Цитологические исследования

Материал для цитологического исследования получают с помошью:

• тонкоигольной аспирационной биопсии патологических очагов и регионарных лимфатических узлов;

• эксфолиативной биопсии, мазков с поверхности ран и язв;

• сбора мокроты, мочи, асцитической жидкости, плеврального экссудата (транссудата), содержимого кист, секрета;

• отпечатков новообразований и лимфатических узлов во время опе-

рации.

Основные принципы цитологической диагностики

• Различие клеточного состава в норме и патологии.

• Оценка не одной отдельно взятой клетки, а их совокупности; большое значение придают фону препарата. Критерием цитологической достоверности является сопоставление с

результатами планового гистологического исследования.

Онкомаркёры— сложные белки (гликопротеины или липопротеины), синтезируемые опухолевыми или окружающими опухоль нормальными клетками. Биологическая классификация онкомаркёров:

• Онкофетальные и онкоплацентарные Аг (РЭА, а-фетопротеин, Р-ХГЧ. трофобластический р,-глобулин).

•Опухоль-ассоциированные гликопротеины (СА 125, СА 19-9. СА 15-3,

• Цитокератины (UBC, SCC, ТРА, TPS).

• Ферменты (ПСА. нейрон-специфическая енолаза, Ти М2-РК, TRAP 5b).

• Цитокины (ИЛ-6, ИЛ-10).

• Белки острой фазы (ферритин. С-реактивный белок).

Характеристикой каждого онкомаркёра является дискриминационный уровень, т.е. допустимая верхняя граница концентрации этого белка у здоровых лиц. Маркёр удовлетворяет требованиям опухолевого, если при заданном дискриминационном уровне его специфичность достигает 90-95%, а чувствительность превышает 50%.

Примеры:

• РЭА – колоректальный рак. РЭА в крови возрастает при некоторых неонкологических заболеваниях (циррозе печени, эмфиземе, муковисцидозе. болезни Крона, аутоиммунных процессах. Один из наиболее чувствительных маркёров гематогенных метастазов аденокарциномы.

• а-Фетопротеин- Повышение содержания при неопухолевых заболеваниях печени (вирусном гепатите, циррозе), тирозинозе. считают надёжным Маркёр гепатоцеллюлярного рака

• СА 19-9 может повышаться у больных с различными воспалительными заболеваниями и доброкачественными опухолями: циррозом печени, различными гепатитами, холециститом, жёлчнокаменной болезнью, панкреатитом, эндометриозом, миомой матки. Повышается при раке поджелудочной железы, гепатобилиарном раке, раке желудка, колоректальном раке и раке яичников.

• СА 72-4 Повышение содержания наблюдают, прежде всего, при раке желудка.

SCC— маркёр плоскоклеточного рака. Область применения— мониторинг течения заболевания и эффективности терапии больных плоскоклеточным раком головы и шеи, шейки матки, пищевода, лёгкого, заднепроходного каната, вульвы.

СА 15-3 — маркёр выбора при раке молочной железы.

ПСА — гликопротеин, выделенный из экстракта простаты человека. ПСА вырабатывается железистым эпителием простаты и секретируется в семенную жидкость. Верхняя граница нормы ПСА у здоровых мужчин до 45 лет составляет 4 нг/мл. Содержание маркёра несколько увеличивается с возрастом (старше 70 лет — до 6.5 нг/мл). основной серологический онкомаркёр рака простаты. используется для мониторинга больных раком, а также доброкачественной гиперплазией простаты

Лечение онкологических заболеваний

• Радикальное лечение — полное удаление первичного очага с надеждой на ремиссию (клиническое выздоровление).

• Паплиативное лечение — частичное удаление (повреждение) опухоли, после которого остается первичный очаг или метастазы. Смысл паллиативных мероприятий заключается в задержке роста опухоли, уменьшении её массы или профилактике фатальных осложнений.

• Симптоматическое лечение направлено на повышение качества и длительности жизни, ликвидацию осложнений заболевания, как правило, без воздействия на первичный очаг или метастазы (трахеостомия. гастростомия, обходные кишечные анастомозы).

Хирургические методы лечения

Радикальное

Принципы онкологической операции

• Соблюдение принципов зональности и футлярности. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей — фасциального футляра — или с частью органа. Желательно моноблочное удаление регионарных лимфатических коллекторов (лимфодиссекция).

• Выбор оптимального доступа и стандартного объёма вмешательства: гистологический контроль радикальности по линии резекции; формирование надёжных анастомозов в пределах тканей с хорошим кровоснабжением; хорошая изоляция раны от зоны манипуляций (абластика), обработка зоны операции канцерицидными средствами (антибластика, включая облучение).

• Максимальное сохранение функции свободных от опухоли органов.

К расширенным относят операции, при которых стандартный объём удаляемых тканей увеличивается за счёт соседних или отдалённых лимфатических коллекторов. Комбинированные операции- вмешательства, при которых в блок удаляемых тканей включаются поражённые соседние органы или их части.

Паллиативные хирургические вмешательства

Паллиативной (от лат. раШо — прикрывать, сглаживать) операцией в онкологии называют вмешательство, при котором не ставится цель полной ликвидации опухоли. Показания к паллиативной резекции возникают при высокочувствительных к лучевым и лекарственным методам лечения (например,лимфома). В таких случаях хирург удаляет основной массив опухоли или метастазы, с надеждой на успех дополнительного лечения. Такие резекнии обычно называют циторедуктивными. Паллиативная операция является компонентом комбинированного лечения.

