Определение

Острые лейкозы (ОЛ) - гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, прежде всего характеризующаяся:

1)неконтролируемой пролиферацией,

2) нарушением дифференцировки и

3)накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток.

Эти злокачественные клетки постепенно замещают и ингибируют рост и созревание нормальных гемопоэтических предшественников и благодаря способности к миграции инфильтрируют различные органы и ткани.

Характерной особенностью лейкозов является быстрая диссеминация (распространение) опухолевых клеток по системе кроветворения. Вследствие этого, уже на ранних этапах заболевание приобретает системный характер.

Наряду с костным мозгом наиболее часто наблюдается поражение селезенки, лимфатических узлов, лимфатических образований (Пейеровы бляшки, солитарные лимфоидные фолликулы) по ходу желудочно-кишечного тракта, печени и других органов. Объем лейкозных разрастаний и их распространенность в организме могут быть различными в зависимости от формы лейкоза, стадии болезни, проведенного лечения. Подобные лейкозные разрастания называют лейкемическим инфильтратом.

Остаточная способность к дифференцировке лежит в основе фенотипической классификации заболевания.

Впервые термин лейкемии был предложен Р.Вирховым в 1856 году для обозначения патологии характеризующейся гепатоспленомегалией и изменением цвета и консистенции крови. Термин острая лейкемия предложен В.Эбштейном в 1888 г.

В 1900 г. впервые описан миелобласт, что послужило 1)морфологической основой диагностики заболевания и последующей 2)верификации основных его форм.

С этого же времени началась морфологическая детализация различных форм острого лейкоза, которая продолжалась семь десятилетий.

В 1976 году франко-американо-британская группа разработала ФАБ-классификацию ОЛ. В основе классификации лежали цитоморфологические и цитохимические характеристики, особенности клеток костного мозга и периферической крови.

В 1997 году рабочая группа экспертов ВОЗ разработала классификацию, которая выделила формы острых лейкозов, отличающиеся определенным прогнозом, но и она до сих пор не вмещает в себя все многообразие форм.

Если четверть века назад большинство больных ОЛ погибало в течение первых месяцев заболевания без достижения ремиссии, то в настоящее время от 10 до 80% больных (в зависимости от возраста, формы заболевания, группы риска) могут рассчитывать на длительную выживаемость и выздоровление.

На сегодняшний день, общепризнанной в большинстве стран является классификация франко-американо-британской группы гематологов (FAB-система, FAB-классификайия) с выделением острых лимфоидных лейкозов 3-х типов: LI, L2, L3 в зависимости от 1)размеров бластов, 2)структуры ядра и 3)цитоплазмы, а также по иммунологическим (иммуноморфологическим) или генетическим признакам.

и миелоидных в зависимости от “зрелости” и направленности дифференцировки лейкозных клеток – M1 (малодифференцированный миелобластный лейкоз), М2 (высокодифференцированный миелобластный лейкоз), МЗ (промиелоцитарный лейкоз), М4 (миеломонобластный лейкоз), М5 (монобластный лейкоз), Мб (эритромиелоз), М7 (мегакариоцитарный лейкоз), М8 (эозинофильный лейкоз). Отдельно выделяется недифференцированный острый лейкоз с типом клеток LO/MO.

Морфологические признаки подвариантов острой лимфобластной лейкемии по ФАБ-классификации

Морфологические признаки	L1	L2	L3
Размер клеток	Преимущественно маленькие	Большие гетерогенные	Большие гомогенные
Хроматин ядра	Достаточно гомогенный	Гетерогенный	Тонко очерченный гомогенный
Очертания ядра	Преимущественно регулярные	Нерегулярные, обычны расщепления и выемки	Регулярные, овальные или круглые
Ядрышки	Отсутствуют или маленькие и незаметные	Обычно присутствуют, часто большие	Обычно выразительные
Цитоплазма	Малое количество	Вариабельная часто выразительная	Умеренно выразительная
Базофилия цитоплазмы	Небольшая	Вариабельная	Выразительная
Вакуолизация цитоплазмы	Вариабельная	Вариабельная	Чаще значительная

Соотношение вариантов заболевания у детей и у взрослых разное. Согласно этой классификации, острый лимфобластный лейкоз с клетками типа L1 чаще встречается у детей и имеет лучший прогноз. Лимфобластный лейкоз L2 наиболее характерен для взрослых, хотя встречается и у детей. У детей возможно сочетание вариантов, типа L1/L2; L2/L1.

Для LЗ- варианта острого лимфобластного лейкоза по классификации FAB характерна экспрессия мембранных иммуноглобулинов. Морфологически и иммунофенотипически эта опухоль соответствует лимфоме Беркитта. Лимфобластный лейкоз типа L3 встречается у детей довольно редко и по своему клиническому течению напоминает лимфому Беркита.

