Введение

Настоящее учебное пособие написано на основании обобщения опыта педагогической и лечебной работы сотрудников кафедры детской хирургии Бе­лорусского государственного медицинского университета и коллектива Бело­русского детского хирургического центра. Одна из основных проблем детской хирургии - врожденная непроходимость пищеварительного тракта. Успех ле­чения детей с этой патологией зависит от характера порока, своевременности его диагностики и правильно избранной тактики. Ранняя диагностика возможна при хорошей осведомленности будущих врачей об особенностях клинических проявлений пороков развития желудочно-кишечного тракта.

Не менее серьезная проблема в детской хирургии - патология детского кишечника. Этот раздел также достаточно хорошо освещен в данном учебном пособии.

В последние годы в детской хирургии в связи с достижениями науки мно­гие вопросы этиологии, патогенеза и диагностики врожденных и приобретен­ных заболеваний пищеварительного тракта получили новую трактовку. Улуч­шились вопросы диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости благодаря применению новых методик: УЗИ, лапароскопии. Эти методы позволяют малоинвазивными вмешательствами не только уточнить диагноз, но и провести щадящую операцию.

Предлагаемое пособие поможет студентам медицинских вузов приобре­сти теоретические знания для более глубокого усвоения вопросов диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта у детей.

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода относится к тяжелым порокам развития, неизбежно приводящим к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. Частота атрезии пищевода составляет 1:3000-4000 новорожденных. В большин­стве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом.

Выделяют 6 основных вариантов врожденной непроходимости пищевода (рис. 1).

Изолированная атрезия пищевода (рис. la, б) почти всегда имеет большой диастаз между сегментами, встречается в 5% случаев.

Наиболее часто (86-95%) наблюдается атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом (рис. 1в, г) в области мембранозной части нижнего отдела трахеи или ее бифуркации. Верхний сегмент как правило заканчивается слепо на различном уровне (от Суц до Thy). Диаметр его намного больше диа­метра нижнего сегмента.

Атрезия пищевода с проксимальньш трахеопищеводным свищом (рис. 1д) встречается очень редко (1%). Несколько чаще (около 3%) бывает ат­резия пищевода с проксимальной и дистальной трахеопищеводными фистулами (рис. 1е).

Таким образом, в большинстве случаев верхний отрезок пищевода закан­чивается слепо, а нижний сообщается с дыхательными путями, образуя трахео-пищеводный свищ.

Атрезия пищевода возникает вследствие нарушения процесса эмбрио­нального развития. В норме к 4-5 неделе внутриутробного развития происходит полное отделение пищеводной трубки, выстланной однослойным эпителием, от дыхательных путей. Затем происходит пролиферация эпителия в многослойный и формирование просвета пищевода путем вакуолизации эпителия.

Воздействие вредных факторов на развитие плода в эти сроки и приводит к возникновению пороков развития пищевода.

Около половины детей с атрезией пищевода и трахеопищеводным сви­щом имеют сопутствующие аномалии развития, которые являются причиной смерти. У недоношенных новорожденных с массой тела менее 2000 г в 2,5 раза чаще, чем у доношенных, встречаются сочетанные пороки развития. С 1973 го­да предложен термин "VATER" для определения сочетанных пороков развития, в состав которых входит и атрезия пищевода. Данный термцн образован из пер­вых букв английских слов: вертебральные дефекты - V, анальная атрезия - А, трахеопищеводный свищ - Т, атрезия пищевода - Е, радиально-лучевая и ре-нальная дисплазия - R. Наличие у больного еще и порока сердца обозначается термином "VACTER" (C-cardiac). Поскольку у детей с атрезией пищевода встречаются аномалии развития конечностей (limb), то ассоциация этих поро­ков в настоящее время обозначается термином "VACTERL". Это не синдром, но при выявлении у новорожденного одного из названных пороков следует по­дозревать и искать другие. Сочетанные аномалии играют важную роль в опре­делении степени риска и исхода лечения.

4

В первые часы после рождения почти невозможно клинически разграни­чить пузырные свищи от свищей мочеиспускательного канала: во всех случаях моча будет густо окрашена меконием.

