1.2 Терапія інсуліном

Дивовижна здатність інсуліну відновлювати здоров'я, стан якого при прогресуванні цукрового діабету I типу швидко погіршується, була виявлена ​​в 1922 році, коли доктор Бантінг (Banting) вперше призначив інсулін пацієнтці Елізабет Хьюз. У листі своєї матері вона таким чином оцінила дію препарату: «воно занадто чудове, щоб висловити словами». За цей час ефективність інсуліну не стала нижче; в даний час вважають, що лікування діабету має не просто продовжити життя хворому, а й забезпечити збереження його здоров'я. Інсулін використовують також і при прогресуванні цукрового діабету II типу для поліпшення стану здоров'я і контролю рівня глікемії. У дослідженні UKPDS було показано, що терапія інсуліном знижує ризик розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету; тому в останні роки багатьом хворим замість таблетованих гіпоглікемічних препаратів призначають інсулін. Схему терапії інсуліном підбирають індивідуально. Вона повинна забезпечити найбільш ефективний контроль рівня глікемії; при цьому необхідно,у що б то не стало уникнути передозування препарату, яка може призвести до розвитку тяжкої гіпоглікемії. Тому при недостатній мотивації до лікування та у деяких літніх хворих суворого контролю глікемії домагатися не слід, а досить обмежитися завданням поліпшити самопочуття хворих.

Препарати інсуліну

Розчинні препарати інсуліну

Розчинні препарати інсуліну були розроблені в 1922 р. Їх дія починається швидко (протягом 15-30 хвилин) і триває недовго (6-8 годин). При лікуванні цукрового діабету їх використовують як для постійної підтримуючої терапії (вводять підшкірно), так і при невідкладних ситуаціях (можна вводити внутрішньовенно і внутрішньом'язово). Інші препарати інсуліну використовувати для внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення не можна.

Нові рекомбінантні аналоги інсуліну

Їх дія починається швидко і продовжується дуже недовго. Структура молекули інсуліну в них змінена, відповідно, змінилися і його властивості. У багатьох країнах світу в даний час використовують Інсулін лізпро (Хумалог) і Інсулін аспартам (Ново Рапід). Ці препарати зручні тим, що їх можна використовувати безпосередньо перед їжею (або навіть, при необхідності, відразу після їжі). Завдяки дуже короткої тривалості їх дії,ризик розвитку гіпоглікемії до наступного прийому їжі невеликий. Використання аналогів інсуліну перед основним вечірнім прийомом їжі дозволяє знизити ризик розвитку гіпоглікемії вночі.

Оскільки жири подовжують час перетравлення їжі в шлунку, введення аналогів інсуліну на тлі прийому їжі з високим вмістом жирів збільшує ризик розвитку постпрандіальної гіпоглікемії.

Тривалість дії препаратів невелика (близько 3 годин), тому аналоги інсуліну гірше, ніж традиційні розчинні інсуліни, знижують глікемію, якщо між прийомами їжі проходить більше 4 годин. Аналоги інсуліну ідеально підходять для використання в дозаторах інсуліну для безперервного підшкірного введення (CSSI - continuous subcutaneous insulin infusion).

Протамінові інсуліни

Тривалість дії протамінових інсулінів середня; вони були розроблені в Данії в 1930 рр.. Найбільш часто з цієї групи застосовують ізофан-інсуліни.

Інсулін-цинк-суспензії

Інсулін-цинк-суспензії були створені в 1950 рр.. До цієї групи відносяться кілька препаратів з дуже різною тривалістю дії; проте, показань до застосування препаратів з дуже великою тривалістю дії (ультра-Тард) дуже небагато.

Інсулін гларгін

Гларгін - це запропонований розчинн, аналог інсуліну тривалої дії (прозорий розчин), після підшкірного введення утворює мікропреціпітати. Препарат починає діяти через 90 хвилин після введення, причому його концентрація в крові не змінюється різко, а має форму плато тривалістю більше 24 годин. Тому концентрація гларгіну у порівнянні з традиційними інсулінами тривалої дії більше нагадує фізіологічну базальну секрецію інсуліну. Введення гларгіну перед сном рідше викликає нічну гіпоглікемію і ранкову гіперглікемію перед сніданком, але не знижує частоту розвитку вираженої або клінічно проявляється гіпоглікемії протягом дня. Як наслідок вважають, що в цілому галаргін при лікуванні цукрового діабету не забезпечує значних переваг. Необхідно накопичення досвіду клінічного застосування гларгіну.

