5. Рухова активність

Пацієнт залежний: повністю ٱ, частково ٱ; не залежний: так ٱ, ні ٱ

Чи застосовуються пристрої для ходьби: так ٱ, ні ٱ

Зауваження (які саме) __________________________________________________________

Як далеко може ходити пішки ___________________________________________________

Пересування за допомогою: однієї ٱ чи двох ٱ осіб

Ходьба за допомогою: однієї ٱ чи двох ٱ осіб

Ходьба без сторонньої допомоги: так ٱ, ні ٱ

Чи є варикозне розширення вен: так ٱ, ні ٱ

Чи є зміна конфігурації шкірних покривів над суглобами: так ٱ, ні ٱ

6. Сон, відпочинок

Картина сну: тривалість ________________, вживання снодійних: так ٱ, ні ٱ

Спить у ліжку: так ٱ, ні ٱ; у кріслі: так ٱ, ні ٱ

Кількість подушок __________________________________

Чи є безсоння: так ٱ, ні ٱ

Чи потрібний денний відпочинок у ліжку: так ٱ, ні ٱ

Як довго ____________________________________________________

7. Здатність одягатися та роздягатися. Особиста гігієна

Чи здатний одягатися і роздягатися самостійно: так ٱ, ні ٱ

Чи є складності під час роздягання: так ٱ, ні ٱ; одягання: так ٱ, ні ٱ

Пацієнт: залежний ٱ, не залежний ٱ

Чи користується допомогою: так ٱ, ні ٱ

Зауваження (яка допомога необхідна) _____________________________________________

Чи піклується про свій зовнішній вигляд: так ٱ, ні ٱ

Здатність самостійно мити все тіло: так ٱ, ні ٱ

ванна: так ٱ, ні ٱ; гігієна ротової порожнини: так ٱ, ні ٱ

Стан шкіри: виразки: так ٱ, ні ٱ

Чи є ймовірність виникнення пролежнів: так ٱ, ні ٱ

Чи є тиск на кісткові виступи: так ٱ, ні ٱ

Зауваження ___________________________________________________________________

8. Здатність підтримувати нормальну температуру тіла

Температура тіла _________________

При підвищеній температурі: чи знижують температуру тіла жарознижуючі засоби: так ٱ, ні ٱ; як довго __________________________________________________;

які жарознижуючі засоби використовуються _______________________________________

9. Здатність підтримувати безпечне навколишнє середовище

Чи може самостійно підтримувати свою безпеку: так ٱ, ні ٱ

Чи є які-небудь рухові або сенсорні відхилення (вади): так ٱ, ні ٱ

Чи є які-небудь складності в розумінні: так ٱ, ні ٱ

Зауваження ___________________________________________________________________

Чи має здатність орієнтуватися в часі і просторі: так ٱ, ні ٱ

Зауваження ___________________________________________________________________

При необхідності проведіть оцінку ризику падіння: так ٱ, ні ٱ

Зауваження ___________________________________________________________________

10. Потреба в праці та відпочинку

Працездатність збережена: так ٱ, ні ٱ

Чи є потреба в праці: так ٱ, ні ٱ

Чи приносить праця задоволення: так ٱ, ні ٱ

Чи є можливість відпочинку: так ٱ, ні ٱ

Якому відпочинку надається перевага ____________________________________________

Захоплення ___________________________________________________________________

Чи є можливість реалізації своїх захоплень: так ٱ, ні ٱ