При наблюдении за ребенком в возрасте после суток выявляется некото­рая разница в характере мочеотделения. Если имеется свищ в мочеиспускатель­ный канал, то через наружное его отверстие иногда отходит мало измененный меконий, а последние порции мочи выделяются сравнительно чистые. В тех случаях, когда свищевой ход открывается в мочевой пузырь, моча в начале мо­чеиспускания слегка мутная и имеет зеленоватую окраску, а в последующих порциях становится похожей на жидкий меконий. На основании этих данных ставится диагноз.

Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки с наружными сви­щами обнаруживается при первом осмотре новорожденного. Локализация сви­ща чаще всего бывает на половых органах: у девочек - в преддверие влагали­ща, у мальчиков - на мошонке. Меконий обычно свободно отходит, если свищи широкие, и с трудом - при узких свищах.

В настоящее время четко определена тактика для новорожденных с поро­ками развития аноректальной области. Новорожденные с полными атрезиями, а также с атрезиями анального отверстия и прямой кишки со свищами в мочевую систему и всеми видами других очень узких свищей, через которые не может полностью отходить меконий и газы, должны к концу первых суток с момента рождения быть переведены в детские хирургические стационары для хирурги­ческого лечения.

При широких свищевых ходах во влагалище, преддверие влагалища или на промежность дети в периоде новорожденное™ в оперативном лечении не нуждаются и из роддома должны выписываться домой, где необходимо обеспе­чить достаточное опорожнение кишечника проведением консервативных меро­приятий: правильный режим вскармливания, применение клизм, массаж живо­та. При хорошем и внимательном уходе дети с атрезией анального отверстия и широкими наружными свищами развиваются первые месяцы нормально. К концу года, когда кал становится тверже, появляются затруднения акта дефека­ции, постоянная задержка кала в толстой кишке, ведущие к хронической инток­сикации. Оперируют этих детей в возрасте около года, при первых признаках задержки дефекации.

Дети же с полными атрезиями после перевода их в хирургический ста­ционар дообследуются и срочно оперируются. При низких атрезиях им может быть произведена промежностная проктопластика, а всем остальным наклады­вается колостома. Превентивная колостома перед промежностной или сакро-промежностной проктопластикой накладывается и детям со свищевыми фор­мами атрезии прямой кишки. Она должна быть наложена на сигмовидной киш­ке в связи с хорошей ее подвижностью и рядом других преимуществ. Недостат­ки использования восходящей и поперечной ободочной кишки - выключение из пищеварения почти всей толстой кишки, затруднение опорожнения выклю­ченной кишки с образованием в ней каловых камней, опасность инфицирования

85

са о высоте атрезии пользуются методом рентгенологического исследования по Какович-Вангенстин-Райсу. Ребенку на область, где должно быть анальное от­верстие, прикрепляется металлическая метка. Затем производят снимки (перед­не-задний и боковой) брюшной полости и таза, повернув ребенка вверх ногами. При этом газ, находящийся в кишке, смещается в самую дистальную часть ат-резированной прямой кишки. Наличие контрастной метки на промежности по­зволяет довольно точно установить высоту атрезии прямой кишки, вернее, рас­стояние между слепым концом кишки и кожей промежности.

Наиболее ценный ориентир для определения уровня атрезии прямой кишки - лонно-копчиковая линия, соединяющая центр лобковой кости с крестцо-во-копчиковым соединением. .Атрезии, расположенные выше этой линии, являются высокими (рис.* 23а, б), ниже - низкими , (рис. 24).

ч* .При проведении рентгено-I «• "логического обследования следу-I Щст соблюдать 2 основных поло-Ъкения: рентгенограммы должны ^производиться по истечении |18-24е часов'жизни ребенка и fcnycra 3-4 минуты после прида-| |ния ему положения вниз головой, чтобы газы полностью заполнили самый каудальный отдел атрези-рованной кишки.