Підтримуючі режими

У більшості випадків для надійного контролю перебігу цукрового діабету I типу достатньо вводити інсулін 3 рази на добу. Часті ін'єкції можуть поліпшити контроль, знизити ризик розвитку важкої гіпоглікемії, в деякій мірі підвищити гнучкість режиму терапії інсуліном (наприклад, за допомогою додаткової ін'єкції перед другим сніданком). При вагітності такий режим терапії інсуліном нерідко виявляється необхідним. Нижче описані найбільш ефективні режими терапії інсуліном:

Два рази на добу: перед сніданком і перед вечерею вводять інсулін короткої дії та інсулін середньо-тривалої дії, іноді - тільки інсулін середньо-тривалої дії.

Три рази на добу: перед сніданком вводять суміш нейтрального розчинного інсуліну та інсуліну середньо-тривалої дії; перед вечерею - нейтральний розчинний інсулін; на ніч - інсулін середньо-тривалої дії. Ця схема дозволяє обійтися без ін'єкції інсуліну вдень, що зручно для пацієнтів. Крім того, ця схема знижує глікемію при вимірюванні натщесерце.

Чотири рази на добу: перед кожним з 3 основних прийомів їжі вводять нейтральний розчинний інсулін або аналог інсуліну короткої дії, на ніч - інсулін середньої тривалості (іноді призначають людський Ультратард тривалої дії, але він не забезпечує теоретично можливих переваг). Іноді до цієї схеми додають інсулін середньої тривалості дії перед сніданком. При цукровому діабеті II типу з недостатньою ефективністю пероральних цукрознижувальних препаратів, інсулін призначають 1 раз / добу; зазвичай інсулін середньої тривалості на ніч. При цьому глікемія знижується як при вимірюванні натщесерце, так і протягом дня. Одночасно можна призначити метформін; при недостатній ефективності інсулін призначають> 2 рази на добу, як описано вище. У більшості випадків цукрового діабету II типу ефективні готові суміші інсуліну.

Зміну режимів терапії інсуліном проводять емпірично, обов'язково контролюючи рівень глікемії. При переході до введення інсуліну 4 рази / добу звичайну дозу ділять на 4 частини з введенням перед сніданком більше однієї чверті, а на ніч - менше однієї чверті добової дози.

Ускладнення терапії інсуліном

У багатьох випадках незабаром після початку терапії інсуліном перед очима з'являється пелена, яка утруднює читання. Це ускладнення пов'язане із зміною рефракції кришталика і самостійно купірується через 2-3 тижні. Пацієнтів слід попередити про це ускладнення, щоб позбавити їх від надмірної тривоги при погіршенні зору і уникнути покупки нових окулярів. Протягом перших тижнів терапії інсуліном нерідко також виникають набряки ніг.

В областях введення інсуліну часто виникають жирові ущільнення, іноді настільки великі, що утворюють косметичний дефект. Причина їх появи невідома, але відмічено, що вони утворюються при постійному введенні інсуліну в одину і ту ж ділянку тіла; тому місця ін'єкцій рекомендується щодня змінювати. Жирові ущільнення рідко погіршують стан пацієнтів, але зазвичай не можуть зникнути спонтанно, тому найбільш великі з них видаляють хірургічно. Більше того, в області жирового ущільнення швидкість всмоктування інсуліну зменшується, що ускладнює купірування глікемії. Жирова атрофія (ліпоатрофія) в області ін'єкцій інсуліну в даний час зустрічається дуже рідко. Червоні сверблячі плями в областях введення інсуліну в даний час також розвиваються рідко, і зазвичай швидко спонтанно зникають. Якщо вони викликають надто неприємні відчуття, рекомендується заздалегідь вводити у флакон з інсуліном гідрокортизон по 1 мг на кожну дозу інсуліну. Дуже рідко інсулін викликає алергічну кропив'янку; рекомендується провести шкірні проби і, при необхідності, десенсибилизацию. Абсцеси в областях введення інсуліну також розвиваються вкрай рідко.