Информационный материал.

1. Хронический панкреатит.

Определение.

Хронический панкреатит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы с нарушением экзокринной и эндокринной функции.

МКБ-10:

• К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии

• К86.1 Другие хронические панкреатиты.

Аббревиатура.

ХП – хронический панкреатит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Заболеваемость ХП составляет 4–8 случаев на 100 000 населения в год, распространённость в Европе — 0,25%.

• Летальность в среднем в мире составляет 11,9%.

• За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением заболеваний области большого дуоденального сосочка.

Этиология.

Причины панкреатита:

- злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей (обострение заболевания часто начинается через 24 часа после приема крепких алкогольных напитков натощак с последующим употреблением обильной жирной пищи) ;

- желчнокаменная болезнь;

- травмы поджелудочной железы;

- заболевания двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь).

Патогенез и патологическая анатомия.

Воспаление приводит к активированию ферментов и самоперевариванию ткани поджелудочной железы (аутолизу), и может заканчиваться панкреонекрозом.

В сосудистое русло поступают эндотоксины, которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксического шока.

Классификация.

Согласно Марсельско-Римской классификации (1989), принятой в европейских странах, выделяют следующие клинические формы ХП:

■Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. В клинической картине при данной форме ХП преобладает постоянный болевой синдром. При хроническом обструктивном панкреатите показано хирургическое лечение.

■Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным поражением поджелудочной железы. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

■Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности и отсутствует болевой синдром.

■Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм ХП.

По этиологии:

1. Первичный – первичное воспаление поджелудочной железы.

2. Вторичный – на фоне других заболеваний органов пищеварения.

По степени тяжести:

1. легкая,

2. среднетяжелая,

3. тяжелая.

По фазе:

1. обострение,

2. ремиссия.

Клиническая картина.

Клиническая картина ХП состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

■Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы:

• боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы,

• в эпигастральной области, слева от срединной линии, — при поражении тела,

• справа от срединной линии в зоне Шоффара — при патологии головки поджелудочной железы.

• При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота.

• Боли возникают или усиливаются через 40–60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной).

• Боль усиливается в положении лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперёд.

• Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область.

■Боли могут быть внезапными острыми, с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими, усиливающимися после приёма пищи.

■Отрыжка, изжога, тошнота. Эти симптомы связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом.

ЭКЗОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

■Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (дефицит панкреатических ферментов) характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея (частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный, с жирным блеском), метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза.

ЭНДОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Примерно у 1/3 больных возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, и только у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета.

В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• пальпаторная болезненность в зоне Шоффара (проводят срединную и горизонтальную линии на уровне пупка, верхний правый угол делят биссектрисой; зона Шоффара расположена между биссектрисой и срединной линией) – при поражении головки поджелудочной железы;

• пальпаторная болезненность в точке Дежардена (5–6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы,

• пальпаторная болезненность в точке Мейо–Робсона (левый реберно-позвоночный угол) — хвоста поджелудочной железы,

• Положительный френикус-симптом (боль при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления её к ключице).

• - симптом Раздольского – боль при перкуссии над поджелудочной железой,

• - симптом Джанелидзе – при углубленной пальпации эпигастральной области усиливается боль, при инфаркте миокарда – уменьшение боли,

• - симптом Губергрица – при воспалении хвоста поджелудочной железы боль при надавлтвании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с левой подмышечной впадиной,

• - симптом Кёрте – на 3-и сутки в эгигастрии пальпируется инфильтрат, уходящий в левое подреберье.

• на коже груди, живота, спины можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1–3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина),

• сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом,

• Дефицит массы тела.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

■Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.

■Определение активности амилазы (диастазы) в сыворотке крови и моче (характерно повышение), липазы в сыворотке крови (характерно повышение), эластазы в сыворотке крови (повышение).

■Копрограмма: характерны полифекалия (свыше 400 г/сут), стеаторея, креаторея.

■Определение глюкозы крови — возможна гипергликемия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

• УЗИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

■Рентгенография.

■КТ при необходимости более детальной визуализации поджелудочной железы.

■Дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка.

■Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография для выявления изменений в главном панкреатическом протоке.

■Ангиография с целью исключения опухолей, кист.

■Биопсия поджелудочной железы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ:

■Хирург: при необходимости хирургического лечения.

■Онколог: при обнаружении рака поджелудочной железы.

■Эндокринолог: при развитии эндокринной недостаточности и сахарного диабета.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

■Язвенная болезнь.

■Жёлчнокаменная болезнь и холецистит.

■Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки.

■Рак поджелудочной железы.