-* Затруднено распознавание атрезии прямой кишки у детей,

' „ „ имеющих нормальное заднепро- Рис. 24. Низкая атрезия прямой кишки. ,_ходаое ^^ _{Внешний} ^

Рентгенограмма. _{мотр в таких случаях не помогает} диагностике. Только при появлении признаков непроходимости кишечника (за­ держка отхождения мекония и газов, а затем - рвоты) можно заподозрить этот вид порока. Исследование прямой кишки зондом или пальцем и выявление при этом препятствия на глубине 2-5 см подтверждает диагноз атрезии прямой кишки.

Атрезия анального отверстия и прямой кишки с внутренними свищами диагностируется сравнительно просто. Вначале при наружном осмотре ребенка выявляется отсутствие анального отверстия. Спустя несколько часов (после первых мочеиспусканий) обнаруживается сообщение между мочевыми путями и атрезированной прямой кишкой по выделению из уретры мекония и газов.

84

Клиническая картина

Рис. 1. Виды атрезии пищевода.

атрезии пищевода типична. Вскоре после рождения у ре­бенка наблюдается ложная ги­персаливация, сопровождаю­щаяся пенистыми выделениями изо рта и носа. После отсасыва­ния слизи происходит быстрое ее накопление, что требует по­вторных отсасываний. Если на эти признаки не обращается внимание медицинским персо­налом, то к концу первых суток у новорожденного развиваются признаки дыхательной недоста­точности: одышка, околорото­вой цианоз, хрипы в легких. Механизм развития этого син­дрома следующий: в связи с не­проходимостью пищевода слю­на ребенка в желудок попасть не может. Она скапливается в слепом проксимальном конце пищевода, а затем при перепол­нении его аспирируется в дыха­тельные пути. При наличии трахеопищеводного свища проксимального сегмен­та ребенок рождается с аспирационным синдромом.

Через дистальный трахеопищеводный свищ во время беспокойства ре­бенка вдыхаемый воздух попадает в желудок и кишечник, растягивая их. Это сопровождается высоким стоянием куполов диафрагмы и дыхательной недос­таточностью. Попадание же кислого содержимого желудка через этот же свищ в трахею вызывает развитие трахеобронхита, ателектазов и бактериальной пневмонии.

Наличие у новорожденного признаков ложной гиперсаливации должно послужить основанием для выяснения причины этого явления. Такой ребенок не должен кормиться. Из анамнеза и данных акушер-гинекологов необходимо выяснить, наблюдалось ли многоводие.

Объективное обследование следует начинать с зондирования пищевода резиновым катетером № 8-10. Зонд лучше вводить через рот. При атрезии пи­щевода зонд проходит на глубину 10-12 см (до слепого конца) и дальше не идет (рис. 2).

В норме он свободно проходит в желудок. Введение зонда в желудок це­лесообразно проводить каждому новорожденному сразу после его рождения. Это, с одной стороны, позволит своевременно диагностировать атрезию пище­вода до появления аспирационной пневмонии, с другой стороны (при отсутст-

5

обильное срыгивание, рвота содержимым желудка, затем желчью, а в более поздние сроки - меконием. Живот постепенно вздувается, контурируются через брюшную стенку петли кишечника. Меконий и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной непроходимости.

У ребенка появляется одышка, цианоз, обезвоживание и резкая интокси­кация.

Диагностика атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки не­трудна* при первом наружном осмотре новорожденного в роддоме выявляется аномалия. На промежности вместо нормального заднепроходного отверстия имеется лишь небольшое углубление, а иногда не видно и его.

Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам не был произведен, то длительная задержка отхождения мекония и газов указывает на возможный порок развития заднего прохода и тогда при исследовании легко поставить правильный диагноз.

вии атрезии), удалить около­плодные воды из желудка для предупреждения возможной их аспирации и у здорового ново­рожденного

При подозрении на нали­чие атрезии пищевода его зон­дирование должно обязательно сочетаться с проведением про­бы Элефанта: в пищевод быст­ро вводится 20 мл воздуха с помощью шприца, подсоеди­ненного к зонду (катетеру), стоящему в пищеводе. При нормальной проходимости пи­щевода воздух пройдет п желу­док Если имеется атрезия пи-Щевода, то он с шумом выйдет обратно через рот и нос ново­рожденного. Для установления окончательного диагноза необ­ходимо рентгенологическое исследование (рис. 3). Прове­дение его в роддоме нецелесо­образно из-за часто допускае­мых при этом ошибок. В род­доме для установления диагно­за атрезии пищевода необхо­димо произвести зондирование его и пробу Элефанта

После установления ди­агноза атрезии пищевода на основании зондирования и по­ложительной пробы Элефанта в условиях роддома, ребенка необходимо начинать готовить к операции. План подготовки должен включать ведение ре­бенка в роддоме до момента транспортировки, транспорти­ровку в детский хирургический стационар и передачу его в ру­ки хирургов.

