Парапроктит
Если следовать точному переводу, тот термин «парапроктит» должен обозначать вообще воспаление околопрямокишечной клетчатки, но в большинстве случаев этот термин употребляют для обозначения только тех форм воспаления параректальной области, начало которых, т.е. «входящие ворота инфекции» связано с проникновением инфекции из прямой кишки, точнее из заднепроходных пазух.
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ (ОП)
ОП – представляет собой острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Страдают ими в основном взрослые люди в возрасте 18 – 60 лет, при соотношении женщин и мужчин ½. Процесс протекает как любое острое воспалительное заболевание со специфической локализацией. Число больных ОП в общехирургических стационарах оставляет 0,4 –0,5% всех больных и до 2,3% - с заболеваниями прямой кишки.
Возбудителем ОП чаще всего является неспецифическая микрофлора, в которой преобладает стафилококк и кишечная палочка. Анаэробная инфекция может проявиться в виде газовой флегмоны, гангренозного и гнилостного парапроктита, сепсиса, хотя эти осложнения встречаются достаточно редко.
Предрасполагающими причинами возникновения ОП:
анатомические – наличие прямокишечных крипт, особенности прямокишечной клетчатки, легко подверженной расплавлению, наличие неподатливых стенок в виде тазового кольца и.т.д.;
Возрастные и половые особенности;
травма – чаще всего микротравма каловыми массами и инородными телами, операционная травма;
заболевания rectum – проктит, геморрой, трещины и.т.д.;
воспалительные заболевания соседних органов – простатит, уретрит, аднексит и.т.д.;
нарушение акта дефекации – запоры, диарея;
заболевания, ведущие к истощению иммунного статуса организма – СД, авитаминоз и.т.д.
Согласно топографо-анатомическому строению тазового дна по своей локализации гнойники в параректальной клетчатке могут быть:
подкожными – ≈ 56%;
седалищно-прямокишечными (ишиоректальными) - ≈ 34%;
тазово-прямокишечными (пельвиоректальными) - ≈ 8%;
подслизистыми - ≈ 2%.
Эти полости могут переходить одна в другую, а также прорываться самостоятельно наружу через слизистую кишки или кожу промежности. После вскрытия гнойника может отмечаться три исхода заболевания:
формирование свища (хронический парапроктит);
развитие рецидивирующего парапроктита;
выздоровление.
Клинические проявления ОП зависят от формы и стадии течения болезни. Общими клиническими признаками будут: острое развитие заболевания, резкие боли в перианальной области, усиливающиеся при дефекации, задержка стула, иногда диарея вследствие сопутствующего острого проктита, повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Подкожные парапроктиты развиваются остро: беспокоят нарастающие боли в области заднего прохода и промежности, повышается температура тела до 38 - 39°С, возможен озноб. Нередки дизурические расстройства, позывы на дефекацию. Чаще наблюдается задержка стула. Местная клиническая симптоматика достаточно характерна: на расстоянии 2 – 3см от заднего прохода, а иногда непосредственно под переходной складкой появляется резко болезненный инфильтрат, отек и гиперемия прилежащих мягких тканей промежности. Почти у 50% больных определяется флюктуация инфильтрата, но это уже поздний симптом. Осторожное ректальное пальцевое исследование дает возможность определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата. Инструментальное обследование при ПП из-за резкой болезненности, как правило, не проводится. Обычно ПП располагаются не выше уровня гребешковой линии, что и позволяет дифференцировать их с ишиоректальным инфильтратами.
Труднее диагностировать ишиоректальный парапроктит. Общее состояние больных при этой форме болезни страдает значительно сильнее: общее недомогание, лихорадка, озноб, сильные постоянные тупые боли в области таза, чаще все же с какой – либо одной стороны от заднего прохода. Болевой синдром во время дефекации обычно не усиливается. При осмотре промежности в 3 – 5 см от края заднего прохода определяется довольно обширный участок застойной гиперемии, резко болезненный при пальпации. Определить флюктуацию в центре такого инфильтрата удается редко, ибо сам гнойник залегает относительно глубоко, под толщей кожи и клетчатки. Пальцевое исследование в данном случае не дает таких четких данных как при подкожно-подслизистых парапроктитах, но и здесь можно определить болезненную стенку заднепроходного канала, к которой вероятнее всего предлежит ишиоректальный гнойник.
