Методы обезболивания твердых тканей зубов при лечении кариеса

Характер ощущений и поведение человека при воздействии чрезмерного внешнего раздражителя определяются основными составляющими системной болевой реакции. Под влиянием болевого раздражителя или в случае его возможного появления у каждого человека развивается защитная, стереотипная ответная реакция. Она включает:

1) непроизвольную защитную двигательную реакцию пациента как следствие безусловно-рефлекторного компонента боли, 2) появление крайне неприятного ощущения боли и готовность к целенаправленной защитной двигательной реакции на фоне генерализованного возбуждения центральной нервной системы (стресс-реакции) после поступления чувствительного импульса от периферических рецепторов в кору головного мозга, 3) формирование чувства страха под влиянием условных рефлексов на боль при непосредственной близости повреждающего фактора с одновременной активизацией моторно-вегетативных, гуморальных, гормональных и метаболических процессов по принципу стресс-реакции, 4) появление чувства тревожного ожидания и страха вместе с изменениями, характерными для стресс-реакции, в результате воспроизведения по памяти переживаний, связанных с перенесенной ранее болью.

Обезболивание при лечении детей с кариозным поражением зубов должно учитывать весь этот комплекс ответных процессов, формирующихся в организме под влиянием болевого раздражителя.

Эффективно выполненное обезболивание дает возможность ребенку с заостренным чувственным восприятием окружающей действительности не только избежать неприятного болевого ощущения, но позволяет преодолеть чувство страха и исключить появление стойких негативных эмоций, помогает ему четко выполнять все указания врача, необходимые для быстрого и качественного проведения лечебных мероприятий.

Проблема обезболивания особенно актуальна для стоматологических больных, лечение которых требует многократных повторных посещений врача. Вполне закономерно, что негативные впечатления после очередного визита к врачу усиливают у ребенка

условно-рефлекторный компонент болевой реакции и активизируют процесс их запоминания, формируя в итоге непреодолимое чувство страха перед стоматологическими манипуляциями.

Современная медицина располагает достаточно разнообразным и эффективным набором средств воздействия на все составляющие системной болевой реакции. Знание врачом стоматологом современных способов обезболивания при работе с детьми определяет уровень его профессиональной подготовки.

Способы предотвращения и устранения боли по механизму действия группируются следующим образом:

1) Местное обезболивание.

2) Общее обезболивание.

3) Медикаментозное обезболивание.

4) Этиопатогенетические приемы уменьшения боли.

5) Врачебные приемы уменьшения боли.

. Успешно решить проблему обезболивания с соблюдением принципа «каждому больному свое обезболивание» врачу помогает хорошее понимание механизма болевой реакции, знание фармакологических свойств обезболивающих препаратов и возрастных анатомо-физиологических особенностей психики детского организма. Это означает, что по результатам опроса и обследования врач должен определить в отношении конкретного пациента, какой или какие из четырех компонентов болевой реакции у него следует выключить на период лечения кариозного поражения зубов и какими из пяти перечисленных способов обезболивания осуществить данную задачу.

В процессе лечения кариеса зубов у детей вполне достаточно обезболивания, достигнутого путем выключения из болевой реакции первого компонента, которым является безусловно-рефолекторное звено. Решению этой задачи отвечают методы местного обезболивания.

С целью достижения местного обезболивающего эффекта используется воздействие на болевые рецепторы различных химических, физических и физико-химических факторов. Механизм их действия заключается в предотвращении возникновения и проведения болевого импульса от болевого рецептора.

Подача анестезирующего раствора к рецепторам болевой чувствительности осуществляется аппликационным, инъекционным и инсталляционным (закапывание) способами.

Основным способом обезболивания твердых тканей зуба при лечении неосложненного кариеса у детей является аппликационная анестезия. Для этой цели используются химические вещества, уменьшающие и устраняющие болевую чувствительность в результате прямого воздействия на нервные рецепторы зуба. По механизму обезболивающего действия они делятся на 4 группы:

1. Вещества, обладающие прижигающими свойствами и уменьшающие болевую чувствительность твердых тканей за счет коагуляции органической матрицы дентина (10-30% раствор нитрата серебра).