В роддоме ребенку при­дают возвышенное положение,

Рис. 2. Атрезия пищевода. Диагностика методом зондирования. Рентгенограмма.

Рис. 23. Высокая атрезия прямой кишки. Рентгенограммы, а - боковая проекция, б - прямая проекция.

При клиническом обследовании необходимо установить характер недо­развития заднего прохода и прямой кишки При атрезии только анального от­верстия или незначительной по протяженности атрезии прямой кишки во время осмотра промежности при натуживании или плаче ребенка появляется выпячи­вание в области заднего прохода. Кроме того, пальцем можно ощутить при плаче ребенка толчок над проекцией слепого мешка прямой кишки. При более высоком расположении прямой кишки ни ощущения толчка, ни выпячивания в месте анального отверстия не определяется. Для более точного решения вопро-

83

Рис. 3. Атрезия пищевода. Рентгенограмма с бариевой взвесью.

6

После применения инъекционного метода лечения нередко вследствие временной блокады нервного сплетения в первые дни наблюдается выраженное понижение силы сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. Затем их функ­ция улучшается и к 5-7-му дню достигает того уровня, с которым ребенок по­ступил на лечение.

Таким образом, инъекционный метод очень прост, почти безопасен, бы­стро и у подавляющего большинства больных приводит к полному выздоров­лению, при соблюдении правил техники безопасности не дает осложнений. При появлении рецидива выпадения лечение может быть повторено.

У детей до 1 года при 3-й степени выпадения прямой кишки целесообраз­но сделать операцию Тирша с одномоментным введением 70° спирта в около­прямокишечную клетчатку. Это будет способствовать успеху лечения.

Оперативное лечение выпадения прямой кишки применяется у детей старшего возраста при отсутствии эффекта от склерозирующей терапии. Пред­ложено более 100 способов операций.

АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Одна из причин низкой врожденной кишечной непроходимости - анорек-тальные пороки развития. Частота их составляет 1:1500-1:5000 родившихся.

К настоящему времени предложено около 30 различных классификаций этих пороков. Наиболее полной из них является принятая в 1970 году на меж­дународном конгрессе детских хирургов в Австралии, т. н. Мельбурнская клас­сификация. Она учитывает характер порока, эмбриогенез его и отношение по­рочно развитой прямой кишки к мышечной диафрагме таза.

Для практического здравоохранения нужна более простая классификация. Ей в большей степени соответствует классификация И.К. Мурашова (1957).

I. Атрезии полные:

1. Атрезия заднепроходного отверстия.

2. Атрезия прямой кишки.

3. Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки.

II. Атрезии со свищами:

1. В мочевую систему (уретру, мочевой пузырь).

2. В половую систему (влагалище, преддверие влагалища).

3. На промежность (мошоночно-промежностный).

Однако ценность ее была бы еще большей, если бы к первой группе отне­сти атрезии со свищами в мочевую систему, а также с очень узкими свищами других локализаций. Новорожденные именно с этими пороками аноректальной области нуждаются в срочном оперативном лечении, так как у них развивается острая низкая кишечная непроходимость.

Атрезия заднего прохода и прямой кишки по своим проявлениям сущест­венно отличается от свищевых форм. При полной атрезии в первые часы после рождения общие клинические симптомы отсутствуют. К концу суток после первых кормлений новорожденный начинает беспокоиться, у него появляется

82

при котором заглатываемая слюна собирается в верхнем слепом отрезке пище­вода. Отсасывание ее через каждые 10-15 мин с помощью эластичного катетера и шприца предотвращает аспирацию. Весьма целесообразно присоединение ка­тетера к постоянному отсосу. Приподнятый головной конец способствует уменьшению аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого через нижний трахеопищеводный свищ.

