операция 1 ч – кровопотеря 800 мл . Во времчя операции капают Na Cl кровозаменители по показаниям .

Осложнения: продление разреза в сторону нижнего сегмента , мочевого пузыря , гипотонического кровотечения.

2 Ручное отделение плаценты — акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

Синонимы

Ручное выделение плаценты.

ПОКАЗАНИЯ

Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка. Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная или ингаляционная общая анестезия(диприван)

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Наиболее эффективным методом выделения последа является прием Креде — Лазаревича. Прием проводится при опорожненном мочевом пузыре. После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно в направлении к крестцу, выделяют послед (рис. 3). При безуспешности применения этого метода нужно подумать о наличии спазма шейки матки и повторить прием под наркозом. Метод Креде — Лазаревича достаточно грубый, опасен, так как может привести к усилению кровотечения.

После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок.Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина в 500мл 0,9%натрия хлор), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

3

Средство для лечения аденомиоза:

Rp.: Тав. Danazol 0,2 N100

D.S. По 200-300 мг в 2-4 приема для лечения эндометриоза.

Билет № 5

1. Объективная информация о состоянии матки и маточных труб может быть получена путем рентгенологического исследования матки и труб - исследования, получившего название гистеросальпингография (ГСГ). Для гистеросальпингографии следует подготовить ложкообразные влагалищные зеркала и подъемники, пулевые щипцы, шприц Брауна со специальным наконечником, имеющим коническое утолщение (можно пользоваться канюлей-наконечником для продувания труб), йодлипол (йодипил), миодил, водный раствор диодона, диатраст, кардиотраст и др. Перед исследованием больной назначают очистительную клизму, мочевой пузырь опорожняют катетером, подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина или 2 мл ношпы (чтобы предупредить спазм перешейка маточных труб). Гистеросальпннгография должна проводиться при соблюдении всех правил асептики и антисептики. При отсутствии противопоказаний гистеросальпннгография проводится на 8—14-й день менструального цикла (еще лучше в лютеиновой фазе, на 16—18-й день). Техника. Больную укладывают в рентгенкабинете на край рентгеновского стола. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища спиртом и раствором йода шейку матки обнажают зеркалами. Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают двумя парами пулевых щипцов. В канал шейки матки вводят наконечник, соединенный с де-сятиграммовым шприцем Брауна, содержащим контрастное вещество (йодлипол или водный раствор диодона и др.) в слегка подогретом виде. Контрастное вещество (в количестве 3—5 мл) вводят в полость матки очень медленно (в течение 1—2 мин). Сразу после введения контрастного вещества делают первый снимок, через 5—8 мин — повторный. Если контрастное вещество не заполнило маточные трубы, снимок повторяют через 15— 20 мин (чтобы исключить спазм труб). В сомнительных случаях рентгенография повторяется через 24 ч.

2

Послеродовое гипотоническое кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде обусловливается понижением сократительной способности матки (гипотоническое) или отсутствием сокращения матки (атоническое). Причиной гипотонических кровотечений могут быть задержка дольки плаценты, инфантилизм, метроэндометрит, длительные роды. Атоническое кровотечение встречается крайне редко. Вследствие скопления крови в матке и влагалище нередко может временно создаться впечатление об отсутствии кровотечения.

Симптомы. Непрекращающееся кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде, как правило, периодическое, в виде сгустков при наличии дряблой мягкой матки, дно которой находится на уровне пупка или выше. Контуры матки с трудом определяются через брюшные покровы. При обильной кровопотере могут появляться бледность, тахикардия, зевота, головокружение, гипотония, мягкий и нитевидный пульс.

Диагноз. Гипотонические послеродовые кровотечения следует отличать от кровотечений в раннем послеродовом периоде, возникающих в результате травмы шейки матки или влагалища. При кровотечении в результате травмы шейки или влагалища алая кровь изливается непрерывно при хорошо сократившейся плотной матке.

Неотложная помощь. Если кровопотеря после родов достигает 300 мл, надо опорожнить мочевой пузырь, ввести 1 мл питуитрина, окситоцина или метилэргометрина подкожно. При продолжающемся кровотечении, если нет признаков полного отделения последа (при надавливании рукой над лоном происходит втягивание пуповины), следует под эфирно-кислородным наркозом произвести ручное отделение последа.

При отделившемся последе и подозрении на задержку дольки плаценты необходимо произвести ручное обследование полости матки и затем приступить к двуручному массажу матки на кулаке. Одновременно надо начать внутривенное заместительное переливание крови или полиглюкина. Если медикаментозная терапия оказывается безуспешной, то следует прижать кулаком аорту через брюшную стенку и наложить мягкие (кишечные) зажимы на параметрии или произвести тампонаду матки (тампон смочить раствором тромбина — 1 г тромбина на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении в стационаре производят перевязку маточных сосудов или экстирпацию матки. Если при продолжающемся кровотечении кровь перестает свертываться, показано введение амииокапроновой кислоты (2 — 5 г в 10% растворе медленно внутривенно) и фибриногена (4 — 8 г) или прямое пепеливание крови.

3 Rp: Sol. Euphyllini 2,4% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1-2 раза в день.

Или но-шпу

Билет №6