Показатели миелограммы при различных вариантах ОМЛ

Вариант по ФАБ-классификации	Эритроидные клетки (% среди ядросодержащих клеток)	Бластные клетки (% среди неэритроидных клеток)	Гранулоцитарный компонент (% среди неэритроидных клеток)	Моноцитарный компонент (% среди неэритроидных клеток)
М0–недиффе-ренцированный	< 50	> 90	< 10	< 10
М1 – с минимальным созреванием	< 50	> 90	< 10	< 10
М1 – с созреванием	< 50	> 30-89	> 10	< 20
М2Е0 – М2 с эозинофилией	< 50	> 30-89	> 10, эозинофилия > 3	< 20
М3 – промиелоцитарная	< 50	> 30% среди ядросодержащих клеток, гипергранулярные	> 10	< 20
М4 – миело-моноцитарная	< 50	> 30	> 20	> 20
М4Е0 – М4 с эозинофилией	< 50	> 30	> 20, эозиноф. > 3	> 20
М5а – моноцитарная недифференциро­ванная	< 50	> 30	< 20	> 80, среди них больше > 80% монобластов
М5b – моноцитарная дифференцирован­ная	< 50	> 30	< 20	> 80, среди них менее < 80% монобластов
М6 – эритролейкемия	< 50	> 30% среди ядросодержащих клеток	Вариабельно	Вариабельно
М7–мегакариоцитарная	< 50	> 30% среди ядросодержащих клеток	Вариабельно	Вариабельно

Франко-американо-британская классификация острых лейкемий

Острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ)
L1	«Гомогенные» лимфобласты среднего размера; иммунологически немаркируемые, но охватывающие несколько типов, включая простую ОЛЛ и пре-В ОЛЛ; встречается у детей; имеет самый хороший прогноз.
L2	Гетерогенные бластные клетки; также смешанная группа, некоторые немаркируемые, Т-клеточные; наблюдается обычно у взрослых и имеет плохой прогноз.
L3	Гомогенные базофильные бластные клетки (типа клеток при лимфоме Беркитта), состоит из В-клеток и имеет плохой прогноз.
Острая миелобластная лейкемия (ОМЛ)
M1	Состоит только из миелобластов без созревания
M2	Миелобласты с признаками созревания
M3	Острая промиелобластная лейкемия; промиелобласты имеют множество темных азурофильных цитоплазматических гранул.
M4	Острая миеломонобластная лейкемия, развивающаяся из общих клеток-предшественников моноцитов и гранулоцитов.
M5	Острая монобластная лейкемия
M6	Эритролейкемия (синдром Ди Гуглиельмо; доминируют эритробласты при присутствии миелобластов.
M7	Мегакариобластная лейкемия

Монобластная лейкемия (М5) подразделяется на два типа лейкемий: острую монобластную (тип Шиллинга) и острую миеломонобластную (тип Нигели). Не существует хронических форм лейкемий данного типа.

1. Острая монобластная лейкемия характеризуется пролиферацией монобластов. Они могут быть отдифференцированы от других бластов только при использовании цитохимических маркеров.

2. Острая миеломоноцитарная лейкемия характеризуется наличием бластов, которые имеют признаки миелобластов и монобластов как морфологически, так и цитохимически.

Цитохимическое исследование включает следующий комплекс исследований:

• -реакция на миелопероксидазу методом Lyele;

• реакция на липиды методом окрашивания суданом черным В по Ackerman (считалась позитивной при выявлении липидов в >3% клеток);

• определение полисахаридов с помощью PAS-реакции по McManus (оценивалось наличие и характер распределения полисахаридов: диффузный, мелкозернистый на диффузном фоне, зернистый);

• реакция на неспецифическую эстеразу методом азосоединения с использованием субстрата альфа-нафтилацетата натрия, в качестве ингибитора активности фермента использовали фторид натрия. Чувствительной к действию ингибитора NaF считали реакцию в случае снижения активности НЕ>50% вплоть до полного угнетения активности фермента. Для моноцитарной линии характерна выраженная позитивная цитоплазматическая реакция в >20% бластных клеток, которые цитологически идентифицированы как монобласты или промоноциты;

• реакция на хлорацетатэстеразу методом азосоединения с субстратом нафтол-AS-D-хлорацетатом ;

• реакция на щелочную фосфатазу нейтрофилов по Homori-Takamatsu с вычислением показателя активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (ПАЩФН).