Парентерально вводятся антибиотики: ампициллин и гентамицин. Ис­ключается энтеральное питание.

Транспортировка осуществляется по правилам, предусмотренным для но­ворожденных. Положение ребенка возвышенное. С помощью шприца и катете­ра продолжают аспирировать слизь из пищевода каждые 10-15 мин. Транспор­тировать ребенка следует в транспортном кювезе, установленном в автомобиле. Ребенок должен быть доставлен в хирургический стационар с нормальной для его возраста температурой тела.

В приемном покое детского хирургического стационара оценивается со­стояние доставленного новорожденного и повторяются диагностические про­цедуры: зондирование пищевода и проба Элефанта. Затем проводится рентге­нологическое обследование. После введения в пищевод катетера производится рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости. На рентгенограмме четко видно место расположения конца катетера. Для окончательного уточнения ди­агноза по катетеру вводится 1-0,5 мл водорастворимого контрастного вещества (бариевую взвесь не применять из-за возможной ее аспирации и развития аспи-рационной пневмонии), производится повторная рентгенограмма, после чего контрастное вещество шприцем удаляется.

Рентгенологическое исследование позволяет определить уровень атрезии, наличие или отсутствие трахеопищеводного свища (по наличию или отсутст­вию газа в желудке и кишечнике), состояние легких, наличие ателектазов и пневмонии, а также порок сердца на основании его размеров и конфигурации.

Атрезия пищевода может быть диагностирована и антенатапьно на осно­вании УЗИ, которое выявляет многоводие, расширенный проксимапьный отдел пищевода, желудок при этом не виден.

В случае обнаружения компонентов VACTERL-ассоциации: атрезии анального отверстия, аномалии позвоночника или верхних конечностей, порока сердца, необходимы особенно тщательные поиски атрезии пищевода.

Предоперационная подготовка должна продолжаться и после госпита­лизации ребенка в отделение. Продолжительность и характер ее зависит от об­щего состояния новорожденного, состояния легких и наличия или отсутствия сопутствующих пороков развития.

Оценку степени риска оперативного вмешательства можно произвести с помощью балльной системы (таблицы 1, 2, 3 из методических рекомендаций 2 МОЛГМИ).

7

Таблица 1.

Определение количества баллов

| Балл

Признак

Балл

Признак

Состояние метаболизма

Частота пульса
120-150	0
более 150	28
менее 120	55
Частота дыхания
менее 53	0
54-68	22
более 68	45

КОС
рН=7,33-7,47	0
рН=7,25-7,32 или 7,48-7,54	31
рН менее 7,24; более 7,55	64
рС02
37-43	0
44-47; 30-36	8
более 48; менее 29	15
- BE
+-4	0
+-5-8	11
+-9 и более	21

Преморбидный фон

Оценка по шкале Апгар
более 7 баллов	0
5-6 баллов	14
менее 4 баллов	28
" Масса тела при рождении
более 3 кг	0
2,5-3,0 кг	10
менее 2,5 кг	18
Степень НМК
1 степень	0
2 степень	10
3 степень	20
Сочетанные пороки
жизненно важных органов
нет	0
один	L 7
множественные	14
Пневмония, РДС
нет	0
легкая, сре,щ^яжелая	10
тяжелая	20

Таблица 2.

Определение коэффициента оценки по сумме баллов

Коэффициент:	1	2	3
Фона	0-20 баллов	21-44 балла	45 и более баллов
Метаболизма	0-30 баллов	31 -49 баллов	50 и более баллов
Гемодинамики	0-30 баллов	31 -59 баллов	60 и более баллов

Таблица 3.

Определение степени риска по коэффициентам

Коэффициент	Благопри-. ятный	Риск!			Риск 2	РискЗ			Инкура-бельный
Фона	1	1	1	1	2	2	2	2	3
Метаболизма	1	2-3	1	2-3	1	2-3	1	2-3	1-3
Гемодинамики	1	1	2-3	2	1	1	2-3	2-3	1-3

Инъекционный метод у взрослых был предложен в 1866 году Лангенбе-ком. Введение этилового спирта у детей впервые с успехом применили в 1919 году Роке и Деспин. Этот метод в последующие годы получил широкое распро­странение.

Методика инъекций следующая: ребенка готовят как для операции - на­кануне и в день инъекций ставят очистительные клизмы. Утром его не кормят. Берут дозу 70° винного спирта из расчета 1,2-1,4 мл на 1 кг массы тела больно­го. Всю подготовленную дозу спирта набирают равными частями в три шприца. Ребенку дают наркоз, укладывают на спину с поднятыми ногами. Область про­межности обрабатывается 2% йодной настойкой. Указательный палец левой руки хирург вводит в прямую кишку. Инъекции делают из 3-х точек - двух бо­ковых и одной задней, отстоящих от заднего прохода на 1-1,5 см. Иглу вводят на глубину 5-6 см. Палец хирурга, введенный в прямую кишку, все время дол­жен контролировать, чтобы игла не проникала в просвет кишки и не проходила в толще стенки кишки, а находилась бы в клетчатке, окружающей кишку. Сю­да, в клетчатку, и вводят всю дозу спирта при постепенном извлечении иглы. В задней точке укол иглы вначале должен быть сделан перпендикулярно по от­ношению к коже промежности. Затем шприц и основание иглы отклоняют впе­ред, а кончик - назад, где он при продвижении иглы должен пройти между коп­чиком и крестцом с одной стороны и прямой кишкой - с другой.

Осложнения дают следующие неточности при выполнении инъекционно­го метода лечения выпадения прямой кишки. Если введения из боковых уколов производятся слишком глубоко, то спирт оказывается в зоне прохождения ко­решков седалищного нервного сплетения и это приведет к временному парали­чу седалищного нерва. При введении спирта в толщу стенки кишки, в толщу кожи, или слишком медленном и неравномерном извлечении иглы, образуется значительное скопление спирта в одном месте. Может наступить некроз тканей. Общее количество 70° спирта для инъекций не должно превышать 30 мл.

После прекращения наркоза дети просыпаются. Весь день они сонливы, угнетены, не общительны; не стремятся садиться, бегать, играть; плохо прини­мают пищу, жалуются на боли в области промежности и таза. На следующий день их состояние улучшается, они начинают принимать пищу. Нередко у них бывает нормальный-самостоятельный стул без выпадения прямой кишки. Если выпадения прямой кишки на 2-3-й день нет, ребенок может быть выписан до­мой.

Механизм действия спирта: при его введении образуется химический асептический ожог. Вначале наступает реакция в виде отека, набухания тканей, частичного некроза отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием, рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Поэтому кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям ма­лого таза и больше не выпадает. Однократное применение инъекционного ме­тода дает 90% выздоровления. Повторное - до 3-4 раз и более - применение этого метода значительно повышает процент благоприятных исходов.

81

ем ее длины. Но нередко выпадение происходит остро, одномоментно и значи­тельной величины.

Ленюшкиным А.И. (1990) предложена следующая классификация выпа­дения прямой кишки у детей:

I. Анатомическая форма и степень выпадения:

1)' выпадение слизистой оболочки;

2) выпадение всех слоев прямой кишки.

1-я степень - выпадает небольшой участок кишки длиной около 2-2,5 см; " 2-я степень - выпадает до 1/2 -1/3 длины прямой кишки; 3-я степень - выпадает вся прямая кишка, иногда и часть сигмовидной.

II. Клиническая стадия выпадения:

а) компенсированная - кишка выпадает только при дефекации и легко вправляется самопроизвольно; '

б) субкомпенсированная - кишка выпадает при дефекации и умереном фи­зическом напряжении, вправляется только рукой, наблюдается недостаточ­ность сфинктера I степени;

в) декомпенсированная - кишка легко выпадает при кашле, чиханье или смехе, нередко наблюдается недержание кала и газов вследствие недоста­точности сфинктера 2-3-ей степени.

Выпадение прямой кишки может вызвать беспокойство ребенка из-за не­приятных ощущений в области промежности. Родители первыми могут увидеть выпавшую кишку. Вначале кишка самопроизвольно после акта дефекации вправляется. Некоторые дети могут сами вправлять выпавшую кишку.

Диагноз: выпадение прямой кишки может быть поставлен на основании анамнестических данных, полученных у родителей. Врач при обследовании ре­бенка выпавшую кишку может и не увидеть.

После установления диагноза и выяснения причины выпадения прямой кишки необходимо приступить к лечению больного. Прежде всего, должна быть устранена причина, приведшая к выпадению.

Методы лечения выпадения прямой кишки делятся на консервативный, инъекционный и оперативный. Предложены методы гимнастики и укрепления путем массажа пальцем, введенным в задний проход, мышц тазового дна. Раз­работаны также способы для облегчения дефекации и препятствия выпадению прямой кишки. Для этого регулируют стул, назначают клизмы перед дефекаци­ей, дефекация в положении лежа или на коленях у матери так, чтобы она свои­ми ногами сдавливала ягодичные области ребенка, не давала опускаться и вы­падать у него прямой кишке. Некоторые рекомендуют держать во время акта дефекации ребенка с прижатыми к животу бедрами. При этом таз наклоняется кпереди, прямая кишка прижимается к задней стенке таза и не выпадает. С.Д. Терновский считает, что при таком положении уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки, что не приводит к повышению внутрибрюшного давления, как на горшке, и кишка не выпадает. Консервативное лечение бывает эффективным почти у 2/3 детей. Более 1/3 этим" методом не излечивается. Для их лечения применяется инъекционный метод.

80

Риск 1 - при благоприятном фоне имеются нарушения со стороны либо гемодинамики, либо метаболизма. Необходимо выяснить причину нарушений, провести корреляцию и перевести в благоприятный риск.

Риск 2 - нарушения со стороны преморбидного фона, главным образом за счет нарушения мозгового кровообращения. Желательна более длительная подготовка и патогенетическая терапия.

Риск 3 - серьезные нарушения преморбидного фона, гемодинамики и ме­таболизма. Требуется серьезная предоперационная подготовка. Операция мо­жет быть противопоказанной вследствие высокого процента инкурабельных пороков и родовой травмы.

Инкурабельный - как правило, за счет сочетанных пороков жизненно важных органов и тяжелой внутричерепной родовой травмы.

Наряду с определением тяжести состояния новорожденных с атрезией пищевода и трахеопищеводным свищем, могут быть выделены 3 клинические группы, что позволяет более правильно проводить предоперационную подго­товку. Так называемых «здоровых» детей, имеющих только атрезию пищевода и трахеопищеводный свищ, целесообразно оперировать без длительной предо­перационной подготовки.

Вторую группу составляют новорожденные, у которых на первый план сопутствующей патологии выступают пневмония и ателектазы. Подготовка их к операции продолжается 1-3 дня с обязательным проведением антибактери­альной терапии, отсасыванием слизи из верхнего сегмента пищевода, иногда гастростомии.

Третью группу составляют дети в тяжелом состоянии, а также новорож­денные с сочетанной патологией, угрожающей жизни, а также не поддающими­ся лечению пневмонией и сепсисом. У этой группы предоперационная подго­товка должна быть более продолжительной до улучшения состояния, при кото­ром представится возможность выполнить операцию по поводу атрезии пище­вода.

Основная цель операции при атрезии пищевода - ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания.

Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец», что осущест­вимо при диастазе менее 1,5 см. Если при торакотомии после отсечения от тра­хеи дистального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет бо­лее 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколь­ко вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дисталь­ного отрезка пищевода к паравертебральной фасции с оставлением на его верх­ней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделя­ется. Накладывается гастростома для питания.

Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего проводится сле­пое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем наклады­вается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на протя­жении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь.

Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопище-

9

водного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофаго-стомы. Для кормления больного также накладывается гатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Г.А. Баиров предлагает двойную эзофагостомию без наложения гастро-стомы с последующей пластикой пищевода сегментами кишки.

В послеоперационном периоде ребенку вводятся антибиотики, проводит­ся инфузионная терапия. При наложенной гастростоме питание через нее начи­нают на следующий день.

При прямом анастомозе в течение нескольких дней проводится паренте­ральное питание. Жидкость через рот начинают вводить с 4-5 суток после опе­рации. Некоторые авторы рекомендуют введение небольших порций жидкости производить сразу же, как только ребенок начинает глотать слюну.

При благоприятном течении послеоперационного периода на 8-9 сутки ребенка можно начинать прикладывать к груди. Выписывают ребенка из ста­ционара к концу месяца. Осмотр в амбулаторных условиях проводится 2-3 раза в месяц. В послеоперационном периоде могут наблюдаться и осложнения. Наи­более грозным из них является несостоятельность анастомоза. Несостоятель­ность, развившаяся в первые 3 дня после операции, требует повторного опера­тивного вмешательства. При полном расхождении анастомоза производится ушивание дистального сегмента пищевода, а проксимальный выводится на шею.

Если несостоятельность частичная, проявилась в более поздние сроки, то она при хорошем дренировании грудной полости может зажить самостоятель­но. Дренаж к месту анастомоза должен ставиться всегда.

В некоторых случаях наблюдается реканализация трахеопищеводного свища, проявляющаяся приступами кашля при кормлении через рот. Диагно­стируется данное осложнение с помощью рентгенконтрастного исследования и трахеобронхоскопии. Лечение заключается в дренировании средостения, а за­тем (при отсутствии эффекта) повторной операции после формирования свище­вого хода. Кормление ребенка проводится через гастростому.

Затруднением глотания, аспирацией, задержкой физического развития, обтурацией пищевыми массами проявляется стеноз пищевода в месте анасто­моза. Диагноз устанавливается рентгенологически. Для ликвидации стеноза проводится бужирование.

В развитии сужения анастомоза важную роль играет гастро-эзофагеальный рефлюкс. При попадании кислого желудочнЬго секрета проис­ходит длительная его задержка в пищеводе, что связано с замедленным его опорожнением в результате нарушения внутренней двигательной активности. Вследствие этого развивается эзофагит и стриктура анастомоза. Поэтому всем детям после пластики пищевода должно проводиться лечение гастроэзофаге-ального рефлюкса.

Таким образом, успех лечения детей с атрезией пищевода зависит от мно­гих факторов: характера порока, своевременной диагностики, правильности и адекватности предоперационной подготовки и операции, течения послеопера­ционного периода.

10

Диагностика данного синдрома, имеющего внешние проявления, не пред­ставляет больших трудностей. Однако, точный диагноз ставится только при выявлении полипов в желудке, тонкой или толстой кишке.

Аденоматозный (семейный) полипоз толстой кишки составляет около 3% полипоза кишечника. Этот вид полипоза относится к категории наиболее часто малигнизирующихся полипов. Поэтому очень важно как можно раньше поста­вить правильный диагноз. Помогает в этом иногда наличие опухоли в области мягких тканей или костей (синдром Гарднера).

Для клинической картины семейного полипоза толстой кишки характерна постепенно нарастающая хроническая диарея с кровью в стуле и анемия. В бо­лее поздние сроки развивается энтеропатия с нарушением питания.

Полипы при данном синдроме по виду напоминают ягоду малины. Гис­тологически они имеют аденоматозный характер.

Лечение полипоза толстого кишечника у детей - сложная и трудная про­блема. В настоящее время основная масса детских хирургов считает, что хоро­шего результата можно добиться только хирургическим путем. Единичные и низко расположенные полипы дистального отдела толстой кишки могут быть удалены с помощью ректо-колоноскопа и электрокоагуляции. Расположенные более высоко единичные полипы следует также удалять эндоскопическим ме­тодом с помощью гибкого колоноскопа.

Отдельные полипы правого фланга толстой кишки могут быть удалены при лапаротомии методом колотомии или резекции участка кишки с полипами.

При синдроме Пейтца-Егерса показана лапаротомия , дезинвагинация и удаление наиболее крупных полипов.

Лечение аденоматозного полипоза должно быть радикальным в связи с частой малигнизацией полипов. Показанной в этих случаях является субтоталь­ная или тотальная колэктомия с формированием илеонеоректум.