К диагностическим операциям относят различные виды открытой биопсии опухоли или операции, завершившиеся только ревизией ввиду нерезектабельности опухоли (пробная лапаротомия, диагностическая торакотомия или краниотомия).

Использование дополнительных физических методов

• Электрохирургические операции проводят в двух режимах: электроэксцизия (специальным

электроножом иссекают ткани в зоне патологического образования) и электрокоагуляция (сжигают ткань опухоли).

• Криохирургия — метод глубокого замораживания ткани опухоли, что приводит к её некрозу и рассасыванию.

• С помощью лазера получают концентрированные пучки света, энергию которых можно регулировать и точно рассчитывать глубину коагуляции ткани по линии разреза или в зоне очага опухоли.

• фотодинамическая терапия, основанная на взаимодействии света с биомолекулами, специфическими фотоакцепторами. Метод фотодинамической терапии основан на применении опухолетропных фотосенсибилизаторов и светового (лазерного) излучения. В механизме действия важную роль играют: • ишемия опухолевой ткани за счёт повреждения эндотелия кровеносных сосудов и нарушения кровообращения; • гипертермический эффект; • цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.

Органосохраняющее лечение и реконструктивно-пластические операции

Профилактическая хирургия при генетически обусловленных онкологических заболеваниях (например, семейном полипозе, синдромах множественной эндокринной неоплазии и др.), причём он касается не только самого больного, но и его родственников.

Лекарственная терапия понимают применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые замедляют развитие или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Выделяют несколько видов лекарственной терапии опухолей:

• химиотерапия; • гормональная терапия; • использование модификаторов биологических процессов; • применение противоопухолевых препаратов в качестве радиомодификаторов; • применение средств, улучшающих качество жизни.

Химиотерапия: Алкилирующие соединения, Антиметаболиты, Противоопухолевые антибиотики, Ингибиторы топоизомеразы

Химиотерапевтические препараты — лекарственные средства, обладающие цитостатическим и цитотоксическим действием.

Выделяют следующие группы химиопрепаратов:

• Алкилирующие препараты — вещества с различной химической структурой. Их активность обусловлена способностью к диссоциации в водных растворах с образованием карбониевых, сульфониевых или азониевых катионов, которые реагируют с нуклеофильными группами нуклеиновых кислот и белков клетки. Эта реакция приводит к нарушению механизмов, обеспечивающих жизнеспособность клетки, что приводит к прекращению её деления и гибели.

• Большинство противоопухолевых антиметаболитов по своей химической структуре являются аналогами веществ, обеспечивающих нормальные биохимические реакции в клетках. Это позволяет им вступать в конкурентные отношения с нормальными метаболитами, блокировать обменные процессы в клетках, что приводит к нарушению передачи генетической информации и пролиферации клеток.

• Большую группу химиотерапевтических препаратов составляют противоопухолевые антибиотики — продукты жизнедеятельности грибов. В основе их противоопухолевого эффекта лежит взаимодействие с ДНК клетки, изменение её матричной активности в процессах репликации и транскрипции.

• Гормонотерапия в некоторых органах и тканях, не обладающих эндокринной секрецией, имеются гормональные рецепторы, посредством которых гормоны оказывают действие на эти органы. Такие рецепторы обнаружены в молочной железе, яичниках, матке, предстательной железе и др.

Наиболее часто в клинической практике используются следующие группы гормональных препаратов и антигормонов: • антиэстрогены (тамоксифен. фулвестрант);• ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол. эксеместан);• прогестины (медроксипрогестерон);• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин. бусерелин):• антиандрогены (бикалутамил. флютамид):• глюкокортикоиды, андрогены. эстрогены.

Гормонотерапия высокоэффективна при раке молочной железы, раке предстательной железы, раке эндометрия. Для выключения функции яичников при раке молочной железы используют агонист гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза — гозерелин. При распространённом раке предстательной железы основной метод лечения —≪полная андрогенная блокада≫ с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в сочетании с антиандрогенами. При лечении опухолей кроветворной и лимфоидной ткани на протяжении многих лет используют глюкокортикоиды.

Модификаторы биологических реакций - вещества природного и синтетического происхождения ингибиторы ангиогенеза, иммуномодуляторы, которые оказывают опосредованное противоопухолевое действие путём изменения биологической реактивности организма человека.

Эффекты — модуляция иммунных реакций, антипролиферативная активность (замедление клеточного цикла и переход в фазу покоя), регуляция дифференцировки опухолевых клеток (контроль за пролиферацией), ингибирование онкогенов, биомодуляция цитостатиков, ингибирование ангиогенеза. Примеры: • моноклональные AT (трастузумаб — к внеклеточному домену белка рецептора-2 эпидермального фактора роста, ритуксимаб — к CD20-рецепторам); • ингибиторы ростовых рецепторов (гефитиниб — инактивирует ти-розинкиназный домен рецепторов);• стимуляторы ретиноидных рецепторов;• ингибиторы неоангиогенеза (бевацизумаб).

Лекарственные препараты-радиомодификаторы Повышение противоопухолевого эффекта можно получить при комбинации лучевой терапии с фазовоспецифическими противоопухолевыми препаратами. В настоящее время для радиомодификации используется комбинация фторуранила и цисплатина.