Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора.

Эталон ответа

1. Атопическая бронхиальная астма, степень 3:персистирующая Б.А.,средней степени тяжести, в ст.обострения.

Осл.: Эмфизема легких.ДН-IIIст.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;

• связь возникновения приступов с периодом цветения;

• связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;

• наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);

• наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;

2) объективные данные:

• при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;

• при перкуссии легких ‑ коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;

• при аускультации ‑ сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.

2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания ‑ спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.

3. Астматический статус.

4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета гипоаллергенная.

2. Лекарственные средства неотложной помощи, устраня­ющие острый бронхоспазм и другие симптомы астмы:

- ингаля­ционные В₂ - агонисты короткого действия,

- ингаляционные антихолинергические препараты,

- препараты теофиллина ко­роткого действия и

- системные ГКС.

• Ингаляционные селективные В₂-агонисты короткого действия - сальбутамол , фенотерол, тербуталин быстро купируют симптомы астмы преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов. При начинающемся приступе удушья ингалируют 1-2 дозы аэрозоля. Кроме бронхорасширяющего эффекта В₂ - агонисты оказывают мембраностабилизирующее влияние на тучные клетки, поэтому могут использоваться в целях про­филактики при атопической астме и астме физического уси­лия.

В2-агонисты короткого действия должны использоваться эпизодически «по потребности», частота которой является ин­дикатором адекватности базисного лечения. Возрастание по­требности в применении В₂ - агонистов короткого действия свидетельствует о необходимости усиления противовоспали­тельной терапии (переход на ступень лечения вверх).

У небольшого числа больных, испытывающих затруднения при пользовании ингаляционными препаратами, могут быть использованы пероральные В₂ – агонисты.

Для уменьшения терапевтической дозы В₂ - агонистов и предупреждения побочных действий используются различные средства доставки препаратов: спейсеры, спинхалеры_, небулайзеры.

Неселективные В - агонисты (изадрин, астмопент, алупент и другие) в настоящее время не применяются из-за быстрого развития системных побочных действий со стороны сердечно­сосудистой системы («синдром рикошета»).

• Препараты теофиллина короткого действия применяют­ся для купирования симптомов астмы. Эуфиллин или аминофиллин вводятся внутривенно медленно по 10 мл 2,4% рас­твора в 10 - 20 мл физиологического раствора. Продолжи­тельность действия составляет около 4 часов. При быстром введении возможны побочные действия: снижение АД, голо­вокружение, чувство жара, тошнота, сердцебиение. Внутри­венное капельное введение той же дозы препаратов в 200 мл физиологического раствора переносится легче и удлиняет продолжительность действия до 8 часов.

В легких случаях используют эуфиллин в таблетках по 0,15 г 2 - 3 раза в сутки.

• Ингаляционные антихолинергические препараты - ипратропия бромид (атровент) и тиотропия бромид (спирива) расширяют бронхи в результате снижения тонуса блуждаю­щего нерва, уменьшают секрецию бронхиальной слизи, по­давляют дегрануляцию тучных клеток и выделение медиато­ров аллергического воспаления. Являются менее эффектив­ными бронхолитиками, чем В₂ - агонисты, но зато не оказы­вают побочных кардиотоксичных эффектов. Обладают более медленным началом действия (через 30 - 60 минут). Ингаля­ционные М-холинолитики чаще назначают больным БА с со­путствующим ХОБ и пациентам пожилого возраста.