2. Дегидратационные средства, прерывающие болевую чувствительность твердых тканей за счет их обезвоживания (карбонаты и гидрокарбонаты натрия, калия, магния, чаще всего -пищевая сода).

3. Средства физиологического воздействия, снижающие болевую чувствительность твердых тканей за счет биологической перестройки их структуры (75% фтористая паста, стронциевая, аспириновая, сульфидиновая, паста из глицерофосфата кальция, коамид).

4. Местно-анестезирующие средства, уменьшающие болевую чувствительность твердых тканей в результате выключения проводимости периферических нервных окончаний (жидкость Платонова, 4-10% спиртовой раствор прополиса, дикаин, анестезин, аэрозоль 10% раствора лидокаина, 70% тримекаиновая паста).

При аппликационном обезболивании твердых тканей зуба важно учитывать локализацию и глубину кариозного процесса и помнить, что эффективность этой анестезии у детей выше, чем у взрослых, за счет более высокой проницаемости твердых тканей молочных зубов, большей ширины дентинных канальцев.

Инъекционное обезболивание используется при лечении кариеса зубов у детей значительно реже, чем аппликационное. Известно большое число химических веществ, используемых для местной инъекционной анестезии: новокаин, лидакаин, ультракаин, скандонест. В случае возникшей необходимости проведения подобного обезболивания предпочтение отдается инфилыпра-ционному введению анестетика. Анестетик вводится в подслизистый слой с обеих сторон альвеолярного отростка в проекции корней зуба, подлежащего лечению.

У детей 1-6 летнего возраста категорически противопоказано применение для целей инъекционного обезболивания анестезирующих растворов с добавлением вазоконстрикторов. Обусловлено это тем, что у ребенка дошкольного возраста повышен тонус симпатической нервной системы, вследствие чего введение адреналина вызывает у них появление сосудистых расстройств, нарушение сердечного ритма, развитие обморочного состояния.

Широко распространенная в стоматологической практике и эффективная в подавляющем числе случаев местная анестезия протекает при сохраненном у пациента сознании. Это означает, что выключение из болевой реакции только первого звена болевой реакции сохраняет в ее системе действие таких важных составляющих, как условные рефлексы и способность к запоминанию обстоятельств, связанных с действием болевого раздражителя. По этой причине у 10-15% пациентов, в развитии болевой реакции которых значительную роль играют условные рефлексы и память, местная анестезия может оказаться малоэффективной. Для решения проблемы обезболивания твердых тканей зуба у этой группы детей используются другие способы, такие как общее и медикаментозное (премедикация) обезболивание, этиопатогенетические, а также врачебные приемы уменьшения боли.

Общее обезболивание, сопровождающееся выключением у пациента сознания и наступлением общей анестезии всего тела, достигается в результате применения лекарственных наркотических веществ. В отличие от местной анестезии, проводимой врачом стоматологом, общее обезболивание осуществляется только специалистом, имеющим сертификат анестезиолога.

Тотальный обезболивающий эффект с выключением сознания у ребенка обеспечивают в процессе общего обезболивания идеальные условия для работы медицинского персонала на весь период проведения лечебных манипуляций. Вполне закономерно, что для назначения при лечении кариеса зубов у ребенка такого сложного и трудоемкого способа анестезии, каким является общее обезболивание, должны существовать вполне конкретные показания.

Показанием для проведения общего обезболивания являются следующие обстоятельства:

- чрезмерная возбудимость и абсолютное нежелание ребенка контактировать со стоматологом;

- заболевания ЦНС, при которых у ребенка отсутствует реальная оценка окружающей действительности;

- аллергические реакции к местным анестетикам;

- необходимость в одномоментной санации полости рта у ребенка с множественным кариесом зубов.

Медикаментозное обезболивание (премедикация) предусматривает использование в различных сочетаниях и дозировках лекарственных препаратов, способных влиять на все компоненты болевой реакции. Введение их в организм дает возможность усиливать (потенцировать) и удлинять (пролангировать) действие местноанестезирующих веществ. Они позволяют устранять психоэмоциональное напряжение ребенка, ослаблять влияние на него внешних раздражителей, предупреждать развитие стрессовой реакции и обусловленных ею функциональных нарушений в деятельности жизненно важных органов. Включенные в лекарственную комбинацию медикаменты обеспечивают возможность в процессе лечения зубов у ребенка нейтрализовать развитие у него рвотного рефлекса, избежать повышенной саливации.

Для премедикации назначаются малые транквилизаторы -сибазон и мебикар в возрастной дозировке за 30-40 минут до начала лечения. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизаторов - 0,05 г седуксена, 0,3 г триоксазина, 0,3 г диазепама, ненаркотического анальгетика - анальгина, спазмолитика баралгина в сочетании с 0,02 г реланиума (в растворе) за 15 мин до начала лечения. Назначаются также холинолитик атропин (в/м), корвалол, валокордин (30 капель), капли валериановые, пустырник (40 капель). Рекомендуется применение за 20-25 мин до лечебных манипуляций 1% раствора димедрола, назначение супрастина, тавегила, пипольфена.

Этиопатогенетические приемы уменьшения боли в случае лечения детей с глубоким кариозным процессом сводятся к устранению острого инфекционного воспаления пульпы, как причинного фактора формирования болевой реакции.

Врачебные приемы уменьшения боли.

У ребенка, ожидающего встречи с врачом, существенное значение в формировании болевого ощущения принадлежит ассоциированным с болью условным рефлексам. Их участие заметно активизируется в связи с повышенной возбудимостью

органов чувств у ребенка. Интенсивный поток сигналов от зрительных, слуховых, обонятельных и тактильных анализаторов направлен на поиск косвенных признаков вероятного источника боли. У ребенка в этот период заметно обостряется реакция на все, что он видит, слышит и ощущает вокруг себя. В данной связи задачей медицинского персонала является снижение активности условно-рефлекторного компонента в развитии системной болевой реакции ребенка. Для ее решения используется комплекс врачебных приемов, регламентируемых правилами деонтологии. Оптимальный вариант действий и поведения врача при общении с больным ребенком всегда является творческим процессом. Формирование контакта между врачом и ребенком определяется личностными качествами стоматолога и уровнем его профессионального мастерства.

Внешний вид и поведение врача, спокойные и уверенные действия, чувство такта и культура поведения помогают расположить к себе пришедшего на лечение пациента. Способность врача сострадать переживаниям ребенка, умение отвлечь его от переживаний, избавить от волнения и чувства страха перед предстоящим лечением в итоге способствуют развитию доверительных отношений маленького пациента к медицинскому персоналу.

Обстановка медицинского учреждения призвана исключить у ребенка формирование ассоциированных с болью отрицательных эмоций. Лечебно-диагностическая аппаратура и медицинский инструментарий не должны доминировать в детском лечебном кабинете. Этому способствуют умело подобранные в достаточном количестве яркие рисунки и красочные игрушки, отвлекающие внимание детей от их переживаний. Большую роль призваны оказать демонстрируемые в поликлинике и лечебном кабинете детские телевизионные передачи, соответствующее звуковое оформление, особенно индивидуальный подбор музыкальных произведений (аудиоанальгезия).

Медикаментозное и этиопатогенетическое обезболивание, а также врачебные приемы снижения болезненности являются эффективными способами борьбы с болью в детской стоматологической практике. Их использование приобретает большое значение в решении проблемы обезболивания твердых тканей зуба при лечении кариеса у детей.

Контрольные вопросы:

1. Основные компоненты болевой реакции пациента.

2. Способы устранения боли.

3. Механизм обезболивающего действия веществ, применяемых для аппликационной анестезии твердых тканей зуба.

4. Инъекционное обезболивание.

5. Показания к общему обезболиванию.

6. Медикаментозное обезболивание.

7. Этиопатогенетическое обезболивание.

8. Врачебные приемы снижения боли.