Цитохимические реакции при острой лимфобластной лейкемии

Реакция	ОЛЛ
	L1	L2	L3
МПО/CUB		-	-
НЭ	+/-(фокальная)	+/-(фокальная)	-
PAS	+ (~75% гранулярная)	+ (~75% гранулярная)	-
КФ	+ (Т-ОЛЛ)	+ (Т-ОЛЛ)	-
Метиловый зеленый пиронин	+/-	+/-	+

МПО - миелопероксидаза;

НЭ - неспецифичсекая анафтилацетатэстераза;

PAS - перйодат-кислый -ШИФФ;

КФ - кислая фосфатаза.

Цитохимические реакции при острой миелобластной лейкемии

Вариант	МПО	НЭ	Палочки Ауэра
М0	-	-	0
М1	+>3% бластов)	—	50%
М2	++	-	70%
М3	++	+	0,5-100%
М4	+(нейтрофилы)	+(моноциты)	60%
М5	-	++
М6	+(миелобласты)	-	60% (в миелобластах
М7	-	-	0

Выделение подтипов лейкозов (лейкемий), согласно предложенной классификации, отражающей уровень блока дифференцировки бластов, является очень важным для клиники, поскольку каждый тип имеет свою специфическую схему лечения, т.е. от подварианта зависит курс проводимой терапии и прогноз для жизни больного.

Выживаемость при острых нелимфобластных лейкозах значительно ниже, чем при ОЛЛ. Однако в настоящее время она значительно возросла в связи с трансплантацией костного мозга от братьев или сестер, совместимых по HLA.

Разработка гибридомной технологии с использованием спектра высокоспецифических моноклональных антител для идентификации дифференцировочных антигенов лимфоцитов позволила выявить значительное число генетически более однородных субвариантов острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), при которых фенотип бластных клеток соответствует ранним стадиям онтогенеза лимфоидных клеток-предшественников.

Выделяют такие субварианты как пре-Т, T1, T2, ТЗ, общий, la-подобный, пре-В, про-В, зрелый В, «нулевой», или «common».

Было показано, что у детей среди всей популяции ОЛЛ в 70—75% случаев встречается «нулевой» вариант заболевания, дающий 90% полных ремиссий. Этот вариант является «благоприятным» по своему течению и ответу на терапию. Большинство детей с данным вариантом имеет 5-летнее безрецидивное течение заболевания.

В 20% случаев встречаются Т-ОЛЛ с достижением полных ремиссий в 80—85% случаев.

Еще более редко встречается В-ОЛЛ (4—5% случаев), характеризующийся неблагоприятным прогнозом.

В 20-30% случаев при острых лимфобластных лейкозах взрослых обнаруживают экспрессию CD13 или CD33 - антигенов, свойственных клеткам миелоидного ряда. Считается, что это плохой прогностический признак.

Таким образом, все подтипы острой лимфобластной лейкемии можно отдифференцировать от других типов лейкемий по присутствию специфичных лимфоцитарных антигенов.

Следует отметить, что

• антигены Т-клеток (CD2, CD3, CD5, CD7, CD8) - некоторые или все эти маркеры могут определяться на В-клетках.

• Антиген В-клеток - CD19

• СALLA³ (CD10) - общий антиген острой лимфобластной лейкемии

• TCR – ген рецепторов Т-клеток

Подклассы острой лимфобластной лейкемии

Традиционная номенклатура	Линии клеток	Антигены Т-клеток (CD2, CD3, CD5, CD7, CD8)2	Антиген В-клеток (CD19)	СALLA3 (CD10)	Tdt4	Перестройка генома
						Ig	TCR7
Из нулевых клеток	Самые первые распознаваемые как В-клетки	–	+	±	+	+	–
Обычный тип5	Ранние В-клетки	–	+	+	+	+	–
В-клеточная6	Дозревающие В-клетки	–	+	±	–	+	–
Т-клеточная	Т-клетки	+	–	–	+	–	+

² Некоторые или все эти маркеры могут определяться на В-клетках. ³ CALLA – общий антиген острой лимфобластной лейкемии. ⁴ Tdt (терминальная деоксинуклеотидилтрансфераза) может также обнаруживаться и при острой миелобластной лейкемии, но при ней отсутствуют другие маркеры, приведенные здесь. ⁵ Некоторые авторы выделяют из общего типа ОЛЛ пре-В-клеточную ОЛЛ, при которой присутствуют в цитоплазме m цепи Ig (но не поверхностные). Другие авторы считают, что это деление условно и не имеет практической значимости. ⁶ Нормальные зрелые В-клетки также имеют поверхностный иммуноглобулин, как и опухолевые клетки. ⁷ TCR – ген рецепторов Т-клеток.

Кроме того L 1 и L 2 подварианты могут быть Т-клеточной формой или ни-Т- ни В-клеточной формой, а L 3 подвариант В- клеточной формой.