Наиболее резкая и тяжелая форма ОП как в клиническом плане, так и в топической диагностике – пельвиоректальный парапроктит. На фоне тяжелого общего состояния, резкой интоксикации, больные жалуются на боли в нижней половине живота, в тазе, а иногда вообще не могут локализовать болевой синдром. Пальцевое исследование прямой кишки м.б. в таких случаях неинформативным: определяются только слегка отечные стенки заднепроходного канала без четкой локализации болезненного участка. Наружный осмотр тоже почти ничего не дает: глубокий, супралеваторный гнойник обычно протекает без изменений перианальной кожи. Здесь главное – заподозрить парапроктит, ибо такие больные долгое время наблюдаются разными специалистами с всевозможными диагнозами вплоть до гриппа.
Необходимо помнить, что у части больных при любой локализации гнойника воспаление может переходить на другую сторону промежности. При этом «дуга абсцесса» располагается по задней или реже по передней полуокружности заднего прохода. Если при этом оба гнойника подкожные, то диагностировать их относительно просто, но бывает, что один из абсцессов подкожно-подслизистый, а второй ишиоректальный, что значительно затрудняет лечебно-диагностический алгоритм. Пальцевое исследование при таких подковообразных парапроктитах дает достаточно четкое представление о локализации внутреннего отверстия, как правило, одного, общего для обоих гнойников. Чаще всего это отверстие располагается на задней стенке заднего прохода (задний подковообразный парапроктит).
До сих пор речь шла о больных, которые поступают в порядке экстренной помощи с не вскрывшимися гнойниками. Однако на практике очень часто параректальный абсцесс самостоятельно вскрывается или под воздействием домашнего лечения (теплые ванны, компрессы с мазью Вишневского и.т.д.), либо во время транспортировки в стационар. В таких случаях при осмотре определяется небольшая гнойная рана в центре бывшего промежностного абсцесса, а при пальцевом исследовании обнаруживается внутреннее отверстие его в одной из заднепроходных пазух. Такое самопроизвольное вскрытие гнойника только облегчает общее состояние больных, но почти никогда не ведет к его стойкому заживлению.
Диагноз - «ОП» требует экстренного оперативного лечения, даже если произошло самопроизвольное вскрытие гнойника. Лишь на ранних стадиях заболевания (в первые – вторые сутки), когда локально имеется небольшой инфильтрат (до 1,5 – 2,0 см), можно на короткий период до 2 – 3 суток назначить активную консервативную терапию: а/бактериальную терапию, сульфаниламидные препараты, относительный физический и физиологический покой, местно гипотермию, ионофорез, УВЧ. Акт дефекации должен оставаться регулярным, проводимым без усилий, поэтому рекомендуются послабляющие средства и микроклизмы. При отсутствии положительного эффекта (в течении 2 – 3 суток) – необходимо оперативное лечение с ревизией очага воспаления. К особенностям хирургического вмешательства при ОП относится, прежде всего, адекватное обезболивание, поэтому предпочтение отдается различным видам наркоза. Местную анестезию можно применять только при отсутствии возможности проведения общего обезболивания.
Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции при остром парапроктите должно приниматься только специалистом-проктологом, а при поступлении таких больных в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве гнойника или образовании прямокишечного свища. Если это произойдет, следует направить больного для плановой операции в проктологическое отделение.
Существует 2 (два) вида доступов (разрезов) к абсцессам параректальной клетчатки:
полуовальный разрез мягких тканей;
радиальный ——————————.
Применение их зависит от близости гнойника к анальному сфинктеру, дабы не нарушить его целостности при этой манипуляции. При близости абсцесса к сфинктеру – полуовальный, при отдаленном его расположении – радиальный, он же позволяет при необходимости развести мышцы тазового дна и леваторы, не пересекая их. После вскрытия и дренирования гнойника проводится тщательная ревизия полости, вскрываются гнойные затеки, промывание дез. раствором и Н2 О2, затем дренирование и рыхлое тампонирование полости с гипертоническим раствором или мазью «Левомеколь». Повязки вначале меняют через 12 – 24 часа. С переходом воспаления в стадию пролиферации, переходят на индифферентные мази и редкие (1раз в 2 – 3 дня) перевязки. При этом особое внимание уделяют санации основной полости, не давая срастись краям кожной раны до полного выполнения грануляциями стенок гнойной полости. Такая тактика очень важна с точки зрения профилактики хронического парапроктита (ХП), т. к. если позволить кожной ране быстро срастись, то оставшиеся в клетчатке несанированнные участки гнойные полости приведут к рецидиву заболевания и образованию свищей. В п/операционном периоде, которое в среднем составляет 2 – 4 недели, больному рекомендуется тщательное соблюдение гигиенического режима, предотвращение травм и воспалительных заболеваний кожи промежности и слизистой анального канала.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ (ХП)
Следует различать две формы ХП: