1. Основные клинические симптомы и синдромы,

2. Поставьте топический диагноз. . .

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Наметьте план обследования.

5. Основные принципы лечения.

6. . Профилактика данного заболевания.

Эталон ответа

1. Общеинфекционные симптомы; менингсальный синдром (общвмозгоные и собственно менингсальные симптомы); симптомы очагового поражении головного и спинного мозга; ликаорологические изменения (повышение давления, лимфоцитарныЙ илеоцитпз).

2. Мотонейроны передних рогов спинного мозга (шейный уровень), ядра 12 пары черепных нервов-

3. Клещевой энцефалит, полиомиелитическая , бульбарная формы.

4. Серологические реакции (РСК, РТГ, РН). mjJP.

5. Прогивоклещевой у- глобулин или сывороточный глобулин. Дезинтоксикация. Дегидратация. Улучшение метаболизма мозга. Симптоматическая терапия (предупреждение судорог, психомоторного возбуждения, купирование головной боли).

6. Специфическая (вакцинация лиц, пребывающих и эпидеми-чу^ких районах по роду своей деятельности, при обнаружении укуса"клеща - протиаоклещевой' у-глобулпн); неспецифическая ( комплекс мероприятий по защите от переносчиков возбудителя).

Задача 19.

Больной С. 55 лет, токарь, предъявляет жалобы*'ыа слабость разпи-бателей кисти н пальцев правой руки, чувство онемения на тыле кисти, преимущественно в области 1-2 пальцев.

Накануне вечером употреблял алкоголь, как ложился спать не помнит. Проснувшись утром, сразу же заметил, что кисть правой руки свисает.

В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии, грубый парез разгибате­лей правой кисти и пальцев («висячая кисть»), больной не может отвести большой па­лец, с трудом разводит остальные пальцы, нарушение чувствительности четко опреде­ляется на тыле кисти (1 и 2 пальцы, частично 3 палец).

Вопросы

1. Определите синдром.

2. Поставьте топический диагноз.

3. Основной патогенетический механизм данной патологии.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Наметьте основные направления патогенетической терапии.

6. Определите примерные сроки временной нетрудоспособности и трудовой прогноз.

Эталон ответа

1. 17еоиферический парез разгибателей правой кисти.

2. Поражение правого лучевого нерва, на уровне нижней трети правого предплечья. •

3. По-видимому, больной заснул, подложив под себя правую руку и находясь в состоянии алкогольной анестезии. От длительного сдавленна развилась ишемия лучевого нерва,., вследствие .."гего и иаруишлась его функция. . , , .,

4. Компрессионно-ишемическая невропатия правого лучевого нерва.

5. Патогенетическая терапия должна включать сосудистые .препараты, улучшающие периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве (витамины группы В, биостимуляторы), воздействовать на нервно-мышечную передачу ' (антихолинесторазные препараты), улучшить обманные процессы в мышцах (АТФ, кокарбоксияаза, анаболические стероиды). С этой же целью назначаются и физиопроцедуры, электростимуяяция, парафин, а также массаж и ЛФК.

6. От 3 недель до 2 месяцев, в дальнейшем легкий .труд, до полного восстановления всех нарушенных функций может потребоваться до 6-8 месяцев. : '" ;

Задачи 20.

Больная В. 16 лег. Поступила в клинику в тяжелом состоянии. Два дня назад при ра­боте в саду девочку ужалила пчела. В месте укуса отмечала легкую боль, чувство зуда и распирания. Через несколько часов состояние стало ухудшаться, появились общая слабость, головная боль, боли в конечностях и сцине, стало трудно говорить и глотать, жидкая пища попадала в нос, температура тела повысилась до 38°,

.Объективно: АД- 90/60 мм рт.ст, ЧСС-100 .уд./мин, больная в контакт вступает удов­летворительно, голос тихий, у незвучный, с «носовым» оттен-ком. Менингеальных симптомов нет. Движения глазных яблок в .полном объеме. Чувствительных, рас­стройств , на лице нет. Носогубные складки равномерны. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки резко снижены, uvula отклоняется влево, нсблая занавеска слева несколько опущена, мышцы языка гипотрофичны, язык высовывает с трудом. Отмеча­ется снижение силы во всех конечностях (до 3 баллов). Сухожильные рефлексы с рук и ног снижены, брюшные и подошвенные не вызываются, патологических рефлексов нет. Отмечается болезненность на руках и ногах по ходу нервно-сосудистых пучков. Снижение всех видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков». Симптомы Нери, Лассега положительны. Пальценосовую и пяточнц-коленную пробы при закры­тых глазах выполняет с промахиванием.

Анализ крови: Э-4,5, Л-11,0, Б-0, Э-0, п/я-10, с/я-60, Л-35, М-5, СОЭ-25 мм/ч. Ликиор: бесцветный, прозрачный, ликворное давлепие-?50 мм вод.ст., белок - 0,99 г/л, цитоз-7 в I мкп (преобладают лимЈ,1чпТь0.

ЭКГ-нарушеиие процессов реполяризации.

Вопросы

1. Назовите симптомы и сширомы поражения нервной системы.

2. Охарактеризуйте состояние ликвора.

3. Поставьте топический и нозологический диагнозы.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. Дисфония, дисфагия, дизартрия в сочетании с отсутствием рефлексов с ..' мягкого неба, задней стенки глотки, слабостью мышц языка указывают

на бульбарный синдром. Воль в конечностях, положительные симптомы натяжения, выпадение поверхностной и глубокой чувствительности по периферическом типу, а также слабость в мышцах конечностей, снижение сухожильных рефлексов свидетель­ствуют о вовлечении в процесс корешков спинного мозга и множественное поражение периферических нервов - радикулярный синдром, полиневритическнй синдром, пери­ферический тетрапарез.

2. Увеличение белка и небольшое повышение клеток а ликворе указывают на белково-клеточную диссоциацию.

3. Отмечается поражение бульварной группы черепных нервов, спинальных корешков и периферических нервов. Диагноз: острый полирадикулоневрит с бульбарньгм синдромом и периферическим тетрапарезом (после ужаления).

4. 1) Дексаметазон внутривенно капельно 16-24 мг.

2. Плазмаферсз,

3. Дезиптоксикационная терапия.

Задача 21.

Больная А., 42 лет, страдает генерализованной формой миастении около 15 лет. По­стоянно принимает прозерин. liocne очередного приема препарата резко ухудшилось самочувствие, наросла мышечнзт слабость, появилось ощущение спазма в горле, раз­литая боль в животе, затруднение дыхания.

Объективно: состояние тяжелое. Общий гипергидроз. Ko/niiwe покровы цианотичны. Дыхание частое, поверхностное. Порышена бронхиальная секреция. Брадикардия. ЛД-90/60 мм рт.ст, ] д^-ристальтика кишечника усилена. Менингеальных симптомов нет. Отмечается легкий птоз (больше справа). Ограничение движений глазных яблок во все

стороны; миоз. Дисфония, Дизартрия. Глубокий тетрапарез. Функция тазовых органов не нарушена. , ■

Вопросы

1. Сформулируйте клинический диаглоз.

2. Дифференциальный диагноз и алгоритм его проведения.

3. Лечение данного состояния.

Эталон ответа

1, Миастения, генерализованная форма, Осложнение:

холинергический криз.

■ 2. Мнастеничсский криз (мндриаз, тахикардия, слабый пульс, нарушение функции тазовых органов на фоне выраженных дыхательных нарушений, мышечной слабост). Чаще возникает после перенесенных инфекционных заболеваний* операций. Можно провести ирозериновую пробу.

3. ИВЛ. Ллазмаферез, Глюкокортикоиды, I мл 0,1% раствора атропина сульфата внутривенно.

Задача 22.

Больной Р. 35 лет, поступил в клинику на 4 день болезни с жалобами на интенсивную диффузную головную боль, иррадгшругощую в глазные яблоки, зубы верхней челю­сти, боли в спине, ногах, неоднократную рвоту, озноб, повышение температуры до 40°.

Заболевание началось с болей в горле, общей слабости, субфебрильной температуры. Вечером в день поступления состояние больного ухудшилось; усилилась головная боль, повысилась температура, стал дезориентирован, развился приступ тонико-кло­нических генерализованных судорог с потерей сознания, прикусом языка, который длился 2 мин. Машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие, горячие. На животе и бедрах - геморра­гическая сыпь, пульс 120, ритмичный. АД-ПО/70, Тоны сердца ритмичны. Жнвот без­болезненный. Заторможен. Не сразу отаечает на вопросы, плохо ориентирован в месте и времени. Задания выполняет медленно, стонет от головной боли. Лежит на боку с за­крытыми глазами и запрокинутой головой, ноги согнуты в коленях. Болезненно реаги­рует на яркий свет и громкий звук. Движения глазных яблок ограничены кнаружи, бо­лезненны, Снижены роговичные рефлексы. Болезненность при пальпации выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва и при перкуссии по скуловой кости. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание и речь не нарушены. Парезов нет. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы низкие равные. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Общая гиперестезия болевой и температурной чувст­вительности. Резко выражена ригидность мышц затылка, положительны сим­птом Кернига и верхний симптом Брудзипского.

Анализ крови: Ни-И0 г/л, Л-15,2, п/я-20, с/я-63, Э-2, М-5, Л-10, СОЭ -40 мм/ч. Ликиор: мутный, вытекал струей, белок - 3 г\л, реакция Панд и ++++, цитоз - 22000 в 1 мкл (преимущественно дейтрофилы), внутри клеток обнаружены диплококки, глюкоза - 1,5 мМ/л.

Вопросы •>>-

1. Какие синдромы выявлены пря неврологическом обследовании?

2. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его.

3; С какими заболеваниями следует дифференцировать?

4. Где должен лечиться пациент? -

5. Укажите основные принципы лечения.

Эталон ответа

I. Общеинфекциошшй, менингеальный синдром.

2. Менингококкодый менингит. Острое начало с явлениями назофарингнта, наличие менингеального синдрома, геморрагическая сыпь, характерные изменения лик&ора, обнаружение диплококков.

3. . С другими менингитами, в частности, с вторичным гнойным менингитом.

4. В боксе инфекционного отделения.

5. Антибиотики (пенициллин по 500 тыс.Јд\кг в сутки), сульфаниламиды, дезингоксикационная, дегидратациомная, симптоматическая терапия. .

Задача 23.

Больной Т. 39 лет, доставлен в состоянии алкогольного опьянения в связи с судорож­ным припадком. Пьет с 29 лет, с 35 лет - запои. Не работает. Неоднократно лечился от алкоголизма, бывали галлюцинации, психозы.

При поступлении: в контакт не истулает, запах алкоголя изо рта, ЛД-100/60 мм рт.ст, пульс - 80 уд. в мин., ритмичный. Зрачки узкие, равномерные. Сухожильные рефлексы сохранены

На следующий день пришел в сознание. Память снижена, лексика бедная. Больной по­ниженного питания, кожа сухая, лицо одутловато. Тахикардия, крупноамплитудный тремор рук. Мешшгеальных симптомов нет. Зрачки узкие. Лицо гипомимично. Левая глазная щель шире правой. Выражен хоботковый рефлекс, симптом Маринсску-Радо­вичи. Парезов нет, но ходит, пошатываясь, В позе Ромберга неустойчив. Отмечается ахеярокинсз. Сухожильные рефлексы на руках, живые, коленные -высокие, ахилловы - снижены. Двухсторонний рефлекс Кабинского. Тонус мышц повышен, нарастает при повторении движений. Отмечается нарушение сна (с трудом засыпает, часто. просыпа­ется), выраженная эмоциональная лабильность. Клинические анализы ~ без особенно­стей.

Вопросы

1. Какие синдромы можно отметить у данного больного?

2. Сформулируйте топический диагноз. . .

3. Поставьте клинический диагноз.

4. ' Какие дополнительные методы исследования можно провести?

5. Рекомендуемое лечение.

. Эталон ответа

1. У больного можно отметить рад синдромов: а) акинетико- ригидный (гидомимия лица, нарастающий тонус мышц, ахейрокинез); б) мозжечковый (пошатывания, крупноамплитудный тремор рук, неустойчивость при пробе Ромберга); в) пирамидный (симптомы орального автоматизма, высокие коленные рефлексы, 2-сторонняй симптом Бабинского); г) гипоталамичеекий (нарушение сна, похудание, сухая кожа, тахикардия, узкие зрачки); д) корковые (медиабазальные отделы височной доли) и интеллектуально-мнестические расстройства.

2. Неврологические нарушения отличаются диффузностыо, захватывая стволово-диэнцсфальные отделы, височные доли, мозжечок, подкорковые ядра.

3. Хроническая алкогольная энцефалопатия.

4. ЭЭГ, спинномозговая пункция, исследование глазного дна, снимки черепа, обследование функции печени, почек, желудка.-,.

5. Лечение алкоголизма, висцеральных расстройств витамины группы В, противосудорожная терапия. Симптоматические средства (инстенон, ноотрогаш, кавиптон).

Задача 24.

Больная О. 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость в ногах, нарушение речи («слоговая речь»), периодически возникающие эпизоды недержания мочи (при возникновении позыва на мочеиспускание необходимо немедленно опорожнить моче­вой пузырь). Считает себя больной около 4-х лет, когда вскоре после родов появилась шаткость при ходьбе, ощущение пелены перед глазами. За медицинской помощью не обращалась. Через некоторое время самочувствие улучшилось. Однако через год поя­вилась слабость в ногах, а еще через полгода - изменение речи. Ухудшение самочувст­вия связывала с нервно-психичес-ким перенапряжением. В последнее время отмечала постепенное ухудшение самочувствия. Me переносит горячего душа, баню (значи­тельно нарастает слабость в ногах).

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Менингеальных сим­птомов натяжения нет. Нистагм горизонтальный мелкоразмашистым, в крайних отве­дениях. Нижний парапарез (4 б). Тонус мышц ног повышен, отмечается феномен «складного ножа», сухожильные рефлексы с рук равномерные, живые; с ног коленные рефлексы повышены; клонус левой стопы. Патологические рефлексы Бабииского с обеих сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. В позе Ромбсрга неустойчива. Пальце-носовая проба с атаксией с обеих сторон. Скандированная речь. Нарушений чувстви­тельности пет.

Исследование глазного дна: побледиенис височных половин дисков зрительных нер­вов. Клинические анализы крови и мочи без патологии,

Вопросы